妊娠期及产褥期血栓栓塞疾病诊治

存在与手术相关且无其他危险因素的原发性 VTE病史的女性
整个产前阶段予LMWH 预防血栓。
自孕28 周起预防性使用LMWH，且 需要严密监测其他危险因素的出现 和发展
对无症状易栓症的孕产妇进行分层管理
无症状抗凝血酶、蛋白C、 蛋白S缺乏或存在超过1 项血 栓形成倾向缺陷
莱顿第V 因子杂合突变、凝 血酶原基因突变、抗磷脂抗 体阳性
无VTE 病史及危险因素，但 一级亲属存在无明显诱因或 雌激素相关的VTE 家族史 （50 岁以下发病）的孕妇
产前预防应用抗凝药物
存在3 项其他危险因素的女性，应在产前预防血栓形 成。 存在2 项其他危险因素，自孕28 周起预防血栓形成。 只存在1 项其他危险因素，产后10 d 内预防血栓形成。 应做易栓症相关试验
LMWH禁忌症 1.已知的出凝血障碍（如血友病、血管性血友病或获得性凝血病）。 2.活动性产前或产后出血。 3.存在发生产前、产后大出血风险的孕妇（ 如前置胎盘）。 4. 血小板减少症（ 血小板计数＜ 75×109/L）。 5.急性中风（ 出血或缺血性） 的前4 周。 6. 严重肾脏疾病， 肾小球滤过率低于30 ml/（min·1.73 m2）。 7.严重肝脏疾病（凝血酶原时间超过正常范围，或存在静脉曲张）。 8.血压控制不佳（收缩压＞200 mmHg 或舒张压＞ 120 mmHg）。
8. 不推荐使用阿司匹林预防妊娠期血栓形成
O2
危险因素评估
指南推荐：1.对所有女性在孕前或早孕期进行VTE 相关风险的详细评估。 2. 对于因妊娠期合并症住院、产程中及分娩后的孕产妇，应再次
予风险评估。
相比2009 年发布的指南，2015 年指南中列出的评分细则更加完善。
产前评分≥ 4 分
产前评分=3 分
手术前1 d 注射1 次预防剂量LMWH，手术当天不再用 药。
产后
产后发生VTE 的风险包括产程延长、制动、感染、出血及输血等。因此，对于明确存 在发生VTE 风险的孕产妇，应根据其实际情况在产后10 d 至6 周内预防血栓形成。
预防血栓形成的药物：LMWH •在预防妊娠期VTE 方面，LMWH与普通肝素一样安全有效。 •但使用LMWH 可降低肝素诱导性血小板减少症的发生风险。
孕期或产褥期的手术（除外急性会阴修复），如阑尾切除术、绝育术 3
妊娠剧吐
3
卵巢过度刺激综合征（仅限早孕期）
4
当前系统性感染（需要静脉抗炎或住院治疗），如肺炎、伤口感染
1
制动、脱水
1
两大新热点：高龄、肥胖
1. 由于我国计划生育政策调整，高龄孕产妇的比例也逐渐增大。 2. 有研究显示，35 岁以上孕妇患VTE 的相对危险度增加约2 倍。 3. 美国一项较大规模的队列研究发现，35~44 岁孕妇发生VTE 的风险是25~34岁非孕
•此外，有研究发现，孕期使用普通肝素可能导致骨质疏松和骨折， 但LMWH 发生此类问题的风险较低。 •因此，指南指出，LMWH是产前和产后预防血栓形成的首选药物； LMWH的剂量主要取决于患者的体重。
•对应用过普通肝素的孕妇，只需监测血小板计数，不需要监测抗凝 血因子Ⅹ a 水平。 •同时，母乳喂养过程中应用LMWH是安全的。
2. 对有VTE 病史的孕妇建议分层管理；
3. 对ACA持续阳性的孕产妇，在合并其他血栓高危因素情况下，应考虑产前和产后 预防血栓形成。
4. 对于剖宫产产妇，尤其是对于合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、双 胎妊娠、有剖宫产史等危险因素的产妇，应在术后10 d 内使用 低分子量肝素（low molecular-weight heparin，LMWH）预防血栓形成。
2. 妊娠期深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)更容易发生于左下肢并且更 接近髂静脉和髂股静脉(髂股静脉栓子占64％，髂静脉栓子占17％)，这可 能与左髂动脉压迫左髂静脉，以及妊娠子宫压迫下腔静脉，从而导致左下 肢静脉血流淤滞增加有关。
3. 低分子量肝素(LMWH)是孕期和非孕期预防和治疗VTE的首选药物。凝血酶 抑制剂和X a因子抑制剂可通过胎盘，且对胎儿的致畸作用尚不明确。此外， 此类药物可通过乳汁分泌，故应避免在孕期和哺乳期使用。建议口服凝血 酶抑制剂和X a因子抑制剂的妇女一旦发现妊娠，立即改用LMWH治疗。
期的体重，鼓励女性在35 岁之前生育。
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孕产妇管理
对有VTE 病史的孕产妇进行分层管理
存在抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗体综合征（APS 产前及产后6 周应予更高剂量
） 相关的VTE病史，以及VTE 复发的孕产妇 LMWH 预防血栓发生，同时应结合
（通常长期口服抗凝药）
血液科专家的意见进行管理
存在无明显诱因、特发性、与雌激素相关（ 包括含雌激素的避孕药或妊娠）或存在其他 危险因素（除外手术）的原发性VTE 病史的 女性
妇女的2 倍；对于高龄孕妇，产前发生VTE 的风险无明显差异，产后发生VTE 的风 险为25~34 岁孕妇的1.2 倍。 4. 由于饮食结构改变、社会精神压力及缺乏运动等原因，肥胖人数逐年增加。 5. 大量研究表明，肥胖是发生妊娠期VTE 的危险因素，且危险程度随体重增加而升高。
…… 因此，为了降低妊娠期及产褥期VTE 的发生风险，应严格管理女性孕前和孕
•因此，对于无VTE 病史，但抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，在合并其 他血栓形成危险因素情况下，应考虑产前产后预防血栓形成。
剖宫产术后是否应常规抗凝治疗 指南推荐，对于所有行剖宫产术的产妇应在术后10 d 内使用LMWH 预防血栓形成。但是，国内缺乏大规模临床研究证据支持，是否对 所有剖宫产术后产妇常规抗凝治疗尚存在争议。
产前
对于存在VTE 病史的女性，产前应尽早开始预防血栓形成
4 项及以上危险因素 预防性使用LMWH 至产后6 周
3 项危险因素
自孕28 周起预防性使用LMWH 至产后6 周，且产后应再次评 估血栓形成的风险。
产程中
产前使用LMWH 的女性
产前使用LMWH 且行择期剖 宫产的孕妇
若发生阴道出血或一旦临产，应建议立即停药，且在 入院后评估血栓形成的风险
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治
2015英国皇家妇产科医师协会指南解读
主讲人：2018届妇产科研究生
目录
Contents
01
02
03
04
概述
危险因素评估 孕产妇管理
治疗预防
O1
概述
VTE
静脉血栓栓塞疾病（venous thromboembolism，VTE）
•包括深静脉血栓形成和肺栓塞； •孕产妇处于生理性高凝状态，是发生VTE 的高危人群； •在我国，尽管孕产妇死亡的主要原因是产后出血，但随着国人生活 饮食结构的改变及计划生育政策的调整、高龄孕妇增多、妊娠期并 发症的发生、辅助生殖技术（ART）的发展……使得VTE 的发病率及 病死率升高。
产后评分≥ 2 分
产褥期延长住院（≥ 3 d） 或再入院
自早孕期起开始预防血栓 自孕28 周起预防血栓形成 产后至少10 d 内预防血栓 预防血栓形成
孕前危险因素
VTE 病史（与手术相关的VTE 病史除外） 与手术相关的VTE 病史 已知的高危易栓症 内科合并症 无明显诱因的家族史或一级亲属患与雌激素相关的VTE 已知的低危易栓症 年龄（＞ 35 岁） 肥胖（体重指数≥ 30 为1 分；体重指数≥ 40 为2 分 ） 产次≥ 3 次 吸烟 静脉曲张
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治疗预防
抗磷脂抗体持续阳性是否需要抗凝治疗
•与存在血栓病史、复发性流产或胎停育的孕妇相比，狼疮抗凝物和/ 或 抗心磷脂和/ 或抗β2 糖蛋白1 抗体持续阳性的孕产妇，发生VTE的风险 很小。
•英国一项研究发现，抗磷脂抗体持续阳性并不会影响妊娠结局，但是 多数学者认为，与莱顿第V 因子或凝血酶原相似，抗磷脂抗体持续阳性 可看作是血栓形成的危险因素。
治疗至少6周或采用放置下腔静脉滤网等方法
7.
每个医疗机构均应制定关于孕产妇何时进行抗凝治疗，以及接受抗凝治
疗的孕妇何时适合进行椎管内麻醉的方案。并且每个医疗机构均应制定
并实施合理有效的妊娠期VTE风险评估方案，以降低孕期及产后VTE的发
生率。
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4 3 3 3 1 1 1 1或2 1 1 1
产科危险因素
本次妊娠发生子痫前期1AR源自/IVF（仅限于产前阶段）1
多胎妊娠
1
剖宫产术
2
择期剖宫产手术
1
内旋转或外倒转术
1
产程延长（＞ 24 h）
1
产后出血（＞ 1 000 ml 或需要输血）
1
本次妊娠早产（＜ 37 周）
1
本次妊娠胎死宫内
1
新发或一过性危险因素
4.5 4
3.5 3
2.5 2
1.5 1
0.5 0 加拿大
阴道分娩 剖宫产 急诊剖宫产
预防血栓形成的时机
近年来大量研究结果发现，由于孕期血液呈高凝状态，
纤维蛋白原水平较非孕期升高，以及孕期日常活动减少 等因素，晚孕期发生VTE 的风险逐渐增高。产后（特别是 产后1 周内）发生VTE 的风险也高于孕前。因此，整个孕 期都应警惕VTE的发生，并积极预防血栓形成。
预防血栓形成的药物：
普通肝素 华法林
半衰期短于LMWH、且与鱼精蛋白硫酸盐的结合完全可逆；在血栓形 成风险极高的孕妇中，如果存在出血风险升高的可能或需要行局部 麻醉时，与LMWH 相比，普通肝素可优先用于产褥期。
华法林可穿透胎盘，导致胎儿先天性异常的发生风险升高，如特征性 华法林胚胎病；因此华法林仅限于在孕期不适用肝素的少数情况；对 于长期口服华法林抗凝治疗的孕妇，在产后出血发生风险降低后（通 常在产后5~7 d），可以从LMWH 转为华法林继续抗凝治疗。华法林 对母乳喂养也是安全的。