门诊病历书写证明模板(A4纸张制作)
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
门诊病历书写模板
s急诊病人的门诊病历书写主诉：发现意识不清XX小时现病史：患者（诱因）XX小时前，被家属发现意识不清，呼之不应，无烦躁不安，无呕吐，无抽搐，无大小便失禁，未呼出异味气体，急送我院急诊。
既往有高血压病XX年，2型糖尿病史XX年。
规范服药，控制可。
查体：血压XX，深昏迷，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢肌张力正常，左侧上下肢肌力XX，右侧上下肢肌力XX，左、右巴氏征XX。
初步诊断：脑血管意外，高血压病，2型糖尿病。
处理：HR、BP、SPO2监护头颅CT20%甘露醇针250mlSig ivgtt st住院医师签名：主诉：咳嗽咳痰XX天，伴发热XX现病史：患者XX天前，无明显诱因下出现咳嗽咳痰，量多，色黄，脓稠，自行口服头孢类抗菌素，具体不详，无明显好转，今上午出现发热，自测体温：XX，无畏寒，无胸闷气促，无胸痛，无恶心呕吐，现来院急诊。
既往体健。
否认药物过敏史。
体检：T：XX，意识清，咽充血，双扁桃体无肿大，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢活动可，无浮肿。
初步诊断：急性支气管炎处理：BRT+CRP，胸片留观输液医师签名：主诉：车祸致头痛头晕出血不止1小时现病史：患者1小时前，因骑自行车时被小车从后面撞倒，头部着地，致头顶部出血不止，自行按压到我院急诊，无意识改变，无恶心呕吐，无胸闷气促，无胸腹痛，查体：意识清，双瞳（-），头左顶部见一创口，5cm长，深达帽状腱膜，周边不齐，污染严重；颈软，心率XX，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸XX，平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，对称，腹（-），四肢肌张力正常，左侧上下肢肌力XX，右侧上下肢肌力XX，左、右巴氏征XX。
既往体健。
否认药物过敏史。
初步诊断：左顶部头皮挫裂伤处理：头颅CT清创缝合Inj TAT 1500u 皮试（）Sig im st阿莫西林胶囊0.25X24片0.5 PO tid医师签名：支气管炎复诊门诊病历书写2014.5.14 15：00病史同前，自觉咳嗽咳痰较前好转，无发热，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
门诊病历模版【范本模板】
慢性哮喘性支气管炎喘息，胸闷,咳嗽患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽,偶有呼吸困难、胸闷，痰不多.在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。
自诉时可闻及“喘鸣”声。
近 1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚.无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解,今为进一步治疗而就诊。
患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药(具体不详）可缓解。
否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好.神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。
心律齐，无杂音.腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。
辅助检查：血常规：WBC: ×10～9/L，RBC: ×10~12L,HGB：g/L,PLT ×10～9/L, Gran℅：℅。
CRP: ㎎/L支气管激发试验等：外院/待完善慢性支气管炎急性发作咳嗽，咳痰喘息患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。
每年发作时间均持续超过3个月。
3天前因受凉后上述症状再发，偶伴喘息，痰量增多，为黄色脓痰，难咳出,无咯血，无畏寒发热，无伴胸痛，呼吸急促。
无流涕、打喷嚏。
食欲睡眠欠佳,两便无异常。
患者有慢性咳嗽病史10年，在外院诊断为“慢性支气管炎”。
否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史，否认乙肝等其他传染病。
无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人,无禽类接触史，无蚊虫叮咬史.未发现药物过敏史，无烟酒嗜好（每日约支烟）.否认冶游史。
客观描述神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。
心律齐，无杂音。
门诊病历模板
门诊病历就诊日期：科室：皮肤科门诊号：姓名：性别：年龄：单位或住址：北京市丰台区电话：主诉：应记述病损的部位、类型、自觉症状与时间。
现病史：应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。
②初发病损的类型、形态、部位。
③病损发生的次序，进展速度和演变情况。
④局部和全身的自觉症状与程度。
⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。
⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。
既往史：过敏史：个人史：生于北京丰台区，久居此地，否认血吸虫疫水接触史。
从事职业，无吸烟饮酒史。
否认毒物接触史。
婚姻史：已婚，育有爱人及子女体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：T: 36.2 ℃ P: 72 次/分 R： 16 次/分 BP:110/75mmHg 神志清醒，发育正常，形体正常，步入病房，查体合作应答切题全身皮肤及粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官对称，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双巩膜无黄染，眼睑无浮肿，伸舌居中，口唇无紫绀，咽无充血，耳鼻无异常分泌物，双扁桃体无肿大；颈软无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，双甲状腺不大,胸廓对称，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率72次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查:生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：1.视诊①类型：原发或继发，单型或多型。
②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。
③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。
④数目、大小与形态。
⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。
有无鳞屑及结痂）⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文
患者姓名：李女士年龄：48岁性别：女
初诊日期：2022年1月1日
主诉：左腹痛和腹泻3天。
现病史：患者于3天前突然出现左腹痛和腹泻症状，腹
痛为隐痛性质，无明显加重或缓解的规律，伴有恶心、呕吐，腹泻次数约4-5次/日，粪便为水样便，无黏液、脓血等异常，无发热、寒战等全身不适症状。
患者前来门诊就诊，进行详细询问。
患者否认近日饮食有变，也未用药，生活作息均无明显异常。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病。
去年曾因腰椎间盘
突出在当地医院接受手术治疗，术后康复良好。
过敏史：无。
家族史：父亲患有冠心病。
体格检查：患者神志清醒，生命体征：血压140/90mmHg，心率85次/分，呼吸16次/分，体温36.7℃，体格检查发现：左下腹轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾区无触痛，肠鸣音正常，肛门科检查无异常。
初步诊断：急性胃肠炎待排除的左侧肠道炎症。
辅助检查：
1.大便常规检查：白细胞为阳性，红细胞和隐血检测阴性。
2.腹部B超：左侧结肠局限性壁厚，壁厚为4mm，肠管内
未见明显液体。
诊断：左侧结肠炎。
治疗方案：
1.口服消炎药物：头孢曲松钠肠溶片，每次0.5g，每日3次，共7天。
2.肠镜检查：行结肠镜检查，检查结果将进一步指导治疗方案。
建议患者按医师要求规律用药，保持良好心态，营养均衡，增强体质，定时复诊，配合医生治疗。
医师签名：XX 日期：2022年1月1日。
门诊病历书写证明（A4纸张制作）
门诊病历书写证明（A4纸张制作）第一篇：门诊病历书写证明(A4纸张制作)门诊病历书写证明福建中医药大学成教院：兹证明XXX同志于2012年7月-2012年11月在我院实习，实习期间书写门诊病历20份，且书写合格。
特此证明。
XX单位（加盖公章）XXXX年XX月XX日第二篇：门诊病历书写证明门诊病历书写证明福建中医药大学成教院：兹证明XXX同志于2014年7月7日-2014年11月21日在我院实习，实习期间书写门诊病历20份，且书写合格。
特此证明实习单位（盖章）2014年11月日第三篇：门诊病历书写门诊病历书写范文门（急）诊病历的写法门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
简易门诊病历模板
简易门诊病历模板病历是医生在诊断和治疗患者时记录病情、治疗过程和效果的重要文件。
对于门诊病历，由于时间有限和病情相对较轻，通常采用简易的模板来记录。
下面是一个简易门诊病历模板，以供参考：病历编号：(自动生成)患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：就诊时间：主诉：(患者自述主要症状，如头痛、咳嗽、腹痛等)现病史：(详细描述患者目前症状的发生、发展和变化情况)既往史：(患者曾经患有的疾病、手术史、药物过敏史等)个人史：(患者的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒、嗜好等)家族史：(患者家族中是否有遗传病史或其他与患者病情相关的疾病)体格检查：体温：血压：脉搏：呼吸：身高：体重：一般情况：皮肤：头颅：眼部：耳鼻喉：口腔：心脏：肺部：腹部：四肢：其他：初步诊断：(根据主诉、现病史和体格检查得出的初步诊断)辅助检查：(如实验室检查、影像学检查等)诊断依据：(解释为什么给出这样的诊断，列举相关的检查结果或病理学结果等)治疗方案：(包括药物治疗、非药物治疗、康复训练等)预后评估：(根据患者的病情和治疗情况，预测疾病的发展和治愈的可能性)随访计划：(如何监测病情和调整治疗方案的时间和方式)注意事项：(提醒患者需要特别注意的事项，如饮食、生活方式、药物使用等)签名：(主治医生签字并注明日期)以上是一个简易的门诊病历模板，可根据具体情况进行适当的修改和补充。
病历的编写需要准确、全面、系统地记录患者的病情和治疗过程，确保医疗质量和患者的安全。
同时，注意保护患者的隐私，遵守相关的法律法规和医疗伦理要求。
医生在使用病历模板时，应根据患者的具体情况进行适当的修改和调整，确保病历的准确性和实用性。
大病历之完美模板A4纸版绝对原创
姓名：床位：科别：住院号：
姓名：床位：科别：住院号：叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8 肋间
肩胛下角线第10 肋间；肺下界移动度6~8cm。
听诊双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，右中下肺呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦
心脏：
视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5~1.0cm ，搏动范围直径约
2.0~2.5cm。
摩擦音
挠动脉：搏动有力，节律均匀，无奇脉及脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率为00 次/ 分。
周围血管：未发现周围血管征。
/ 无水冲脉、奇脉、大血管枪击音等异常血管征。
腹部：
视诊腹壁平坦，两侧对称，水肿，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
/ 有陈旧性手术疤痕。
听诊肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。
叩诊肝上界在右锁骨中线第5 肋间，上下径为9~11cm，无叩击痛；脾区及双肾区无叩击痛，肝脾及双肾区无叩痛，腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音阴/ 阳性。
触诊腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，无波动感，肝肋下未触及。
/ 肝下缘在右锁骨中线肋缘下
0 cm （1cm 以内），剑突下0cm（3cm 以内）处可触及，质中等，边钝，表面平滑，有轻压痛。
脾及第3页
姓名：床位：科别：住院号：
姓名：床位：科别：住院号：。
门诊疾病诊断证明书
门诊疾病诊断证明书患者姓名：________________性别：________________年龄：________________就诊卡号：________________门诊号：________________就诊时间：________________就诊科室：________________主诉及病史摘要：患者因________________。
诊断意见：根据患者临床表现、体征及辅助检查结果，初步诊断为________________。
建议与注意事项：1. 建议患者________________。
2. 患者需注意休息，避免过度劳累，保持良好的生活习惯。
3. 如有病情变化或不适，请及时就诊。
医生签名：________________职称：________________所属医院：________________日期：________________注：本证明书仅供患者参考，具体治疗方案需结合患者实际情况由医生制定。
门诊疾病诊断证明书（1）患者姓名：________________性别：________________年龄：________________就诊卡号病历号：________________就诊日期：________________就诊科室：________________主诉：________________现病史：________________既往史：________________体格检查：________________辅助检查：________________诊断：________________建议：________________医生签名：________________医院名称：________________日期：________________注：本证明书仅供患者参考，具体治疗方案需结合患者实际情况由医生制定。
门诊疾病诊断证明书（2）患者姓名：________________性别：________________年龄：________________就诊卡号身份证号：________________就诊科室：________________诊断结果：经过详细的病史询问、体格检查和必要的辅助检查，________________。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文一、患者信息患者姓名：李先生性别：男年龄：45岁职业：自由职业者就诊日期：2022年8月10日就诊科室：内科主治医生：王医生二、主诉患者主诉头痛、发热、咳嗽、乏力已有一周。
三、现病史患者近期头痛、发热、乏力的症状，最初开始于一周前，伴随着咳嗽，无明显咳痰，有时伴有鼻塞、流涕。
患者自发病以来体温波动于38-39摄氏度之间，头痛可伴有胀痛感，咳嗽较为频繁，且夜间咳嗽加重。
患者感到体力明显下降，出现乏力、倦怠感。
患者未接触过传染病患者，未输液或注射药物。
四、既往史患者过去无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
五、个人史患者不抽烟，饮酒社交饮酒。
饮食方面无特殊要求。
六、家族史患者无家族遗传性疾病史，父母健在，无类似症状。
七、生活史患者居住环境良好，没有存在潜在的环境污染因素。
目前没有外出旅游或接触过野生动物的经历。
八、体格检查一般情况：患者意识清醒，神志良好，呼吸自如，面色稍有苍白，体位自如。
神经系统检查：生理反应正常，无明显异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈部无抵抗感，无颈强直现象。
呼吸系统检查：双肺呼吸音清晰，无干啰音或湿罗音，叩诊呈清音。
心血管系统检查：心率80次/分，心律齐，无明显病理性杂音。
消化系统检查：腹部无压痛，肝脏和脾脏未触及，肠鸣音正常。
其他系统检查：无明显异常。
九、初步诊断结合患者主诉、现病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为：1. 上呼吸道感染：患者出现头痛、鼻塞、流涕等症状，伴有低热和乏力，病情符合上呼吸道感染的特点。
2. 急性咳嗽：患者出现咳嗽症状，伴有胸闷、咳嗽加重等表现，初步诊断为急性咳嗽。
十、治疗计划1. 对症治疗：给予抗感染治疗，目前病情尚属轻度，建议口服抗生素，每日3次，持续5天。
2. 对症支持治疗：休息卧床，多饮水，适当加强营养，提高免疫力。
3. 注意休息：避免过度劳累，保持良好的作息习惯。
4. 观察病情：定期随访，观察病情变化。
门诊病历模板
湖北省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别: 年龄:民族: 婚姻：医保号：通讯地址：联系电话：过敏史：（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）湖北省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1.本病历为湖北省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2.凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3.务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4.按时间须序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5.您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6.在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及向药剂师或医师咨询。
7.请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病历内容第1页共13页病历内容第2页共13页病历内容第3页共13页病历内容第4页共13页病历内容第5页共13页病历内容第6页共13页病历内容第7页共13页病历内容第7页共13页病历内容第8页共13页病历内容第9页共13页病历内容第10页共13页第1１页共13页第1２页共13页第1３页共13页。
门诊病历书写范例
门诊病历书写范例：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分 R34次/分 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎 R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特 X 6# / Qd3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid签名：xxx慢性咽炎咽部异物感6月。
内科门诊病历模板
内科门诊病历模板门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检普通情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无重生物。
口咽黏膜明明充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌普通，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史2天前，无明明诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后病症逐步减轻，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发热，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（重生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明明诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。