医院评审申请书(填写)

医疗机构代码：□□□□□□□□□

医院等级评审申请书

（试用版）

申请单位（盖章）：

医院法人姓名：

医院类别：

执业许可证代码：

医院现有等级：级等

医院申请等级：级等

医院隶属关系：

申请日期：年月日

中华人民共和国卫生部监制

医院评审申请

省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：

按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。

医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。

医院法人（签字）：

日期：

填写说明

信息项目填写说明

医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。

申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请

单位执业名称并加盖公章。

执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。

医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标

注的级别，如三、二、一级。

医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标

注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定

等别，则填写：未确定。

医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。

医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。

医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部

属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生

局等。

申报日期提交申请资料日期。

医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。

医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。

医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、

中外合资（合作）e、其他。

医院经营性质政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。

医院教学类别附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。

教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学

任务。

医院执业地址医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。

执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请

标明具体时间。

编制床位《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。

标准床指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套

文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。

实际开放总床位数报告期内医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病

床是否被人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理

等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉

刷而停用的病床及临时增设的病床。

平均开放床位数平均开放病床数（张）=实际开放总床数/本年日历日数（365

或366）。

基本临床诊疗科目（专业及床位）根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。

1、对开设病房者仅填写床位

2、无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊

3、口腔科有住院又有门诊可填写（床位/椅位），如仅有门诊

仅填写椅位。

4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于3年请注明。

医技科室填写全院开设的所有医技科室，开设少于3年的科室请注明。

缺失科室/专业卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）

和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设置

标准：

（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿

科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康

复科、预防保健科（13个科室）

（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、

病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒

供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（12个医技

科室）。

对缺失的科室或专业填上名称。

执业＜3年对照上述科室，临床科室及医技科室执业时间少于3年填上其

名称。

临床科室基本情况根据《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件

1)中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊

疗科目通知中列举的科室，并在卫生行政部门获得执业许可。编制人数根据编制管理部门核定的人员编制数。

年末在职职工人数指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人

员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系

的人员和返聘人员。

合同聘用制人员年末单位在职的长期聘用人员。

卫生技术人员指年末单位在职的执业（助理）医师、护师、注册护士、药剂

人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括专职从事管理

工作的卫生技术人员。

全院人员总数包括在编人员、合同聘用制人员、离退休人员、离开本单位仍

保留劳动关系的人员和返聘人员，不包括外包服务人员。

数据统计年份所有年份的数据均为年末数据。

联系电话申报单位联系人电话。