《中医诊断学》讲课稿：虚实辨证、阴阳辨证

《中医诊断学》讲课稿：虚实辨证、阴阳辨证八纲辨证我们已经讲过了表里、寒热的辨证。

今天讲基本证候里面的虚实辨证。

虚证和实证。

虚和实主要是辨别邪正盛衰的纲领，邪气和正气二者之间、它们之间关系。

对于邪正盛衰的确定，主要是根据《素问·通评虚实论》里面说“邪气盛则实，精气夺则虚”这两句话而来的。

张景岳的《景岳全书》所谓“虚实者，有余不足也。

”《素问·调经论》里面讲到百病皆有虚实，“百病之生，皆有虚实”。

那么，虚实是任何疾病都有的。

而我们昨天讲的寒和热，并不是每一个疾病都一定是要分出是寒证和热证，不一定。

虚实我觉得更重要，每一病情都必须要分出它的虚实，分出虚和实来。

“万病不出于虚实两端”，《沈氏尊生（书）》它是这样说的。

实主要指的是邪气的盛，虚和实它是指的两个方面、邪和正的两个方面。

所谓实，重点是强调的邪气，所谓虚，重点是强调的正气，正气的不足，实是强调邪气的盛，虚是强调正气的不足。

但是，真正构成一个虚证和实证，它必须有两个方面的条件，是既有实又有虚，绝对不是一方面的问题，至少主要方面是实，邪气（盛）那就形成实证，主要方面是正气不足，就形成虚证，而实际上虚和实都涉及到了邪和正两个方面。

就像我们平常所说的，两个人吵起架来、打起来，总是说一只巴掌拍不响，就是邪气再强盛，如果正气一点反应都没有，那么它也形不成实证。

正气太虚弱，邪气虽然不盛，但是正气挺虚弱，它也可以形成虚证，所以，它是两方面相互作用的结果。

比如就像一个铁砣、一个铅球，铅球应该是很实吧，如果铅球掉在一个棉花堆上，一堆棉花你再打下去，它也没有产生那种反应，它也形不成一个实证。

至于这个铅球打在水泥地上、打在钢板上，那它可能就会弹起来，这个反应就很激烈，就声音很强。

所以这个邪和正、虚和实，实际上是牵涉到邪和正两方面的原因，既有正的方面，又有邪的方面。

辨虚实应该说也是辨别疾病的病性，也是一个性质问题。

辨寒热是一个性质问题，辨虚实也是性质问题。

而辨寒热应该说，辨寒热它是阴阳盛衰的表现，应该说阴阳盛衰它本身也是一个虚和实的问题。

阴盛那就是实吧、阳盛也是实，阴虚、阳虚是虚，因此，虚和实是万变不离虚实，任何病都要辨虚实，而不是任何病都要辨寒热，这就是虚和实的基本概念。

实证。

实证的含义。

什么是实证？是感受了外邪，一个方面，是外邪，或者是病中阴阳气血失调，产生了病理产物。

一个是有外邪的侵袭，风、寒、暑、湿、燥、火、疫疠、食积等等，有外邪的刺激；另外一个方面，有病理产物，体内产生了病理产物，这样所形成的证候，我们称为实证。

强调的是邪气，是这种病理产物的停留，重点是这个方面。

它的证候表现。

因为邪气的不同、病理产物的不同，以及邪气所在的位置不相同，它的证候是各有各的表现，证候非常复杂，很难用一两个、三五个、十个症状来全面讲实证的表现是哪一些。

但是我们怎么掌握实证呢？主要是根据两个方面：一个，邪正斗争很剧烈。

我们讲实证是邪气盛，这个时候正气也是不虚的，一定是有邪和正两个方面，正气并不虚弱，由于正气不虚弱，两个才斗争得很剧烈，邪正剧烈地斗争，邪正一斗争得很剧烈，因此，它临床上的表现，临床证候就会明显、剧烈，不像虚证——如果疼痛的话，隐隐地痛、时痛时止，寒热也是不太明显，其它的症状，虚证的症状，就没有实证那么明显、剧烈。

同样是一个症状，比如说疼痛、寒热、口渴等等，那么实证的症状就反应得明显、剧烈，而虚证的反应不明显、不剧烈，不管是寒、热、呕吐、腹泻等等，咳嗽、气喘，实证的症状都表现为明显、剧烈，二便不利，经常出现的，特别是脉一定是有力的，舌质老、脉实等等。

对这些表现，在《素问·玉机真脏论》里面就讲到了“五实”，五个实，是哪五个实呢？它说“脉盛（脉搏有力）、皮热（寒热明显）、腹胀、前后不通（就是大小便、二便不利）、闷瞀（胸闷，甚至神志不清楚）”这样的一些表现，称为五实。

这是指了这五个方面的症状，五个方面的表现，实际上我们掌握它就是各种症状明显、剧烈，脉搏有力，或者兼有大小便不通畅，它是这样的表现，这是诊断是不是实证的一个重要根据。

第二个方面，就是体内有实邪内阻。

刚刚那些是一些症状、是一些表现，现在我们考查里面有没有实邪，比如说痰、饮、水、湿、脓、气滞、血瘀、宿食、结石甚至是燥屎，像这样一些，这就是里面有实邪。

湿邪停留在里面，痰、饮、水、湿、气滞、血瘀、宿食、结石、砂石、燥屎等等，脓，这些，体内里面有这些物质，这些物质停留在里面，这就是一种实邪，这是实邪的证候。

分析。

它的形成是，一个外邪入侵，或者是内部有邪气充盛，痰、饮、水、湿、瘀血、宿食等等，它的形成。

那么脏腑失调，实邪壅滞可以导致脏腑失调，阳热亢盛、阴虚阳亢、气滞气闭，痰、瘀等等这些实邪。

在这个疾病过程里面，实邪是主要矛盾，强调的邪气是主要矛盾，那么正气应该是不虚的。

有的同学可能就会提出问题来，如果邪气盛，而邪气不很严重，是不是一定就不出现实证呢？邪气盛是实证，它的条件是正气不虚，那么现在邪气不盛，正气不虚，那表现为什么证呢？邪气不盛，而正气反应很强烈，也可以表现为实证，比如我们讲的过敏，大家都能吃鸡蛋、吃虾子，化妆品可能很多人都能用，但是有的人他就不能用、他就不能吃，那你说他的邪气、应该说邪气都是一样的邪气，都是同样吃的鸡蛋，同样吃的虾子、海鲜，有的根本就不能吃、吃不得，过敏，像这种情况下，不能说邪气特别强大。

漆家俱的那个生漆，有的对漆非常过敏，为何有的人不过敏、有的过敏？那就和他的正气有关系。

因此，邪气虽然不是很盛，但是我们的正气反应异常强烈，也可以出现实证。

所以，实证的条件，强调的是邪气盛，正气没有虚，并且强调的是斗争非常剧烈，邪和正两个非常斗争剧烈，多见于疾病的初中期。

辨证要点。

很难举一两个症状，你说实是哪个症状？大便秘就是实！也可以因为虚引起大便秘。

呕吐就是实！那也不好说。

所以，不能够举哪一个症状。

而主要辨别是根据什么呢？根据发病的特点来看。

发病特点上，在《难经·四十八难》里面有这样的说法，它说“入者为实”、“急者为实”，《素问·调经论》里说“有者为实”，这是什么意思呢？就是“入者”，有邪气侵入的，风寒暑湿燥火，有邪气的侵入的，它强调了邪气，所以为实。

“急者为实”，实证的病变一般比较急，来得快，病程不长。

“有者为实”，是讲的什么呢？就是有实邪，痰饮、水湿、瘀血、脓毒等等，有实邪在里面。

所以，我们是根据这个来判断是实还是虚，而不是根据哪个症状，你说头痛就是实还是咳嗽是实？不好根据哪个症状，是根据发病的特点来判断的。

《类经》里面又讲、张景岳又讲，“凡外入之病多有余，如六气所感、饮食所伤之类”，那么这一些问题，六淫、饮食所伤，经常是得实证，容易得实证，因为它是外入的、急起的、是“有者”，属于这个范围。

因此，我们判断实证的根据，一个新病、暴病、有感邪病史；第二个是病情急剧，就是刚才前面讲到的，邪正剧烈斗争，症状是明显、剧烈，剧烈的疼痛、呕吐、咳嗽气喘、寒热非常明显，特别冷或者是发高烧等等；第三个，正气未衰，体质壮实，整个一看这个人的身体好像还蛮健康、蛮结实，并不是像疲惫不堪、虚弱极点那种情况，看整个全身。

我们全身望诊的时候，一看，这个人的形体还不显得虚，再发病又是新起的、突然起的，病情又反应激烈，根据这样的条件来判断是实证，不是根据哪个症状来的。

第二个是虚证。

虚证的含义。

是讲的正气虚弱、不足、虚衰所表现的各种虚弱证候。

强调的是正气，正气不足所反映的各种虚弱证候。

正气，我们有些什么正气呢？起码最常见的有四个：气、血、阴、阳这四个，除了这四个以外，除了气、血、阴、阳以外，还有肾精，这是个物质，肾精的亏虚，津液的亏虚，当然津液亏虚也可能是属于阴虚，但是阴虚和津液亏虚，我们以后还要讲，它也还是有一定的区别，虽然密切相关，但还有一定的区别，还有的分的卫气虚、营气不足，营卫虚。

可以分的话，虚，正气不足、正气虚弱，包括了气、血、阴、阳、津液、精，气里面还有营气、卫气等等这样一些虚，它的内容有这样一些。

虚的程度，有的虚到了极点，有的稍微有一点点虚，那可以分为不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡脱。

当然这其中可能有一些互相交叉衔接，比如说衰亡可以吧？衰亡，虚脱，那么这两个连在一起了，虚衰可以吧？虚弱到虚衰，亏少，但是它大体上（有区分），我们中医没有严格地定量，不足到什么程度叫不足呀？虚了20%叫不足？虚了40%叫亏虚？虚了60%叫虚弱？80%叫虚衰？100%就叫亡脱？没有这么严格地定量关系。

但是这个文字上它体现了虚弱的程度。

在运用词的时候，我们虚弱到什么程度，要注意一下文字的使用，它只一点点虚，你不要说阳气衰亡，要出现亡阴，那完了，那就很严重了，是不是呀？已经到了非常严重了，你只是说正气不足、正气亏虚、气血亏少，这个话又说得太轻了一点。

那么怎么判断？是根据它的表现，严重程度，有人举例子，他说就像一个球样的、单车打气样的，打完球、打完气要按一按，按，这个指头按不下去了，那是很充实的，正气是强盛的；按上去还有一点软，这个球甚至还可以按上去凹陷一点，这叫做不足，气已经很充足，但是按上去还是有一点点，那就叫做不足；亏虚那就是弹力没有了，里面虚很多了；虚弱可能就有点瘪了，一个球已经不称做圆形了，可能就瘪了一点了，那就虚得更重了一点了；到了亡脱，可能里面就没有一点气了，这个球两边可能就合在一起去了，一点气都没有了。

这是形容程度，我们说虚的有什么虚？虚到了什么程度？古人是用这种形容（词）来描述的。

它的特点，虚证的特点是正气的不足为主要方面，邪气可有可无，有的话也不是主要矛盾，在这里是正气不足是主要矛盾，邪气本身是不严重的，即使有邪气它也不是占主要矛盾，主要的是由于正气不足。

所以，它的病势比较沉静，不是斗争那么剧烈，不是斗争剧烈。

如果邪盛而反应很弱，邪气是很强大，反应比较低下，那也不形成实证。

邪气很强大，正气很虚弱，是不是实证？一般难得形成实证。

比如说感染，有的感染那个病菌，其细菌、病毒很严重，它的正气，它没有反应力，体温也不高、白细胞也不高，可以出现这种情况，它仍然表现为虚的表现。

所以，邪虽然盛，正气弱的话、反应虚弱的话，还仍然表现为虚证为主。

邪，如果邪到了极点、邪特别盛，而正气又特别地弱，那会反应为什么问题呀？邪极其严重，正气已经到了极其虚弱，就会出现什么问题呀？就会出现亡脱、衰亡，亡阴、亡阳。

比如说亡阴，热，还是高热得很厉害，但是大汗，汗出如油，仅仅的那点油、水份都被烧掉了、挤出来了，就出现亡阴。

如果正气虚，没有邪，可不可以生病？我们讲的是邪和正两个方面的作用，就是正气虚，一点邪气都没有，可不可以生病？按照中医的观点，应该说，实际上还是有的，你找他的邪气，找不到一点邪气，它既没有六淫之感，也没有饮食所伤，又不是因为什么情志的刺激，里面既没有痰也没也饮、没有瘀血，也没有什么燥尿，没有什么邪气存在，他就是极度虚弱，你说一个长期的虚弱、不进饮食，这个时候如果说，要出现证候是什么证候？虚弱证，没有邪气，正气虚了，也可以成为虚证，这是从什么是虚证来考虑的。