新生儿低血糖及低血糖脑损伤的研究进展

ｄ
严格限定时间间隔。尽早开奶或人工喂养是预防低血糖发生和 治疗无症状性低血糖的首要策略。Ｈａｗｄｏｎ¨０１在研究中提出，建 议临床干预的血糖阈值：（１）任何一次检测血糖＜１．０
ｍｍｏＬ／；
（２）有异常的临床症状，检测血糖＜２．５ ｍｍｏｌ／Ｌ；（３）检测有潜 在的血糖代谢反应受损者血糖＜２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ和检测２次血 糖≤２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ。Ｂｏａｒｄｍａｎ等。１列研究表明临床上关于新生儿 低血糖的研究，首要是充分认识处在出生后葡萄糖平衡失调中 的高危儿，其次使用精确的检测血糖方法（需同时检测血浆葡 萄糖水平）…４。１“，通过早期频繁喂养和静脉输注葡萄糖，维持血 糖≥２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ（在高胰岛素血症患儿应维持血糖≥３．０ ｍｍｏｌ／Ｌ）；当新生儿完成连续２次喂养后检测血糖＜２．０
【关键词】低血糖；脑损伤；治疗；随访；婴儿，新生
Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ｎｅｏｎａｔａｌ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ａｎｄ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ ｇＹ，Ｃｈｉｌｄｒｅｎ
７Ｓ
Ｔｉａｎ
Ｍｉｎｇｊｕａｎ，Ｃｈｅｒｔ蹦．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
ｏｆ Ｎｅｏｎａｔｏｌｏ－
Ｈｏｓｐｉｔａｌ
ｏｆ
１．７
ｍｍｏｌ／Ｌ时发生脑损伤的概率明显增高，同时若低血糖持续
时问大于１２ ｈ，将大大增加脑损伤风险。低血糖脑损伤的诊断 标准…：（１）临床上出现低血糖非特异性症状或有严重低血糖
（０～１．７ ｍｍｏｌｆＬ）病史；（２）全血血糖≤２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ；（３）低血糖
时或低血糖纠正一段时问后出现神经系统功能障碍（如昏迷、 惊厥等）；（４）头颅影像学或脑功能检查提示有脑结构或功能改 变；（５）除外缺氧缺血性脑病（ｈｙｐｏｘｉｅ—ｉｓｃｈｅｍｉｃ ＨＩＥ）、严重感染、脑发育异常等所致的脑损伤。 需强调的是，新生儿出生后有一个独特的生理性葡萄糖代 谢反应过程”“”。，出生后随着体内葡萄糖产生减少、消耗增多、 激素及酶的调节等，血糖在最初ｌ～２ ｈ可快速下降至１．６
万方数据
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２常见高危因素 （１）新生儿方面。。“：早产、小于胎龄儿、大于胎龄儿、低出 生体质量儿、宫内生长受限、营养不良、围生期窒息、感染、低体 温、红细胞增多症、新生儿溶【ｌｆＬ病、医源性注射胰岛素、喂养困 难、先天性心脏畸形、持续高胰岛素血症、内分泌缺陷、先天性代 谢障碍以及产妇待产时和产时静脉注射葡萄糖等；（２）产妇方 面。”ｌ：母乳不足、糖尿病或糖耐量异常、子痫前期或有原发性妊 娠高血压、滥用药物、Ｂ受体激动剂治疗宫缩、口服降糖药物，以 及待产时和产时静脉注射葡萄糖等，均可导致产后新生儿反应 性低血糖ｍ１。高危新生儿体内葡萄糖储存少、消耗增加且对葡 萄糖的反应性降低，以上诸多因素均可致出生后发生低血糖。 ３临床表现 新生儿低血糖发生后大多无临床症状，部分呈现非特异性 症状和体征。临床上可表现为反应差、少吃少哭少动、低体温、 喂养困难、面色苍白、出汗等全身症状，呼吸暂停、呼吸窘迫、呼 吸节律改变等异常呼吸致阵发性发绀，严重者出现嗜睡、肌张 力低下、易惊、尖叫、抖动、烦躁不安、昏迷及惊厥发作等神经系 统功能障碍。大部分非特异性症状及体征经及时干预，随着葡 萄糖供给和血糖恢复正常易快速纠正。而严重、持续或反复低 血糖常致惊厥发作或昏迷等，即使低血糖纠正，临床恢复较难 且慢，甚至可引起远期神经系统不可逆性损伤。当血糖≤１．０ ｍｍｏｌ／Ｌ（或低血糖反复发作）持续ｌ～２ ｈ以上可致急性神经系 统障碍，是脑损伤最大的风险”“”１。 有研究指出，新生儿低血糖临床表现及发生脑损伤经过如 下：当检测发现无临床症状低向糖时，新生儿仍然能够利用替 代储存能源，此时被定义为有足够代谢适应能力的生化低血糖 期；若不经干预，进一步耗尽体内替代储存能源可出现细微的 非特异性临床症状（如易怒、嗜睡等），此期为代谢适应受损的 起始，此时低血糖仍然不是破坏性的，及时纠正低血糖后临床 症状可消失；如继续不给予治疗，病情进展出现明显和严重的 临床症状（如惊厥、昏迷等），导致脑损伤发生，此为代谢适应失 败，若治疗及时可避免远期损伤；然而继续不及时快速有效地 纠正低血糖，低血糖将会是破坏性的，可致严重的疾病，使心肺 功能衰竭等…。 ４低血糖脑损伤检查方法 临床上无症状性低血糖易被忽略，然而低血糖口Ｊ使脑细胞 能量失调，影响脑细胞代谢和发育，严重持续（＞３０ ｒａｉｎ）的低血 糖甚至可造成脑细胞坏死，尤其是当低血糖与其他潜在的病理 因素同时存在时（如ＨＩＥ、感染等）¨’２０ Ｊ，可导致不可逆性脑功能 障碍。故通过一些检测方法，可早期发现低血糖脑损伤并及时 干预，减少神经系统后遗症发生。 低血糖脑损伤部位以双侧顶枕叶后部脑组织、胼胝体压部 及内囊后肢、皮质脊髓束受累为主，常呈对称性分布较具特征 性，脑干、４，Ｎ及基底核区受累少见。但在新生儿低血糖者的病 理和实验研究中显示损伤的部位更广泛，１／３的患儿可出现更 多广泛分布的病灶。“’”Ｊ。 ４．１磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃ
ｏｆ ｏｆ
ｃｏｍｍｏｎ
ｃｌｉｎｉｃａｌ
ｄｉｓｅａｓｅ．Ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ
ｃａｎ
ｌｅａｄ ｔｏ
ａｓ
ｓｅｖｅｒｅ
ａｃｕｔｅ
ａｎｄ
ｎｅｒｖｏｕｓ
ｓｙｓｔｅｍ．Ｔｈｅ ｓｅｖｅｒａｌ ａｓｐｅｃｔｓ ｏｆ ｎｅｏｎａｔａｌ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ｓｕｃｈ
ｔｈｅ
ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
ｍｍｏｌ／Ｌ
时，ＥＥＧ可出现等电位改变，提示发生神经元坏死¨１。故于低 血糖发生早期监测ＥＥＧ并定期随访以评估脑损伤的程度及判 断预后同样具有重要意义。 ４．３头颅超声早期超声有助于评估发现一些低血糖有关的 发育畸形（如视一隔发育不良等），或发现可导致喂养困难的其 他问题（如其他发育畸形或获得性损伤）。在新生儿低血糖后 期可用于检测进行性脑出血或损伤所致脑实质或深灰质的损 害…。。然而低血糖脑损伤后期在超声上并无典型的改变，而通 过囟门检测正常的超声波影像同样不能排除脑白质及皮质损 伤。故超声波检测用于新生儿低血糖有相当大的局限性，临床 上使用不多。 ５治疗 低血糖发生后，首要任务为纠正低血糖。临床上每次治疗 的血糖目标是达到２．５ ｍｍｏｌ／Ｌ（４５０ ｍｇ／Ｌ），治疗开始以
Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ ４０００１４，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ
ａｕｔｈｏｒ：Ｃｈｅｒｔ聊，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｙｉｊｉ５５＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｒｎ
ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ｉｓ
ａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｎｅｏｎａｔａｌ
ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ
２４
体征消失。“。临床上治疗有症状的新生儿低血糖患者的血糖
临界值为２．２ ｍｍｏｌ／Ｌ（４００ ｍｇ／Ｌ），同时维持血糖的最佳水平在
２．２～２．８
ｍｍｏｌ／Ｌ（４００—５００ ｍ＃Ｌ）。若单纯注射葡萄糖不能使
ｈ应在每次喂养前及喂养后３０ ｍｉｎ检测血糖，按需哺乳无需
患儿血糖恢复正常，或葡萄糖的滴注速度≥１２ ｍｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ） 才能维持正常，以及低血糖持续存在或反复发生＞７ ｄ者，称为 新生儿顽固（持续）性低血糖，临床上发生持续性低血糖时常提 示有代谢性疾病存在∞一。 脑组织内葡萄糖的水平主要与脑血流量多少、血脑屏障内 糖转运蛋白数量和活性、可利用的表面积有关。当新生儿低血 糖急性发作时，糖转运蛋白数量和活性变化不大，脑血流量可 代偿性增多，故急性期发生脑损伤可能性小。国内外多学者研 究发现，当新生儿血糖＜２．６ ｍｍｏｌ／Ｌ（４５０—５００ ｍｇ／Ｌ）持续３
ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ，ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄ ａｎｄ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｗｅｒｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ；Ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ；Ｉｎｆａｎｔ，ｎｅｗｂｏｒｎ 新生儿低血糖是临床常见病。健康足月儿低血糖的发生 率为１％～５％，早产儿和小于胎龄儿低血糖的发生率为１５％～ ２５％…。。近年来，随着高危新生儿存活率的增加，血糖检测水 平的提高，新生儿低血糖的发病率呈上升趋势。发生严重低血 糖者可造成神经系统急性及远期功能障碍。因此严密监测血 糖、早诊断、早干预，可有效地预防低血糖发生和降低后遗症。 １定义及监测 新生儿低血糖的定义仍存在较多争议，目前临床上尚无确 定的某一血糖浓度、低血糖持续时间以及预测神经系统损伤的 低血糖程度被公认‘２。。在我国，依据大样本统计学定义，当血 糖水平小于同胎龄新生儿血糖平均数２个标准差，即当全血血 糖＜２．２ ｍｍｏＬ／Ｌ（４００ ｍｇ／Ｌ）时，即可诊断为新生儿低ｆｆｆＩ糖弘。 美国新生儿低血糖管理指南指出，新生儿出生后２４ ｈ内，血糖 水平应持续＞２．５ ｍｍｏｌ／Ｌ；出生＞２４ ｈ，血糖水平应持续＞２，８ ｍｍｏｌ／Ｌ，若低于上述水平，则为新生儿低血糖’４ｊ。临床定义症 状性低血糖必须符合Ｗｈｉｐｐｌｅ三联征：（１）经准确方法测得低血 糖值；（２）出现低血糖的症状与体征；（３）低血糖纠正后，症状和 糖＜２．６ ｍｍｏ［／Ｌ时，就应采取干预措施＂８１。当新生儿血糖≤
ｍｍｏｌ／Ｌ（３００ ｍ＃Ｌ）或更低，随后开始缓慢上升并达到稳定状
ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，
态，一般在出生后１２ ｈ达到稳定状态２．５ ｍｍｏＵＬ（４５０ ｍｇ／Ｌ）以 上，称为生理性低血糖。 经过正常孕周及分娩的健康足月儿不需要常规筛查和监 测血糖”Ｊ，高危新生儿及有低血糖临床表现的患儿均应及时进 行血糖监测。ＷＨＯ推荐，高危新生儿应在出生后１ ｈ内开始喂 养，早产儿和小于胎龄儿应每２～３ ｈ喂养一次，出生后最初
ｓｉｏｎ—ｗｅｉｇｈｔｅｄ
ｉｍ蟛ｎｇ，ＤＷＩ）对组织损伤后细胞内水分子的移动
变化特别敏感，图像上表现为低信号，囚此ＤＷＩ可为低血糖脑 损伤早期提供证据，更早地发现病灶（２４ ｈ内），此时普通ＭＲＩ 上Ｔ１、１２相常表现不明显。随着影像学磁共振新技术的发展， 对化合物定量研究的磁共振波谱分析，对脑功能的检测有很高 的敏感性，可通过测定脑内能释放高能磷酸键的磷酸肌酸和乳 酸水平来反映脑损伤早期情况，能更好地评估预后，其显示正常 的患儿则预后良好。目前ＭＲＩ技术对早期脑损伤检测及学龄 期后脑损伤预测尚需进一步研究。 ４．２脑电图ｆ ｅｌｅｃｔｒｏｅｎｃｅｐｈａｌｏｇｒａｍ，ＥＥＧ） ＥＥＧ是评价脑功 能的重要检查方法之一，能客观直接反映脑功能状态及损伤程 度，用于检测和管理脑病和癫痫发生。脑功能异常的出现早于 脑影像学异常，特定ＥＥＧ检测对血糖水平改变可能非常敏感。 ＥＥＧ的振幅与波形改变能反映低血糖和神经系统损伤的程 度”…，低血糖脑损伤ＥＥＧ上可表现为脑电节律改变、背景不连 续、局灶性放电、严重低电压、脑电爆发（如棘波、棘慢波、高峰 失律）等，亦无特异性表现。临床上可将低血糖ＥＥＧ改变分为 轻、中、重度改变，ＥＥＧ改变越重提示脑损伤越严重、后遗症越 重。有研究发现，低血糖发生早期即可引起ＥＥＧ改变，低ｍ糖 症状与ＥＥＧ异常率呈正相关，低血糖脑损伤后期ＥＥＧ改善率 较低，随着低血糖程度加重脑电波频率逐渐减慢、振幅逐渐降 低，临床上出现烦躁、昏睡等表现，当血糖水平低于Ｉ．４