异位妊娠诊治规范

异位妊娠得诊治规范

定义:受精卵在子宫腔以外着床发育称为异位妊娠,也称“宫外孕”。依受精卵着床得部位不同分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。发病率约2%,以输卵管妊娠最常见,约占90-95%,其中已壶腹部妊娠最多见,约占78%。此外,瘢痕妊娠、子宫残角妊娠也附于本规范内。

输卵管妊娠

一、病因:

1、输卵管炎:就是主要原因。主要分以下两种类型

(1)输卵管黏膜炎:导致受精卵在输卵管内运行受阻而与该处着床。

(2)输卵管周围炎:造成输卵管扭曲,管腔狭窄,如东减弱,影响受精卵运行。

2、输卵管妊娠史或手术史:

(1)曾有输卵管妊娠史,不管就是保守治疗自然吸收,还就是输卵管保守性手术,再次异位妊娠得几率达10%。

(2)输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管;或因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术等,再次输卵管妊娠得发生率为10%～20%。

3、输卵管发育不良或功能异常

(1)输卵管发育不良:表现为输卵管过长,肌层发育差,黏膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等,均可造成输卵管妊娠。

(2)雌孕激素分泌失常:可影响受精卵得正常运行。

(3)精神因素:可引起输卵管痉挛与蠕动异常,干扰受精卵得运送。

4、受精卵游走

卵子在一侧输卵管受精,受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管,称受精卵游走。移行时间过长,受精卵发育增大,即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。

5、辅助生育技术

体外受精—胚胎移植(1VF—ET)或配子输卵管内移植(GIFT)等,可使异位妊娠得发生率明显上升。

6、避孕失败

宫内节育器避孕失败,或口服紧急避孕药失败。

7、其她

输卵管因周围肿瘤,如子宫肌瘤或卵巢肿瘤得压迫,可影响输卵管管腔通畅,使受精卵运行受阻。

二、病理

1、输卵管妊娠得结局

(1)输卵管妊娠流产:多见于妊娠8-12周得壶腹部妊娠。

(2)输卵管妊娠破裂:多见于妊娠6周左右得输卵管峡部妊娠。间质部妊娠少见,因肌层较厚,血运丰富,破裂多发生于妊娠12-16周。

(3)继发性腹腔妊娠:输卵管妊娠流产或破裂后,可有3种结局。

①囊胚掉入腹腔已死亡,逐渐吸收。

②囊胚掉入腹腔存活,重新种植于腹腔内继续生长,形成继发性腹腔妊娠。

③出血逐渐停止,囊胚死亡,被血块包围形成盆腔血肿,并与周围组织粘连机化,临床称“陈旧性宫外孕”。

(4)持续性异位妊娠

输卵管妊娠保守性手术时,若术中未完全消除胚囊,或残存得滋养细胞继续生长,术后血HCG 不降或上升,称为持续性异位妊娠。

2、子宫得变化

(1)子宫增大,变软。

(2)子宫内膜:出现蜕膜样反应。若胚胎死亡,有时蜕膜完整剥离,排除阴道,但不见绒毛。

子宫内膜病理检查可见蜕膜变,有时可因胚胎死亡,绒毛、黄体分泌激素下降,卵泡发育,出现增殖期或分泌期改变。

三、临床表现

(一)症状

1、停经

输卵管壶腹部与峡部妊娠一般停经6～8周,间质部妊娠停经时间较长;有25%患者无明显停经史,或月经仅过期两三日。

2、阴道出血占60—80%

常为短暂停经后不规则阴道出血,量少,点滴状,色黯红或深褐色。少数流血量较多,类似月经。约5%表现为大量流血。

3、腹痛就是输卵管妊娠得主要症状,约95%。

输卵管妊娠流产或破裂前:表现为一侧下腹隐痛或酸胀痛。

输卵管妊娠流产或破裂时:突感一侧下腹撕裂样痛,常伴恶心、呕吐。

血液局限于病变区:主要表现为下腹部疼痛。

血液积聚于直肠子宫陷凹:可出现肛门坠胀感。

血液扩散至全腹:疼痛向全腹扩散,血液刺激膈肌,可引起肩胛部放射痛及胸部疼痛。4、晕厥与休克

由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,严重者出现失血性休克。出血越多越快,症状出现也越迅速越严重,但与阴道流血量不成正比。

(二)体征

1、腹部体征:下腹部明显压痛、反跳痛,轻度腹紧张,患侧为重。出血多时全腹压痛、反跳痛,可有移动性浊音,部分患者下腹可触及压痛包块。

2、盆腔体征:阴道出血,后穹窿饱满、触痛,宫颈举痛;子宫增大、质软,出血多时子宫有漂浮感。子宫后方或患者可触及包块,边界多不清,质地、大小、形状随病情变化。

四、诊断:

1、HCG测定

就是目前早期诊断异位妊娠得重要方法。连续监测HCG倍增时间大于7日,异位妊娠可能性大,48小时βHCG倍增常＜66%;倍增时间小于1、4日,可能性小。HCG阴性不能完全排除异位妊娠。

2、孕酮测定

异位妊娠时血清P偏低,多数在10～25ng/ml、

P＞25 ng/ml 异位妊娠几率＜1、5%。

P＜5 ng/ml考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。

3、超声诊断异位妊娠得声像特点如下:

(1)若宫腔内未探及妊娠囊,若宫旁探及异常低回声区,且见胚芽及原始心管搏动可确诊异位妊娠。

(2)宫腔内未见妊娠囊,宫旁探及混合回声,子宫直肠陷凹有游离暗区,虽未见胚芽与原始心管搏动,也应高度怀疑异位妊娠。

(3)子宫腔内有时可见假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成),应注意鉴别。

(4)当血HCG＞2000mIU/ml,阴道超声未见妊娠囊,异位妊娠诊断基本成立。

4、腹腔镜探查

就是异位妊娠诊断得金标准,确诊同时可直接手术治疗。但约有3%-4%因妊娠囊过小而被漏诊。

5、后穹隆穿刺

适用于疑有腹腔内出血得患者,常可抽出不凝血液,其中可有小凝血块。若未抽出血液,也不能排除异位妊娠得诊断。

6、诊断性刮宫