儿科学——化脓性脑膜炎

1、感染中毒及急性脑功能障碍症状
发热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍 随病情加重，逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷 反复的全身或局限性惊厥发作 脑膜炎双球菌：常有瘀点、瘀斑和休克
2、颅内压增高表现
头痛、呕吐、 婴儿：前囟饱满与张力增高、头围增大 合并脑疝：呼吸不规则、突然意识障碍加重、瞳孔不等大
化脓性脑膜炎 （急性细菌性脑膜炎）
化脓性脑膜炎是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。 本病是小儿，尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。 临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。 随着脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌 疫苗、肺炎球菌疫苗的接种和 对本病诊断治疗水平的提高，本病发病率和病死率明显下降。
2、肾上腺皮质激素的应用
地塞米松
3、并发症的治疗
硬膜下积液：少量无需处理 引起颅压增高时：硬膜下穿刺 迁延不愈：手术引流 脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流+抗生素脑室内注入 脑积水：手术治疗
4、对症和支持治疗ຫໍສະໝຸດ Baidu
及时处理颅内高压，预防脑疝 控制惊厥发作，防止再发 维持水、电解质、血浆渗透压、酸碱平衡
七、预后
婴幼儿死亡率10% 10%-20%幸存者遗留各种神经系统严重后遗症
1、通过血流，即菌血症，抵达脑膜微血管
最常见 致病菌大多由上呼吸道入侵血流 或通过新生儿的皮肤、胃肠道黏膜或脐部
2、邻近组织器官感染扩散波及脑膜
如中耳炎、乳突炎
3、通过与颅腔的直接通道进入蛛网膜下腔
如颅骨手术、神经外科手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出
三、实验室检查 1、脑脊液检查
确诊的重要依据 压力增高 外观混浊似米汤样 白细胞总数增多，≥1000*10的六次方/L，中性粒细胞为主 糖含量降低，蛋白含量增高 确认致病菌： 涂片革兰染色 药物敏感试验 乳胶颗粒凝集试验
3、脑膜刺激征
以颈项强直最常见 Kerning和Brudzinski征阳性 ＜3个月的幼婴和新生儿表现多不典型 ： a.体温可高可低或不发热，甚至体温不升 b.颅内压增高表现可不明显 c.惊厥可不典型 d.脑膜刺激征不明显
二、致病菌入侵途径
2/3以上患儿是由 脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 3种引起
2、其他
血培养 皮肤瘀点、瘀斑涂片：脑膜炎双球菌 外周血象：白细胞增高，以中性粒细胞为主 血清降钙素原：＞5ng/ml提示细菌感染 神经影像学：脑实质病变
四、并发症和后遗症 1、硬脑膜下积液
主要发生在1岁以下婴儿 凡经化脓性脑膜炎有效治疗48-72h后脑脊液有好转， 但体温不退或体温下降后再升高； 或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状， 首先怀疑本症 协助诊断： 头颅透光检查、CT 确诊与治疗： 硬膜下穿刺放出积液 积液常规送检，与硬膜下积脓鉴别。
一、临床表现
90%的患儿为5岁以下儿童 1岁以下是患病高峰 流感嗜血杆菌引起的多集中在2个月~2岁儿童 一年四季均有 肺炎链球菌 ：冬春多见 脑膜炎（双）球菌 、流感嗜血杆菌 ：春秋多见 （☆三个主要致病菌） 大多急性起病 部分病前数日有上呼吸道或胃肠道感染病史 脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌引起的有时伴有关节痛
5、各种神经功能障碍
神经性耳聋 智力低下 脑性瘫痪 癫痫 视力障碍 行为异常
五、诊断
临床表现+ 脑脊液检查 明显颅压增高者先降低颅压再腰椎穿刺，避免脑疝 婴幼儿、不规则治疗者：表现不典型，后者脑脊液改变可不明显
六、治疗 1、抗生素治疗
原则： 选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血脑屏障的药物 急性期静脉用药，用药早、剂量足、疗程够 明确病原菌前的选择： 对3种致病菌皆有效的抗生素 目前主要选择三代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（+万古霉素）、氯霉素 明确病原菌后的选择： 肺炎链球菌：青霉素敏感时——青霉素 不敏感时——按上述 脑膜炎球菌：青霉素/三代头孢 流感嗜血杆菌：氨苄西林/（三代头孢+美罗培南）/氯霉素 金黄色葡萄球菌：萘夫西林/万古霉素/利福平 革兰阴性杆菌：三代头孢/氨苄西林/美罗培南 抗生素疗程： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌：静滴10-14天 脑膜炎球菌：7天 金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌：21天以上 有并发症/经过不规则治疗：适当延长
2、脑室管膜炎
主要发生在治疗被延误的婴儿 病死率和致残率高 患儿在有效抗生素治疗下发热不退、京剧、意识障碍不改善、 进行性加重的颈项强直、角弓反张，脑脊液始终无法正常化， CT见脑室扩大时，需考虑本症 确诊： 侧脑室穿刺
3、抗利尿激素异常分泌综合征
加剧脑水肿 惊厥和意识障碍加重 警觉发作
4、脑积水
烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作 头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音、头皮静脉扩张 晚期进行性智力下降、神经功能倒退