儿科发热的诊断思路精品课件

精品 可修改
52
二、结缔组织病及过敏性疾病
系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动 脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等
•局部淋巴结肿大可见于：
局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
注意检查引流区
精品 可修改
42
恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：
•16%～30%的患者以发热为首发症状 •约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部
淋巴结受累 •有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，
易误诊 •浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。
辅助检查及化验
•血培养标本采集要求
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在3 ml以上，必要时兼顾厌氧菌及 L-型细菌 ③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采
血培养或取血凝块培养
精品 可修改
46
三、诊断性治疗
★ 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病， 尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对 无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。
产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭
等
精品 可修改
10
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
发热 立克次体和寄生虫等）
血液病
非
感
变态反应及结缔组织病
染
实体肿瘤
性
理化损伤
精品 可修改
50
近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。
对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点
精品 可修改
51
（二）病毒感染
特 点：
•畏寒、寒战等症状常较轻或无 •血白细胞升高不明显（传染性单核细胞增多症、乙 型脑炎、肾综合征出血热等除外） •自然病程较短，一般不超过2周 •临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离
儿科发热的诊断思路
精品 可修改
1
概论
精品 可修改
2
一、定义
发热是临床最常见的症状、主诉、客观体征 肛温﹥37.8ºC，舌下温﹥37.5ºC 腋下温﹥37.4ºC
分度：低热 37.5--38ºC
中度 38.1--39ºC
高热 39.1— 40.4ºC
超高热 40.5ºC
精品 可修改
3
小儿体温调节的特点
★ 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意 义较肯定的意义为大
精品 可修改
47
诊断性治疗
•选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌
金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素、替考拉 宁；
绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺培南 （泰能）等；
支原体、衣原体等——阿齐霉素、红霉素等；
结缔组 织病
恶性 肿瘤
自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等
CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠
镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探
查、AFP 、本—周蛋精白品 等可修改
45
特别提示： •有时骨髓穿刺应多部位、多次复查
1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起)
外源性致热源
通过激活 白细胞
内源性致热源
通过血脑 屏障
体温调节中枢
微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物
(不能直接作用于体温调节中枢)
白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素
产热>散热
精品 可修改
发热
9
2、非致热源性发热
体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、 炎症
34
感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：
•输液后不久即开始
•输液前无反复发作的病史
输 液
•颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎
反
靡等全身毒血症表现
应 •停止补液并给予糖皮质激素等处理后，
10～
15分钟内寒战即可终止。
精品 可修改
35
2.面 容
酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等
口 •多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行
精品 可修改
48
第三部分 常见病因分析举例
精品 可修改
49
一、感染性疾病
（一）细菌感染 ●结核病
•结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一
•近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
结核耐药性问题也日益尖锐
•不典型结核常见
• 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性
•肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
不利方面 disadvantageous aspect
①代谢加快,耗氧量增加； ②脂肪分解产生酮血症； ③蛋白质分解破坏导致消瘦； ④大脑兴奋性增加,导致惊厥； ⑤消化液分泌减少,消化酶的活力降低,胃肠道 功能紊乱。
精品 可修改
7
发热是人体对致病因子的全身 反应
病因复杂
诊断困难
精品 可修改
8
二、发 生 机 制
精品 可修改
43
5. 其他伴随症状和体征
•对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮 肤、关节、肌肉等部位的表现。
精品 可修改
44
二、辅助检查及化验
常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
感染病
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养； 病原抗体检测、 结核菌素试验、病原PCR检测等；C反应蛋白；咽拭子、痰、 尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查 感染病灶等
体温调节中枢---下丘脑，散热中枢和产热中 枢，二者相互协调，维持体温相对稳定。 ①小儿体温调节中枢发育不完善，体温容易波 动。 ②汗腺发育相对不足，使蒸发散热受到限制。
精品 可修改
4
小儿发热的特点
发热与病情轻重不一定平行
①体弱儿,新生儿,即使感染重,可不发热或 体温不升
②婴幼儿对高热耐受性强
③年长儿体温较稳定
热型
热程与 热度
伴随症 状
是否发热
病史线 索
精品 可修改
15
一、采集病史与体格检查
有的放矢的原则
两
个
原
则
“重复”原则
精品 可修改
16
Ⅰ. 有的放矢的原则
采集病史与体格检查
•询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”
精品 可修改
17
分析举例
精品 可修改
38
发热1天后出疹 杨莓舌 口周苍白圈
颈部、颌下淋巴 结肿大
全身皮肤潮红精品，可伴修鸡改皮样皮疹
39
猩红热 全身皮肤潮红，伴鸡皮样皮疹
精品 可修改
40
杨莓舌
精品 可修改
41
4.淋巴结
•全身性淋巴结肿大可见于：
传染性单核细胞增多症、结核病、弓形虫病、HIV感 染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
采集病史与体格检查
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
精品 可修改
18
Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史与体格检查 采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
唇
性脑膜炎等
疱
疹 •一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺
炎、恶性疟和结核性脑膜炎
精品 可修改
36
3.皮疹、粘膜疹
常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹 伤寒、结缔组织病、药物热等。
特殊体征： 麻疹---柯氏斑；伤寒---玫瑰疹 猩红热---鸡皮样疹
精品 可修改
37
发热1天 后出疹 伴粘膜 出疹
水痘 红色斑疹--丘疹—水疱---结痂，四个疹形同时存在
体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。
细菌: 败血症、沙门菌、结核
感染
病毒：EBV、CMN 支原体
霉菌
FUO 病因
寄生虫
肿瘤性疾病
> 80%
结缔组织病
最终诊断不明者
精品
可修改5～10%
32
FUO
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
精品 可修改
19
（一）起病急缓
采集病史与体格检查
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外
•非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
情况3
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药精品；可修③改 是否出现药物热 29
热型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
发
神经源性发热
热
其他
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 Still病、川崎病等、 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 创伤及烧伤等 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死
感染、肿瘤、结缔组织精病品 最可修常改 见
11
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；
14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。
精品 可修改
33
（四）伴随症状与体征 1. 寒 战
•以某些细菌感染和疟疾最为常见 •结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有
寒战，一般也不见于风湿热。
精品 可修改
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
精品 可修改
12
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
精品 可修改
23
风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等
间隙热
40
C
39
38
37
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
见于疟疾、肾精品盂可肾修改炎等
24
不40 规则热
39 38
37 36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
精品 可修改
20
二、热 型
精品 可修改
21
稽留热
C40
39 38
37
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
精品 可修改
22
见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；
Fra Baidu bibliotek张热
C 40
39 38
37
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：治疗得当，病情恢复
精品 可修改
27
情况2
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤精其品 可是修改应用广谱抗菌药物时 28
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
精品 可修改
13
第二部分 诊断步骤
精品 可修改
14
详细采集病史的重要性
精品 可修改
5
发热对机体的影响
发热是机体本身抵抗病原微生物侵袭，适应内 外环境变化，保护机体的生理性防御反应，发热仅 是一种症状。
有利方面 advantageous aspect
①吞噬细胞活动性增强； ②抗体生成增多； ③白细胞内酶的活力增强； ④肝脏解毒功能增强等。
精品 可修改
6
发热对机体的影响
精品 可修改
30
（三）热度与热程
1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者
•绝大多数为感染性发热 •病毒是主要病原体 非感染者仅占少数：暑热症、新生儿脱水热、
惊厥及癫痫大发作、输液输血反应等
精品 可修改
31
2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续2～3周以上，经完整的病史询问、
见于风湿热、感染性心内膜精品炎可、修改流感、阿米巴肝脓肿、 25 肺结核、恶性肿瘤等。
热型
★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关
应注意：
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助
•体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索
•勿滥用退热药
精品 可修改
26
情况1
当 41
日 40
最 39
高 38