活性维生素D治疗慢性肾衰患者继发性甲旁亢的合理应用

如果 iPTH 水平没有明显下降，则增加原来剂量的 50%，治
疗2-3月后iPTH仍无下降，可继续加大剂量或改用冲击疗法。
血钙、磷：每0.5-1月检测一次，如改变用药剂量应加强监测。
活性维生素D的合理应用－使用方法(2)
口服冲击疗法
一、适应症
①iPTH>正常上限6－10倍(300-500pg/ml以上) ②或小剂量持续口服无效 ③血P<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L) 血Ca<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)
继发性甲旁亢的发病机制
低钙血症
– 1,25(OH)2 D3合成减少 – 钙调定点上移 – 钙敏感受体下降 高磷血症 – 骨对PTH抵抗 – 自主性甲状旁腺细胞增生 – PTH降解减少
以上因素均使PTH产生增加，甲状旁腺细胞增殖， 导致继发性甲状旁腺功能亢进
慢性肾衰继发性甲旁亢的监测
对于CRF患者，当GFR<60ml/min时应开始
活性维生素D的合理应用－使用方法(2)
二、剂量与用法
每周2次给药，剂量根据iPTH水平而定 iPTH水平
（高于正常上限）
参考值
正常值10－65pg/ml 放免法测定
1,25(OH)2 D3 剂量
6－10倍 10－20倍 >20倍
300-500pg/ml 500-1000pg/ml >1000pg/ml
活性维生素D的合理应用－作用机制
1,25(OH)2 D3对SHPT治疗作用机制
直接作用
直接作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细
胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌；增加甲状旁腺VDR数目， 增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。
间接作用
促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。
活性维生素D的合理应用－使用方法(1)
小剂量持续口服
一、适应症：
①GFR<40-60ml/min ②PTH>正常上限的3倍（>150－200pg/ml） ③血P<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L), 血Ca<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)
二、剂量与用法： 0.25-0.5g /天
活性维生素D治疗慢性肾衰继发 性甲旁亢的合理应用
专家共识
2003年4月5日
肾性骨营养不良－定义及分类
慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异常 称为肾性骨营养不良（ROD） 分类 – 高骨转运骨病（高PTH水平）
• 继发性甲旁亢性骨病 • 混合性骨病
– 低骨转运骨病（低PTH水平）
• 骨软化 • 动力缺失性骨病
四、冲击治疗注意事项
顽固性症状或iPTH>300pg/ml时，及时用冲击疗法
甲状旁腺增生过大或结节增生时，首选局部酒精注射
或手术治疗
1,25(OH) 2D3治疗SHPT的目标值
为了避免高钙血症及转移性钙化的发生， 建议目标值如下：
iPTH：维持正常高限的2－3倍（100-200pg/ml）
对策：严密监测血Ca、P、iPTH
若有血磷升高，首先积极降磷；如有可能 , 建议使用不含钙
的磷结合剂
建议1,25(OH)2D3于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药
出现高血钙时，可停用含钙制剂，并使用低钙透析液透析
（ 1.25mmol/L）；严重高血钙时应减少 1,25(OH)2D3 的用量 或停用，待血钙恢复正常再重新开始使用。
PTH不宜抑制过低，应维持在正常高限的2－3倍
参与讨论及共识修订的专家名单
王海燕 林善锬 谌贻璞 钱家麒 李学旺 侯凡凡 梅长林 王 梅 汪关煜 王笑云 顾 勇 北京北大医院 上海华山医院 北京中日友好医院 上海仁济医院 北京协和医院 广州南方医院 上海长征医院 北京北大医院 上海瑞金医院 江苏省人民医院 上海华山医院
血钙：<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L) 血磷：<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L) 钙磷乘积 < 55-65（按mg2/ dl2计算）
常见的wk.baidu.com作用及其对策
常见副作用: 高钙血症及转移性钙化
此外，1,25(OH)2D3 应用不当使 iPTH 过度抑制，可能导致无力 型骨病发生增多
1-2 g /次 2-4 g /次 4-6 g /次
活性维生素D的合理应用－使用方法(2)
三、监测
冲击治疗期间，每月复查血钙、磷及iPTH
如果 iPTH 水平没有明显下降，则每周1,25(OH)2 D3的剂量增
加50%；
一旦iPTH降到200pg/mL，1,25(OH)2 D3的剂量减少1/2至1/4，
有关ROD和钙磷代谢情况的评价。主要评 价指标包括血Ca、P及iPTH水平
对于尿毒症患者，iPTH应维持在正常值高
限的2-3倍(150-200pg/ml左右)[正常值10-65 pg/ml， 放免法测定]。当iPTH水平高于此 限值时应予以治疗。
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则
（一）降低血磷
1、限制磷的摄入（600-1000mg/d） 2、使用磷的结合剂: 如碳酸钙、醋酸钙，剂量根据 血磷水平决定，要求餐中服用，以最大程度发挥降 血磷的作用。 3、充分透析：有助于控制透析间期的血磷水平。 （二）纠正低血钙 （三）1,25(OH)2 D3的应用 （四）甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙醇；甲 状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植
并根据iPTH水平，不断逐渐调整1,25(OH)2 D3剂量。最终选 择 最 小 的 1 , 2 5 ( OH)2 D3 剂 量 间 断 或 持 续 给 药 ， 维 持 iPTH200pg/ml。
当iPTH200pg/mL并且维持在一稳定水平后，每3个月复查血
钙、磷及iPTH。
活性维生素D的合理应用－使用方法(2)
活性维生素D的合理应用－使用方法(1)
三、监测：
iPTH水平：每1-2个月检测一次
一旦iPTH200pg/ml，减少原剂量的1/2-1/4，并根据iPTH水 平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳。 当iPTH200pg/ml并且维持在一稳定水平后，保持1,25(OH)2 D3合适剂量的应用，并每3个月复查iPTH。