胸腔积液

疾病名：胸腔积液

英文名：pleural with effusion

缩写：

别名：pleural effussion；胸膜渗出；胸膜渗出液

ICD号：J94.9

分类：呼吸科

概述：胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，称之胸膜腔。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为10～20μm，内含浆液，约为每公斤体重0.1～0.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和(或)再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液。

流行病学：胸腔积液是内科常见临床征象，其中恶性胸腔积液占内科全部胸腔积液的20%～30%，在成人胸腔积液中占38%～52%；且是60岁以上渗出性胸腔积液患者中最常见的原因，其中胸膜转移性肿瘤占95%以上，原发性胸膜肿瘤较少见，约5%。

病因：1927年Neergards提出胸腔积液学说后，70余年来医学界普遍认为胸腔内液体(简称胸液)的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进入胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，近年研究已明确每天的胸液生成量约为0.3ml/kg，胸液的渗出和再吸收遵循毛细血管中液体交换的Starling定律，即F=K[(P cap －P PI )－O(πcap －πPI )]。F代表胸水转运量，K为胸膜滤过系数，P cap 代表胸膜毛细血管静水压，P PI 代表胸腔内压力，O为反流系数，πcap 代表毛细血管胶体渗透压，πpl 代表胸水中胶体渗透压。胸膜和胸膜腔中均有形成胸H 2O滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸H 2O因素，而毛细血管内胶体渗透压为胸

H 2O的再吸收的因素。 正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为8cmH 20，胸膜内负压为5cmH 20。壁层胸膜毛细血管静水压为30cmH 20，脏层胸膜毛细血管静水压(属肺循环)较低仅为11cmH 20。体循环和肺循环中的胶体渗透压均为34cmH 20。胸腔积液滤出(即形成)的压力梯度与胸腔积液再吸收的压力梯度几乎相等，壁层胸膜毛细血管中液体C D D C D D C D D C D

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滤出进入胸膜腔，脏层胸膜则以相等速度再吸收胸腔积液，以达到平衡(图1)。观察到的转运还与胸膜表面淋巴引流通畅与否(主要在壁层胸膜)及胸膜表面积大小有关。一旦上述胸液滤出和再吸收压力梯度平衡被打破或胸膜面积变化，淋巴管引流受影响，则形成胸腔积液。

发病机制： 1.胸膜毛细血管内静水压增加 体循环静水压的增加是生成胸腔积液最重要的因素，如充血性心力衰竭或缩窄性心包炎等疾病可使体循环和(或)肺循环的静水压增加，胸膜液体滤出增加，形成胸腔积液。单纯体循环静水压增加，如上腔静脉或奇静脉阻塞时，壁层胸膜液体渗出超过脏层胸膜回吸收的能力，产生胸腔积液，此类胸腔积液多为漏出液。

2.胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症或邻近胸膜的组织器官感染、肺梗死或全身性

疾病累及胸膜，均可使胸膜毛细血管通透性增加，毛细血管内细胞、蛋白和液体等大量渗入胸膜腔，胸水中蛋白含量升高，胸水胶体渗透压升高，进一步促进胸腔积液增加，这种胸腔积液为渗出液。 3.血浆胶体渗透压降低 肾病综合征等蛋白丢失性疾病，肝硬化、慢性感染等蛋白合成减少或障碍性疾病，使血浆白蛋白减少、血浆胶体渗透压降低，壁层胸膜毛细血管液体滤出增加，而脏层吸收减少或停止，则形成漏出性胸腔积液。C D D C D D C D D C D

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4.壁层胸膜淋巴回流受阻 壁层胸膜淋巴回流系统(主要为淋巴管)在胸腔液体回吸收中起着一定作用，当先天性发生异常或癌栓、寄生虫阻塞、或外伤造成淋巴回流受阻，则易产生高蛋白的胸腔渗出液。

5.损伤性胸腔积液 外伤(如食管破裂、胸导管破裂)或疾病(如胸主动脉瘤破裂)等原因，胸腔内出现血性、脓性(继发感染)、乳糜性胸腔积液，属渗出液。 胸腔积液的主要病因见表1。

临床表现：

1.症状 胸腔积液的出现多伴有基础疾病，可原发于肺、胸膜，也可为肺外如心血管、肾脏疾病等，故仔细询问病史和观察患者症状，对于胸腔积液的病因诊断十分重要。结核性等感染性胸膜炎多有发热，有心力衰竭者多为漏出液。少量胸腔积液可无临床异常症状或仅有胸痛，积液达300～500ml以上时，感胸闷或轻度气急，大量胸腔

积液时气急明显、心悸，而胸痛缓解或消失。 2.体征 胸腔积液的体征与积液的多少有关。少量积液时，可无明显体征或仅因胸痛出现患侧胸部呼吸运动受限、胸式呼吸减弱，触及胸膜摩擦感。中至大量胸腔积液，患侧呼吸音减弱或消失，患侧叩诊浊音，触觉语颤减弱或消失。大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位。并发症：并发细菌感染、胸膜粘连、贫血、严重者心衰和肾衰。C D D C D D C D D C D

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实验室检查：

1.常规检查

(1)外观：漏出液常呈清晰、透明的液体，多为淡黄色，静置不凝固，比重＜1.016～1.018。渗出液可因病因不同颜色有所不同，混浊，比重＞1.018。血性胸腔积液可因出血(含红细胞)多少呈淡红血性、洗肉水样、肉眼全血(静脉血样)性。结核性胸腔积液可有草绿色、淡黄或深黄色、淡红色等。脓性积液则呈黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味。阿米巴肝脓肿破入胸腔引起积液呈巧克力色。曲菌或铜绿假单胞菌感染则胸液分别呈黑色和绿色。乳糜胸液呈乳白色，可自凝。

(2)细胞计数和分类：漏出液的细胞数较少，有核细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出液的细胞数较多，有核细胞数常多于500×106/L，以白细胞为主。肺炎并胸腔积液、脓胸时细胞数可达10×109/L以上。胸腔积液中红细胞数超过5×109时，胸腔积液可呈淡红色，红细胞10×1010/L以上，呈肉眼血性胸腔积

液，主要见于外伤、肿瘤、肺栓塞，但尚需与胸穿损伤所致的血性胸腔积液相鉴别。胸腔积液中以中性粒细胞为主，提示细菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症；结核性胸膜炎或肿瘤所致胸腔积液则以淋巴细胞为主；嗜酸性粒细胞增多，主要见于寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液反复抽液后、肺梗死、胸部外伤等。恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜时，胸腔积液中间皮细胞增多，常可超过5%。非肿瘤性胸腔积液间皮细胞＜1%。系统性红斑狼疮伴胸腔积液时胸腔积液中可找到狼疮细胞。

2.生化检查

(1)pH：结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、类风湿性胸腔积液、血胸、脓胸时

胸腔积液pH＜7.30，而在脓性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积液下降更显著，甚至pH＜7.0。SLE及恶性胸腔积液时pH常＞7.35。 (2)蛋白质：漏出液蛋白含量低，＜30g/L，以白蛋白为主，胸腔积液/血液中蛋白质含量比值＜0.5，黏蛋白试验(Rivalta试验)阴性。渗出液中蛋白含量高，＞30g/L，胸腔积液/血液中蛋白质含量比值＞0.5，Rivalta试验阳性。 (3)葡萄糖：正常胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近。漏出液内葡萄糖含量常正常(＞3.35mmol/L)。恶性肿瘤所致的胸腔积液葡萄糖也多正常。葡萄糖含量下降主要见C D D C D D C D D C D

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