经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则

附表4.

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则

【定义】经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下⅓处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。PICC导管具有以下特点：①避免颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸。②减少频繁静脉穿刺的痛苦。③保护外周静脉。④可在患者床旁插管。⑤保留时间长，可留置1年。⑥感染发生率较CVC低，＜3%。⑦适合医院、社区医疗、家庭病床及慢性病需长期输液者。

【适用范围】

1.有缺乏血管通道倾向的患者。

2.需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。

3.输注刺激性药物，如化疗等。

4.输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等。

5.其他：如家庭病床患者等。

【禁用范围】

1.缺乏外周静脉通道(无合适穿刺血管。)

2.穿刺部位有感染或损伤。

3.插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。

4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧。

5.上腔静脉压迫综合征。

【护理要点】

1.血管的选择（表1）

（1）首选静脉：贵要静脉——管径粗，解剖结构直，位置较深。

（2）次选静脉：肘正中静脉。

（3）末选静脉：头静脉——表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多。

表1 静脉血管直径及血流量比较

2.穿刺点选择肘下两横指处进针最佳。

3.导管的选择（表2）

（1）导管型号选择：成人通常选择4Fr；儿童3Fr；婴儿1.9Fr。

（2）导管种类选择：可选择尖端开口式PICC导管、侧孔式PICC导管。

表2 导管规格及流速

注：室温下导管长度为50cm，重力为1.4Psi时的流速

4.测量导管长度

（1）患者平卧，手臂外展与躯干成角90°。

（2)测量自穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第三肋间止。

（3）测量长度：头静脉要长于贵要静脉，左臂应长于右臂。

5.穿刺部位消毒

（1）消毒范围：以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘。

（2）消毒剂及消毒方法：①乙醇和碘伏：先用乙醇清洁脱脂，再用碘伏消毒。②碘酒和乙醇：先用碘酒消毒，再用乙醇脱碘。③氯己定：上下摩擦消毒30s。

6.操作注意事项

（1）了解静脉走向，避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺。

（2）做好解释工作，确保穿刺时静脉的最佳状态。

（3）进针角度为20°~30°，见回血后降低角度进针0.5cm，再送套管鞘。

（4）送套管鞘后嘱患者松拳，松止血带，操作者以中指按压套管鞘尖端后再退出枕芯。

（5）送管将至颈部时嘱患者扭转头部，正确方法为患者面转向术肢方向，下颌尽量向下压，阻止导管进入颈静脉。

（6）固定方法要点：①使用8cm×12cm以上的无菌透明敷料进行固定。②严格无菌操作，手不可触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。③消毒液待干后方可贴无菌透明敷料，切忌扇干、吹干。④将体外导管放置呈S形弯曲固定，以降低导管拉力，避免导管在体内外移动。⑤贴无菌透明敷料时，先沿导管捏压无菌透

明敷料，使导管与无菌透明敷料服帖，再将整片敷料压牢。⑥注明贴无菌透明敷料的日期和时间。

（7）置管完毕，通过X线片确定导管尖端位置。

7.维护内容及时间

（1）内容：更换接头、冲洗导管、更换敷料。

（2）时间：正常情况下每7d维护1次。

（3）注意：每3~7d更换1次无菌透明敷料。以下情况应缩短敷料更换间隔时间：出汗；穿刺处局部皮肤感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损。必要时随时更换。

（4）操作步骤：①操作者洗手，戴口罩、帽子。②准备物品：乙醇棉球、含碘消毒剂棉球、换药盘、无菌透明敷料、手套。③询问过敏史。向患者解释操作过程。④从导管的远心端向近心端除去无菌透明敷料，防止导管拉出。⑤观察穿刺部位有无红肿、渗液及导管外露长度。⑥戴无菌手套。⑦消毒：消毒时从里向外环形消毒3次，先用75%乙醇棉球清洁穿刺点及周围皮肤，再用含碘消毒剂棉球消毒穿刺点及周围皮肤。⑧待消毒液自然干燥后，贴上新的无菌透明敷料。

⑨在无菌透明敷料的小标签上注明更换日期、时间、并签名。⑩记录穿刺部位情况及无菌透明敷料更换日期、时间。

8、维护注意事项

（1）冲、封管：①禁止使用小于10ml的注射器给予脉冲式正压封管。小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂。②必须用脉冲式冲管法进行冲管。以防止药液残留管壁。③必须采用正压式封管法封管，以防止血液反流进入导管。④冲、封管应遵循SASH原则：S——生理盐水；A——药物

注射；S——生理盐水；H——肝素盐水。⑤用生理盐水冲管。⑥用10~100U/ml 稀释肝素盐水封管。输注与肝素不相容的药物或液体前后均应先用生理盐水冲洗，再用肝素盐水封管。⑦封管液量：封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。

（2）更换肝素帽：①肝素帽每周更换1或2次，最多不超过7d。如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换一次。②如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或从输液装置取下后，均应更换新的肝素帽。

（3）更换敷料：①更换敷料时，自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。同时应注明更换敷料的时间及姓名。②纱布及纱布用于无菌透明敷料下的敷料形式，应每48h更换敷料。

（4）其他注意事项：①严格无菌操作，不要用手触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。②将体外导管放置呈S形弯曲，以降低导管张力，避免导管在体内外移动。③体外导管须完全覆盖于无菌透明敷料下，以避免发生感染。④不能将PICC 通路用于高压注射泵推注造影剂。⑤用乙醇棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎。

【患者教育】

1.置管前教育向患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优点、适应证、操作方法及并发症。

2.置管中教育

（1）保持与患者的良好交流，降低应急反应的强度，防止血管痉挛。

（2）指导患者采取正确卧位和做好正确的转头动作。

（3）告知患者如有不适，应及时告诉操作者。

3.置管后教育