医院术前讨论记录本
术前讨论记录
术前讨论记录时间：2019年10月09日16时47分地点：外一科病区医生办公室参加人：主任医师xx，副主任医师xx，副主任医师xx，主治医师xx，住院医师xx主持人：xx副主任医师内容：38床患者xx术前讨论会病例报告：xx医师患者xx，男，55岁，农民，住院号303318；于2019年09月27日08时53分因"发现肛周肿物半年"门诊入院，已住院12天。
6半年前发现肛门右侧有一肿物脱出，并疼痛，大便次数增多，难解，建议手术治疗，患者未治疗；现觉包块增大，疼痛加重，大便困难，今到我院要求手术治疗，门诊以"直肠肿瘤"收住我科。
发病来神志清，精神可，饮食睡眠尚可，体重减轻约5KG。
查体：T36.1℃P89次/分R20次/分BP130/80mmHg 发育正常，营养一般，体型中等。
神志清，精神可，贫血貌，步入病房，查体合作。
全身皮肤无黄染，皮疹，出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，无肠型，左下腹部深压痛，无反跳痛，肝脾触诊肋下未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，双肾区无叩痛。
肛门外观整齐，指诊直肠未端可触及肿物，菜花样，质硬，活动度差，指套带血。
肠镜检查示1 结肠息肉。
2 直肠粘膜病变。
腹部增强CT示1. 肝右叶低密度影，血管瘤可能性大；2. 直肠末端占位性病变可能，请结合镜检在局麻下取活检，报告为粘液腺癌。
拟诊讨论：入院诊断：直肠癌。
诊断依据：1、主诉，发现结肠肿瘤半年余。
2、体格检查：腹平，肝肋下未见，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。
指诊直肠未端可触及肿物，菜花样，质硬，活动度差，指套带血。
3.辅助检查。
诊断明确，无须鉴别。
诊疗计划：1、完善血常规、肝肾功能、输血前九项、凝血四项等术前检查；2、积极肠道准备；3、向家属详细交代病情，做好医患关系沟通；4、积极术前准备，拟行腹腔镜下直肠癌根治术。
术前讨论记录本
术前讨论制度1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。
二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。
2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。
3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。
主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员，如麻醉医师、医技专业、其它临床人员、管理人员等。
4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。
5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。
6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。
参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。
7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。
如为重大手术，应安排专人提前填写《手术报告审批单》。
《手术报告审批单》一式两份，一份保存于病历中，一份上报医务部备案。
8、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。
9、非急诊手术的术前讨论应在手术前1—3天内完成。
术前讨论结束后五天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。
术前讨论记录本
宜宾市第四人民医院术前讨论记录本术前讨论书写说明为保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全，现结合我院实际，请各科室严格执行术前讨论制度，并依据本说明填写。
术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。
通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。
同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
一、术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论。
术前讨论分科内术前讨论、院内术前讨论。
（一）科内术前讨论是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。
病例选择：1.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；3.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；7.有教学、科研意义的手术；8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。
（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。
二、术前讨论完成的时限（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。
（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。
三、术前讨论程序（一）科内术前讨论1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。
2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。
3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。
医生手术术前讨论记录范文示例
医生手术术前讨论记录范文示例[患者信息]姓名：XXX住院号：XXX年龄：XXX性别：XXX主诉：XXX[术前讨论记录]日期：XXXX年XX月XX日手术类型：术前讨论会议地点：XXXX医院会议参与人员：1. 主治医生：XXX，主刀医生2. 助理医生：XXX3. 麻醉师：XXX4. 护士：XXX会议目的：讨论患者近期病情、手术风险、手术相关问题，并制定相应的手术方案。
会议内容：1. 主治医生首先针对患者的病情进行了全面的介绍，并代表医疗团队向患者家属说明了手术的必要性和风险。
患者家属对手术进行了充分的理解，并对近期病情的变化表示担忧。
2. 主刀医生与麻醉师共同讨论了患者的麻醉方案，包括术前禁食、术前用药、麻醉深度和术后麻醉管理等方面。
麻醉师根据患者的年龄、身体状况和手术类型，制定了相应的麻醉方案，并强调了麻醉期间的监测和安全措施。
3. 助理医生给出了手术的详细步骤和注意事项。
主治医生对手术过程中可能遇到的问题进行了分析，并与助理医生一同制定了相应的预案。
4. 护士针对患者的护理需求和手术准备工作进行了详细的说明。
包括患者的术前准备、手术器械和消毒措施、术后的护理和康复计划等。
5. 主治医生与其他参与人员对手术的风险进行了全面的评估，并一同商讨了可能的并发症及处理措施。
会议强调了团队合作的重要性，提醒每位参与人员在手术过程中保持高度的警惕和专注。
6. 会议最后，主治医生拟定了详细的手术方案，并将方案进行了整理和归档，以备手术当天的参考。
[讨论结果]1. 手术时间：XXXX年XX月XX日，上午9时2. 手术地点：手术室X3. 麻醉方案：全身麻醉4. 手术方案：详细请参见附录A5. 讨论结果一并记录在电子病历系统中，并发送给相关部门和人员。
[附录A：手术方案]患者：XXX诊断：XXX手术名称：XXX手术方案：1. 术前禁食：患者需于手术前8小时禁食，并按照麻醉师的要求服用术前药物。
2. 麻醉方式：全身麻醉。
术前讨论、术前小结、术前医患沟通、手术知情同意书模板
（修改导航台模板）术前讨论记录xxxx年xx月xx日xx时xx分患者xxx，性别，xx岁，因“病人主诉”于" xxxx年xx月xx 日xx时xx分入院，术前讨论如下：一、讨论时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分二、讨论主持者：三、参加讨论者：（需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）四、讨论内容：（参加讨论人员需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）xxx主管医生病史汇报：病史、体格检查、专科情况、影像与实验室检查结果、术前诊断，诊断依据，讨论目的。
(讨论发言内容：讨论患者术前病情评估的重点范围<如：是否存在高龄、基础疾病等情况，并需结合该患者手术特点和术前阳性异常体格检查和辅助检查结果进行讨论>、手术风险评估及防范措施、高值耗材的使用、拟施手术方式、术前准备情况、术中及术后注意事项、术后是否转ICU等。
)（讨论发言人员按照实习和<或>规培、进修医师----住院医师----主治医师----副主任医师和<或>主任医师----责任护士----护士长----主持人的先后顺序分别发言，高值耗材需体现2名副主任医师及以上职称医师发言）：五、主持人总结发言：总结提炼以上讨论内容，把控手术方式及手术风险、注意事项等（应涵盖手术风险、手术计划、手术日期、参加手术人员、重点风险防范等内容）。
签名：术前小结2020年08月18日10时39分：xxx，女，30岁，因“病人主诉”于2020年08月17日10时00分入院，术前小结如下：一、术前诊断：二、诊断依据：三、手术指征：四、术前准备：五、手术风险评分：分。
六、拟行手术名称：七、手术等级：八、手术时间：九、拟行麻醉：十、参加手术人员：十一、手术治疗计划：十二、可能出现的问题与对策：签名：术前医患沟通记录xxx，性别，xx岁，为了医患双方更好的配合，让患者得到及时、准确、合理的治疗，术前医患沟通记录如下：一、沟通时间：二、沟通地点：三、参加人员：医方人员：患方人员：四、目前病情及诊断：五、主要沟通内容：目前诊断考虑如上，针对目前疾病情况，有以下治疗方案可供选择（方案优缺点）：（一）非手术治疗：（二）手术治疗：1.2.住院费用根据患者病情而定，手术风险详见《手术知情同意书》。
术前讨论记录模板
术前讨论记录模板一、引言术前讨论是一项重要的医疗工作，它能够确保手术的顺利进行，减少手术风险，提高手术成功率。
本文将介绍术前讨论的目的、流程和内容，并提供一个术前讨论记录模板，以供医务人员参考和使用。
二、术前讨论的目的术前讨论是医疗团队在手术前进行的一次讨论和交流，旨在全面评估患者的病情，确定手术的适应症和禁忌症，制定手术方案，并准备好必要的设备和药物。
术前讨论的目的主要包括以下几点：2.1 评估患者病情术前讨论的首要任务是评估患者的病情。
医疗团队需要仔细了解患者的病史、症状、体征和实验室检查结果，以确定手术的可行性和风险。
2.2 确定手术适应症和禁忌症在评估患者病情的基础上，医疗团队需要确定手术的适应症和禁忌症。
只有在患者病情稳定、手术风险可控的情况下，才能进行手术。
2.3 制定手术方案根据患者的病情和手术目的，医疗团队需要制定合适的手术方案。
手术方案应包括手术方式、手术部位、手术时间和手术风险评估等内容。
2.4 准备必要的设备和药物根据手术方案，医疗团队需要准备好必要的手术设备和药物。
这包括手术器械、麻醉药物、止血药物等。
确保手术过程中的安全和顺利进行。
三、术前讨论的流程术前讨论的流程可以分为以下几个步骤：3.1 确定讨论时间和地点医疗团队需要提前确定术前讨论的时间和地点。
一般情况下，术前讨论应在手术前一天或手术当天进行。
讨论地点应选择安静、舒适的会议室或办公室。
3.2 召集相关人员参加讨论术前讨论需要召集相关的医务人员参加，包括主刀医生、麻醉医生、护士长等。
确保讨论的全面性和专业性。
3.3 评估患者病情在讨论开始前，医疗团队需要仔细评估患者的病情。
这包括查看患者的病历、病情记录和实验室检查结果等。
3.4 讨论手术适应症和禁忌症根据患者的病情，医疗团队开始讨论手术的适应症和禁忌症。
这需要综合考虑患者的身体状况、手术风险和手术效果等因素。
3.5 制定手术方案在确定手术适应症和禁忌症后，医疗团队开始制定手术方案。
术前讨论记录
术前讨论记录讨论时间：2015年02月11日讨论地点：二楼医生办公室参加人员：毛栓锁主任医师、妙鹏主任医师、赵勃住院医师及全体医护人员患者姓名：张玉梅性别：女年龄：70岁住院号：13657术前诊断：左侧粗隆间粉碎性骨折拟行手术名称：左侧粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术发言记录：赵勃住院医师：（报告病史及术前准备情况）患者张玉梅女性70岁，以“摔伤致左髋部疼痛、活动受限3小时”收住院。
查体：生命体征平稳，左下肢血运及皮肤感觉正常。
专科情况：左髋关节压痛（+），左髋关节活动受限，左足跟叩击痛（+），左髋关节假关节活动（+），局部皮肤肿胀、无破溃，皮温正常，左下肢呈外旋屈曲，可及骨擦音及骨擦感，双下肢等长，左足背动脉搏动正常。
X线片回报示：左股骨粗隆间粉碎性骨折折端向下堪插，错位并可见骨碎片影，余未见异常。
入院后各项检查回报正常。
积极行术前准备，择期手术治疗。
妙鹏主任医师：根据病史、查体以及X线片回报，目前诊断明确，患者年龄不大，现应考虑保髋关节，向患者及家属讲明需行左侧粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术，术前、术后可能出现问题应向患者及家属讲明，特别强调术后可能出现骨不连及股骨头缺血坏死可能，如果出现必需行全髋关节置换术。
继续积极行术前检查及术前准备，待家属签定手术同意书后再行手术治疗+。
毛栓锁主任医师：刚才各位就该病例的诊断、治疗方案进行了认真讨论，诊断已经明确，同意采用手术切开复位内固定术，完善必要的术前检查及患者及家属签订手术知情同意书后立即手术治疗。
现将该手术有关事项总结如下：1.拟行手术名称、方式和路径：左侧粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术。
左髋前、外侧切口入骨折部位后螺钉固定。
2.拟行麻醉方法：腰麻。
3.术中可能出现的问题及其预防和处理措施：1）术中严格无菌操作；2）麻醉意外：术中心电监护，密切观察，做好抢救准备；3）出血：术中可能出现血管损伤或骨折断端及肌层出血过多，必要时钳夹血管后结扎，术中备血，防止术中失血过多危及生命。
手术前团队讨论记录本
手术前团队讨论记录本日期：[日期]
患者信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 病历号：
- 诊断：
会议参与人员
- 医生1：
- 医生2：
- 医生3：
- 护士1：
- 护士2：
- 医学影像专家：
讨论内容
1. 病情评估：
- 病情严重程度评估
- 患者的症状和体征
- 相关医学影像资料
2. 手术方案：
- 手术的目的和必要性
- 手术方法和技术
- 可能的风险和并发症
- 麻醉方案
3. 手术准备：
- 术前检查的结果
- 必要的药物和设备准备- 手术室和团队准备工作
4. 术前沟通和知情同意：- 与患者及家属的沟通记录
- 确认患者对手术的理解和知情同意
5. 团队分工：
- 每个成员的职责和任务分配
- 术前和术中的协作方式
结论
通过本次团队讨论，我们就患者的病情进行了全面评估，并确定了合适的手术方案。
团队成员分工明确，各项准备工作已就绪。
我们已与患者及家属进行了充分的沟通，患者对手术的理解和知情同意已获得。
下一步行动
- 完善手术准备工作
- 安排手术时间
- 继续关注患者的病情变化
笔记：请注意，此文档仅为讨论记录，仍需遵循相关操作规程和标准操作程序。
医生术前讨论记录范文示例
医生术前讨论记录范文示例医生术前讨论记录范文示例：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：左肩疼痛就诊日期：2022年12月10日主治医生：李医生会诊医生：王医生、刘医生术前讨论记录：1. 病史回顾：患者张三，男性，45岁，近一个月来持续出现左肩疼痛的症状。
患者无明显外伤史，无其他相关疾病史。
既往无手术史，无过敏史。
个人习惯性肩膀的过度使用，但无明显触发因素。
2. 体格检查：一般情况良好，神清意识正常。
左肩部皮肤未见明显异常，肩关节外形正常。
主动活动时，患者明显感觉到左肩关节内回旋疼痛。
被动活动时，左肩关节的活动幅度受限。
其他相关体征未见异常。
3. 辅助检查：患者进行了X射线检查和MRI检查。
X射线检查结果显示：左肩关节未见明显骨折、骨质疏松等异常。
MRI检查结果显示：左肩关节软组织结构正常，未见明显肩袖损伤。
4. 诊断讨论：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，我们初步鉴定患者左肩疼痛的原因为肩关节内回旋疼痛。
可能的原因包括肩关节滑膜炎、肩袖损伤以及肩关节骨质相关疾病等。
为了明确诊断，我们需要进一步进行关节穿刺液检查、骨密度检查和肩关节镜下手术。
5. 患者沟通与同意：医生向患者张三详细说明了目前的诊断结果和进一步检查/手术的必要性。
患者对于诊断结果和治疗方案表示理解，并同意进行关节穿刺液检查、骨密度检查和肩关节镜下手术。
医生与患者签署了知情同意书。
6. 术前准备：小组成员协调安排了相关的检查和手术时间。
患者将在明天早上进行关节穿刺液检查和骨密度检查，之后预约肩关节镜下手术。
7. 随访计划：预计患者术后恢复情况良好，将在手术后一周进行复诊。
根据手术结果和患者的实际情况，我们将进一步制定随访计划，以确保患者的康复效果。
总结：此次术前讨论记录详细描述了患者的基本信息、病史回顾、体格检查、辅助检查结果以及医生的诊断讨论。
医生与患者进行了详细沟通，并取得了患者的知情同意。
术前准备和随访计划也得到了合理安排。
术前讨论记录王美莲
术前讨论记录姓名：王美莲性别：女年龄：37岁科别：妇科床号：8 住院号：507讨论日期：2011年6月28日主持者：朱五香记录者：吴伟伟参加人员（姓名、职称或职务）：涂丽芳主治医师（副院长）朱五香主治医师（科主任）杨爱莲主治医师吴伟伟医师讨论记录（术前诊断及依据、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术及麻醉方式的选择，术中、术后可能出现的意外情况及防范措施）一、经治医师朱五香介绍病情：患者王美莲，女，37岁，汉族，已婚，因突发右下腹痛18小时入院。
体检要点：体温：37℃脉搏：84次/分呼吸：20次/分血压：90/60 mmHg，心肺无明显异常，腹软，肝脾肋下未及。
术前诊断：1.盆腔包块 2.黄体破裂？诊断依据：1、突发右下腹痛18小时。
2、查体: 外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量中等，白带色淡黄，质稀，无气味；宫颈：常大，Ⅱ度糜烂，质中、举痛;宫体：前位，常大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧附件触及蘘性包块，边界尚清，包膜完整，质软，活动度尚好，有压痛，左侧附件未及明显异常。
辅助检查：B超示：1.子宫右后方混合不均回声光团2.盆腔积液尿HCG阴性。
手术指征：1.盆腔包块 2.黄体破裂出血二、吴伟伟：患者诊断明确，各项术前检查，未发现明显异常，无明显手术禁忌。
做好各种术前准备：备皮、抽血交叉、术前用药及其他各项术前准备。
手术方式：剖腹探查术。
麻醉方式：腰硬联合外麻。
三、杨爱莲：注意术中术后可能出现之情况：1、麻醉意外，呼吸心跳停止；2、术中损伤邻近器官:肠管、输卵尿管、膀胱等；3、术中术后出血；4、拟定剖腹探查术，具体术式视术中情况而定；5、腹部切口感染、血肿、裂开；6、确诊有待术后病检，如为恶性，需再次手术或放疗、化疗可能；7、术后肠粘连、肠梗阻；8、其他无法预料的情况。
四、涂丽芳：该患者诊断已明确，各项术前检查均已完善，未发现明显异常。
该患者手术指明显，无明显禁忌，在征得患者家属同意后，可行剖腹探查术。