第十章护理诊断的思维方法

九、身体活动障碍
是指个体处于身体活动受限的状态， 但并非不能活动。
诊断依据
主要依据：在特定环境中，有目的的活动受损； 关节活动受限。 次要依据：活动被约束；不愿意活动。
相关因素
病理生理因素：与降低的肌力和耐力有关 治疗因素：固定器械、静脉插管等 情境因素：疲劳、疼痛有关 成熟因素：老年人运动敏捷性下降有关
生理方面：交感神经兴奋表现、身体疼痛（尤 其是颈肩背痛） 情绪方面：恐惧、担心、无法放松等；易怒、 自责、畏缩等。 认知方面：无法集中注意力，健忘、沉默、不 考虑现在或未来、学习能力降低。
相关因素
病生理因素：干扰个体对食物、空气、水、 舒适、安全等基本需要的任何因素。 情境因素： 主观感知或现存的对自我概念威胁有关， 如地位、权利、事业等； 丧失或将要失去重要人物：离婚、死亡等； 环境改变如住院、退休等； 现存或感知的对身体威胁如手术等。 成熟因素：婴幼儿；青春期；成年期；老年 期。
相关因素
病理生理因素：肥胖、水肿、循环改变。 治疗因素：放疗、化疗、石膏压迫等。 情境因素：潮湿、精神、感觉、活动障碍等。 成熟因素：年龄过大、过小。
六、组织完整性受损
是指个体处于黏膜、角膜、皮肤或皮 下组织受损伤的状态。
诊断依据
有受伤或被破坏的组织（切口、口腔溃疡、角膜溃 疡、皮肤溃疡等）
相关因素
二、整理分析资料和形成假设
发现异常，即诊断依据。 寻找相关因素或危险因素。 形成假设性诊断。

三、验证和修订诊断

在实践中进一步验证。
在病情变化中，随时不断验证和修改 护理诊断。
四、护理诊断的排序



优先诊断 次优诊断 其他诊断 排序的可变性 原则：优先处理、重要性、紧迫性
第十章 护理诊断的思维方法
护理
学习目标




1.掌握护理诊断的组成和陈述方式；合作性 问题与护理诊断的区别及其陈述方式 2.熟悉护理诊断与医疗诊断的区别；护理诊 断的步骤与思维方法 3.了解护理诊断的分类系统和常见的护理诊 断 4.能够根据健康资料提出准确的护理诊断
第一节 护理诊断
护理诊断的发展简介
医疗诊断是医疗工作的范畴，针对疾病或疾病潜 在的病理过程，是对一种疾病，一组症状体征的 叙述，是用一个名称说明一个疾病，是用医疗的 手段对疾病生理和病理变化进行治疗 护理诊断与医疗诊断的区别


一、护理诊断与医疗诊断的区别
二、护理诊断分类法

人类反应型态分类（1986年提出，已很少用） 功能性健康型态分类（1982年提出) 多轴系健康型态分类(2000年提出）： NANDA（北美护理诊断协会）护理诊断分 类Ⅱ，这一系统是基于功能性健康型态分 类的改进和发展
相关因素
病理生理因素：如发热、感染、外伤 等。 治疗因素：放疗、药物副作用等。

情境因素：知识缺乏、精神、经济、 宗教信仰等。

源自文库
成熟因素：婴幼儿唇裂、青少年节食、 老年人牙齿问题等。
八、体液不足
是指个体处于血管内、细胞间隙和 （或）细胞内脱水的状态。
诊断依据
主要依据：未禁饮情况下经口摄入液体量不足， 摄入与排出呈负平衡， 皮肤/粘膜干燥，体重下 降。 次要依据：尿量增加或减少， 尿浓缩。 皮肤弹性 差。 相关因素 病理生理因素：与排尿过多有关，如糖尿病；与水分丧 失增多有关，如发热、腹泻。 情境因素：与环境过热有关。 成熟因素：婴幼儿及老年人水调节能力差有关。
护理诊断的排序
第三节 常用的护理诊断
一、活动无耐力
是指个体处于在生理上和心理上都无足够的 能量来耐受或完成必须或希望进行日常活 动的状态。 诊断依据
主要依据：活动后出现心慌气短。 次要依据：虚弱疲乏，活动后出现异常心电图改 变。
相关因素
病理生理因素：各种心肺疾病、贫血等 治疗因素：放化疗、手术等。 情境因素：情绪、辅助行走器具等。 成熟因素：老年人肌肉力弱。
例3


张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切 除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时 询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、 抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有 些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增 快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。 护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。
现存的诊断 心理方面的反应
【诊断依据】
【相关因素】
的危险因素。
现存的护理诊断的构成
【名称】
【定义】
【诊断依据】 【相关因素】
相关因素是促 成该诊断成立和维 持的原因或情境， 是多方面的
一个护理诊断可以有很多个相关因素，如睡眠 型态紊乱可以是伤口疼痛造成的，可以是焦虑造 成的，也有可能是环境改变造成的
【相关因素】


病理生理方面的因素：疾病引起的各种改 变 治疗方面的因素：如用药、检查、手术等。 情境方面的因素：指环境、情境等方面改 变:如陌生环境、压力、住院等。 成熟方面因素：成长过程中的因素:如同伴 的压力、青春期、更年期、初当父母等 。
三、低效性呼吸型态
是指个体的吸气和（或）呼气型态不能 提供足够的通气。
诊断依据
主要依据：呼吸发生改变；脉搏发生改变。 次要依据： 端坐呼吸、三凹征、呼气延长呼吸急促、过度换 气、呼吸不均匀、不敢有呼吸动作、动脉血气分 析异常。
相关因素
病理生理因素：胸廓活动受限，肺顺应性下降，气道狭窄、 阻塞等。 治疗因素：麻醉、镇静药物等。 情境因素：认知障碍，大哭、大笑致过度换气。


例1


李某，男，50岁，行胃大部分切除 术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉 下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿 困难。护理体检：耻骨联合上膨隆， 可触及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有 关 现存的诊断
生理方面的反应
例2


李某，男，8岁，学生。因诊断 “大叶性肺炎”收住院治疗。其父 母均在国外，由72岁外祖母照顾， 家离医院较远，每天奔波，使外祖 母感到力不从心。 护理诊断：照顾者角色困难：与年 龄大，被照顾者需照顾时间长有关 现存的诊断 家庭方面的反应
四、气体交换障碍
指肺泡与肺毛细血管间的氧合不足或 过多，和（或）CO2排出不足或过多。
诊断依据
主要依据：用力时、静息状态下出现呼吸困难。 次要依据：呼吸困难的临床表现。
相关因素

病理生理因素：肺泡--毛细血管膜改变，气体交换障碍。
五、皮肤完整性受损
是指表皮和（或）真皮状态改变。
诊断依据
主要依据：表皮和真皮组织破损。 次要依据：表皮剥脱、局部发红、皮肤损坏、皮肤 瘙痒、原发继发皮肤受损等。

十二、照顾者角色紧张
指个体在为他人提供照顾的过程中所 经受的身体、情感、社会和经济负担 状态。
诊断依据
照顾者自感时间、体力不足；对照顾活动感到困难； 担心被照顾者今后的健康及自己的照顾能力；情绪 改变；健康状况改变。
相关因素
与照顾的长期性复杂性有关；与照顾者能力有关。
谢谢！
二、体像紊乱
是指个体在躯体的自我精神形象方面出 现混乱。 诊断依据
主要依据：如羞怯、窘迫、厌恶；对身体变化消极反应。 次要依据： 客观依据：实际存在的变化，如身体部分功能缺失 主观依据：患者诉说的对变化的感觉。如一些无助的 情绪对生活的影响
相关因素
病理生理因素：疾病、外伤导致的外表或功能改变。 社会因素：情绪、精神导致的对外表的不现实感；文化、 教育导致的对身体形象看法的改变。 情景因素：疾病、外伤、手术引起的外表改变，肥胖、妊 娠等对外表的影响。
2、两部分陈述法(PE公式）
只包含“诊断名称和相关因素”。
即PE。 两部分陈述常用于危险性护理诊断 和可能的护理诊断。

危险的护理诊断 →有……的危险:与……有关 例：有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关 可能的护理诊断 →有……的可能:与……有关 例：有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障碍 有关

四、护理诊断的陈述方式
三部分陈述：多用于现存问题的护
理诊断。
两部分陈述：常用于危险性护理诊
断。
一部分陈述：健康促进护理诊断、
综合症
1、三部分陈述法(PSE公式）
用三段式陈述，即PES或PSE 表述方法: 诊断名称：症状体征：与……有关
举例: 语言沟通障碍: 不能说话: 与气管插管 有关。
3、一部分陈述法
健康促进护理诊断和综合征仅由诊
断名称构成。即P。 表述方法:有……增强的潜力 举例: 有母乳喂养增强的潜力
第二节 护理诊断步骤与思维方法
概述

护理诊断的过程需要经过采集资料、 整理分析资料和形成假设、验证和修 订诊断及护理诊断排序4个步骤。
一、采集资料

是做出护理诊断的基础。 利用健康评估的方法。 全面、准确。
NANDA 北美护理诊断协会
North American Nursing Diagnosis Association
概念

护理诊断是关于个人、家庭或社区现存或潜在的 健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。是 护理工作的范畴，包括生理、心理、社会、文化 和精神方面的反应问题，是可以通过护理手段来 解决的问题
【诊断依据】
【相关因素】
它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个 特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度
现存的护理诊断的构成
【名称】 【定义】 定义是对护理诊断清晰、 准确的描述，并以此与其 他诊断相区别。
【诊断依据】
【相关因素】
现存的护理诊断的构成
【名称】 【定义】 诊断依据是促成该诊断 成立和维持的原因或情境， 即可观察到的症状、体征和 有关的病史，以及可能出现
2、危险性护理诊断
概念：是对一些易感的个体、家庭或 社区对健康状况或生命过程可能出现 的反应所作出的临床判断。 构成：名称、定义、危险因素三部分。

2、危险性护理诊断
例1


罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外 处于深昏迷状态，出现大小便失禁。 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险： 与昏迷、大小便失禁、肥胖有关 危险的诊断
病理生理因素：炎症：脓疱病、手足癣、SLE等；组 织血供障碍 治疗因素：机械损伤、放疗、约束带等 情景因素：环境如日灼、蚊虫叮咬等；个人卫生习 惯；排泄物、分泌物刺激
七、营养失调：低于机体需要量
是指个体处于营养素摄入量不能满足身 体需要量的状态。 诊断依据
主要依据：按身高与体重之比值计算，较正常平 均值下降20%或更多。 次要依据： 存在摄入不足的因素。 养不良的某些临床表现。 实验可出现营室异常检查结果。
十、有失用综合征的危险
指由于医嘱或无法避免的身体不活动， 使躯体各系统退化或功能发生改变。
诊断依据
出现一组与不活动有关的现存的或潜在的护理诊断 例：有皮肤完整性受损的危险；有便秘的危险；有组织 灌注不足的危险；有身体活动障碍的危险等
危险因素
瘫痪、剧痛、意识障碍、医嘱性不能活动等。
十一、焦虑
指个体或群体处于对模糊的、不具体 的威胁感到不安、忧虑及自主神经受 到刺激的状态。 诊断依据
NANDA护理诊断分类Ⅱ（4级结构）




第1级为领域，相当于原来的型态，共有13 个 第2级为类别，每一范畴含2个及以上的类别 第3级为诊断性概念，每个诊断性概念包含1 个或若干个护理诊断 第4级为护理诊断
三、护理诊断的构成
类型
现存性护理诊断 危险性护理诊断 健康促进护理诊断 综合征
类型不同，构成亦不同
1、现存性护理诊断

概念：是护士对个体、家庭或社区已 出现的对健康问题或生命过程的反应 所作的临床判断。一般应具有诊断依 据。
构成：名称、定义、诊断依据及相关 因素四部分。

现存的护理诊断的构成
【名称】 【定义】
名称是对个体、家庭或社区 目前正出现的对健康问题或生 命过程的反应的概括性描述。 比如体温过高、便秘等
生理方面的反应
3、健康促进护理诊断

概念：是护士对个体、家庭或社区具 有达到更高健康水平潜能的临床判断。
构成：是护士在为健康人群提供护理 时可以采用的护理诊断，仅包含名称 一个部分，如娱乐活动缺失等

4、综合症
概念：是一组特定的、且同时发生的、 最好采用相似措施进行干预的现存的 或有危险的护理诊断 构成：仅包含名称。如创伤后综合征