社区急症的全科医学处理

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社区急症的全科医学 处理
祝墡珠 复旦大学医学院 全科医学系
常见的社区急症
一、常见社区急症的分类及成因
能否及时、有效地抢救各类急症及危重病人,
反映了该社区的管理水平和全科医师的医疗技术
力量。现场的识别与急救,运送至医院急诊室的
途中治疗等, 对于患者的生命极为重要
(一)创伤 (trauma)
因暴力、高空坠落、切割、挤压、灾难或交通
在发展中国家中,烧伤是常见的损伤。在印
度,烧伤的发生率仅次于交通事故。烧伤按致伤
原因可分为四类:热伤、电烧伤、化学和放射烧
伤。热伤最常见,约占各种烧伤原因的85%~90 %。习惯上所称的“烫伤”,系指由于沸液(沸水、
沸油)、蒸汽等所引起的组织损伤,是热力烧伤的一

3.电击伤(electrical injury) 指一定强度的电流通过人体时引起的组织损 伤和或内部器官功能障碍,重者发生心跳和呼吸
(二)判断伤情 首先检查伤员的意识、体温、脉搏、心率及 血压、呼吸等情况,瞳孔的大小与对光反应,肺 部有无罗音等,按此将伤情分类
①绿色为生命体征正常,轻度损伤,能步行
②黄色为中度损伤
③红色为重度损伤 SP<于8kPa,HR>120次min,
有呼吸困难及意识不清
④黑色为遇难死亡伤员
(三)脱离现场
①典型血管迷走神经性晕厥:有促发事件,如恐惧、剧烈疼
痛、悲痛、长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中,导致
典型的前驱症状:恶心、胸闷、头晕、面色苍白、出冷汗
等 ②颈动脉窦性晕厥:发生于头颈转动时,引起颈动脉窦压迫 所致 ③情境性晕厥:在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后
发生的晕厥
④直立性低血压晕厥:体位变换为直立位时;与有降压作用 的药物的使用或剂量改变有密切关系;长时间站立,尤其 在拥挤、闷热环境下;存在植物神经病变或震颤麻痹 ⑤心律失常性晕厥:<40次/min的窦性心动过缓或反复出现 的窦房阻滞或>3s的窦性停搏;高度房室传导阻滞;交替 性的左右束支阻滞;快速阵发性室上性心动过速或室性心 动过速;起搏器故障 ⑥心脏性晕厥:有明确的器质性心脏病史;发生于劳力时或
碍,迅速出现脑水肿、脑疝,继而呼吸停止
5.异物吸入
各类异物意外进入气管和支气管往往与在工
作中或进食时的不良习惯有关,加之一个突发因
素即可发病,此种情况尤以儿童较为突出
儿童生长发育尚不健全(牙齿未出齐,咀嚼功能不完 善,咽喉反射保护功能不健全等),加上突发因素如哭、 笑、跌跤、吵闹等,异物容易落人呼吸道
(四)其他
1.药物过敏反应
2.低血糖症
3.毒性咬伤和蜇伤

药物过敏反应
过敏性休克:应用青霉素等药物或注射血清
等异体蛋白后即刻至半小时内发生,患者可呈面
色苍白、呼吸困难、血压下降、意识不清等,严
重者可致死亡 还有一些表现为恶心、呕吐、腹泻或急性荨 麻疹等,经及时处理后可获救

低血糖症
血糖降至正常值以下,出现心悸、出冷汗、
缓解或病情反复者,立即转诊
三、社区诊所处理急症的基本装备及医务人员的 训 练 (一)社区诊所处理急症的基本配置 1.人员 2.设备
设备
(1)急救用的氧气瓶、简易面罩式呼吸器、心电图机、
血压计、急救包、急救药品、止血带、 消毒敷料
等 (2)电话机旁醒目之处,张贴急救中心、各专科医院 的急诊室电话号码 (3) 制定急救规程及医师职责,便于值班医师查阅 (4)备有抢救记录单,填写一式两份
囊炎、急性阑尾炎、肾、输尿管结石和宫外孕等
3.上消化道出血 出血部位在十二指肠 treitz 韧带以上,胃空 肠吻合术后的空肠病变引起的出血亦属上消化道 出血。出血量在500ml以上者,称为大量出血

病因
以消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂和急
性胃粘膜病变最为常见

诱因
剧烈呕吐、情绪不安、酗酒、饮食失调、疲
——老年人跌到后容易发生骨折,迫使老人卧床,从而引 起肺炎、褥疮、血管栓塞及泌尿系统感染等严重并发症,
重者可危及生命
跌伤的危险因素
环境因素:地板不平或滑、光线不足等
抵御伤害的能力下降:骨质疏松、虚弱等
慢性病的影响:心、脑血管病、糖尿病、贫血、颈椎病、
中耳病变等使身体的平衡性差
药物的影响:降压药、口服降糖药、使用胰岛素、抗抑郁 药等均可引起跌倒,长期服用镇静催眠药也会增加老年人 跌伤的危险
骤停,俗称触电。超过1000V(伏)的高压电还可
引起灼伤
4.急性中毒(acute poisoning)
某些化学物如强酸、强碱、硫化氢、有机磷
杀虫剂、安眠药等大量毒物短时间内经皮肤、粘
膜、呼吸道、消化道或注射等途径进入人体导致
机体受损的全身性疾病,分职业性中毒和生活中 毒
急性中毒的病情凶险,患者可有呕吐、嗜睡、
(二)全科医师在急症方面的基本训练
1. 社区诊所必须配备有执业资格的全科医师
2. 全科医师定期接受急救方面的训练,掌握常见的
急救方法 3. 经常进行心、肺、脑复苏的模拟训练、骨折及创 伤的包扎、运送等基本操作的练习 4. 经常阅读急救医学和社区急救的医学书籍、杂志 等,提高急救水平
现场急救
一、现场急救的原则 院前急救也称初步急救(first aid),包括现 场急救和途中运送 (一)时间就是生命
疾病、伤害和神经精神疾病
1.溺水(drowning)
在我国,溺水是意外伤害致死的第3位死因,
是0~14岁年龄组的第1位死因
在过去的一个世纪里,意外溺死的发生率在大多数
国家有所下降。可能是社会经济模式转变、人口迁移、 城市化、更多的室内休闲活动和采取各种干预措施等因
素综合作用的结果
2. 烧伤(fire burn)
1.简要、重点询问病史 2.迅速判断有无威胁生命的征象
—呼吸道是否畅通
—有无循环功能不足及大出血
—有无休克
不要因局部伤情而忽视对身体其他部位的检查

为了不至遗漏重要伤情,检查时可以“CRASH PLAN”作
为指导,数分钟内根据伤情,对呼吸、循环、消化、泌尿、 脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查,然后按各 部位伤情的轻、重、缓、急,安排先后抢救顺序 C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spinal(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经)
6. 自杀 (suicide)
自杀是全人口的第十三位死因, 15 ~ 44 岁人
群的第四位死因和第六位危害健康和致残的原因。 在我国自杀是全人口第五位死因,估计全国平均 年自杀死亡率为23.2/10万,每年自杀死亡人数为 28.7万,200万人自杀未遂
——2003 年 9 月 10 日是世界卫生组织和国际自杀预防协会 共同确定的全球第一个“预防自杀日”

CO中毒主要引起组织缺氧
CO与氧争夺血红蛋白,形成稳定的碳氧血红
蛋白(一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红 蛋白的亲和力强200~300倍,而碳氧血红蛋白的解 离比氧合血红蛋白的解离慢 3600 倍),严重影响 了血循环中氧的输送,使机体组织急性缺氧。如
不能及时纠正缺氧,临床上会有严重的脑功能障
饥饿等低血糖症状。
常见原因:糖尿病人应用过量的降糖药物;
功能性低血糖;胰岛β细胞瘤等引起的内分泌疾病

毒百度文库咬伤和蜇伤
轻者伤口周围疼痛、肿胀和变色,重者可导
致内出血和心脏、呼吸系统以及肾功能衰竭,造
成死亡
二、社区急症的处理原则
1. 当地发生地震、火灾等自然灾害时,全科医师应
协同专业救护人员进行现场急救
1.单纯的软组织损伤、四肢骨折、关节脱位,可
仅表现为局部轻至剧烈的疼痛、皮肤或粘膜破坏、 因出血及皮下瘀血而迅速出现的血肿等 伤员一般神志清楚,能正确提供受伤时间及致 伤方式
2. 两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤 ,且至
少一个部位威胁生命,称为多发性创伤。可有颅脑
创伤、胸腹部及其内脏损伤。 头面部创伤常有意识及瞳孔的变化,往往伴 有昏迷。胸部创伤常有肋骨骨折和血气胸,如果 发生心脏及大血管的破损,伤者可当场死亡。腹

晕厥的分类
①神经介导性晕厥,如血管迷走神经性晕厥、颈动脉窦性
晕厥、情境性晕厥
②直立性低血压晕厥 ③心律失常性晕厥 ④器质性心脏病或心肺疾患所致晕厥 ⑤脑血管性晕厥
普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥,其次是原发性心 律失常。老年人发生情境性晕厥及直立性低血压晕厥多于年轻人

一些有助于诊断的临床特征
部创伤常伴有肝、脾、肾等实质性脏器的损伤或
破裂,可因大量内出血而休克
(二)意外伤害
由于运动、热量、化学、电或放射线的能量
交换,在机体组织无法耐受的水平上,所造成的 组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害。伤 害的高发年龄为15~59岁,其中男性占2/3,发生 率和死亡率均高于女性
——WHO指出: 2020年人类前三位死亡原因将是心血管
3.防止窒息,保持气道通畅:清除口咽异物,昏迷
病人可用口咽通气管,必要时可气管插管
4.外出血:立即予以包扎、止血。有低血容量性休
仰卧时;之前有心悸或伴有胸痛;心电图有心肌缺血的证 据;有心脏猝死的家族史
5.中暑 在高温季节、高温环境(一般指室温超过
35℃)、烈日暴晒下工作或活动后易引起体温调
节功能紊乱、水电解质失衡及神经功能损害。
—先兆中暑
—轻症中暑 —重症中暑(热射病、热痉挛、热衰竭)
中暑的发病因素 年老体弱、疲劳、肥胖、饮酒、饥饿、失水、 失盐及发热、甲状腺机能亢进、糖尿病、广泛皮 肤损害和应用阿托品或其他抗胆碱能神经药物而 影响汗腺分泌等
昏迷、紫绀、呼吸困难等,必须及早治疗

一氧化碳中毒(carbonmonoxide poisoning) 工业生产性中毒与日常生活性中毒的主要原
因。煤气、汽车尾气、火炉废气、甲烷在空气中
达到一定浓度可导致人体发生 CO 中毒 ;室内门
窗紧闭,在无烟囱的情况下使用煤气或火炉取暖,
以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器沐浴都 可发生CO中毒
帮助伤员迅速离开现场,如火灾的受伤者,
可以就地打滚,隔绝空气灭火;救助电击伤者,
用现场不导电的物件,挑开引起触电的线路,或 拉下电器设备插头,使伤员脱离电源;遇CO中毒 者,尽快使患者脱离现场,保持呼吸道通畅,呼 吸新鲜空气
(四)紧急处理 现场急救的关键是心、肺、脑复苏,保持呼吸 道通畅,包扎止血,骨折固定等
劳过度、受寒、感染及使用肾上腺皮质激素、水
杨酸类药物或非类固醇类抗炎药等
4.晕厥(syncope)
各种原因造成大脑暂时性供血障碍而出现的
一过性意识丧失,伴有肢体肌张力消失,以致不
能维持正常直立体位。此时各种反射仍然存在,
意识丧失持续数秒钟或几分钟而能够自行恢复
眩晕(vertigo):意识始终清楚
昏迷(coma):历时较长的意识丧失
2. 对轻度外伤者,全科医师判断伤情自行处理后,
让患者返家随访。随访期间伤情变化,立即转诊
3. 对严重创伤者,现场初步急救后及时转诊
4.对意外受伤者,除现场处理后转诊外,需通报
当地公安部门
5.对有自杀倾向的抑郁症者,除请心理医师治疗
外,还要叮嘱家属严密看护,安抚病人,避免意 外事件发生 6.对一般的急病类或慢性病急性发作者,全科医 师可先作一些简单的检查及对症处理。如症状不
事故等都可引起身体一处或多处部位的创伤
——伤后潜在寿命损失年数(years of potential life lost, YPLL,即 平均寿命与死亡时年龄之差)远超过其他疾病。据统计,YPLL 值:创伤 10.20, 肿瘤 6.02, 呼吸系统疾病 5.19, 心血管疾病 2.33 。 创伤与脑卒中、心脏病、肿瘤一样,已成为一个不容忽视的 全球性公共卫生问题

自杀的危险因素 中国和西方国家相似:抑郁、有自杀未遂史、
人格缺陷、负性生活事件导致的急、慢性应激反
应等等。抑郁等精神疾病是自杀最重要的危险因 素,自杀者中有一半患有精神疾病,其中大多数 为精神分裂症和抑郁症
7. 跌伤 每20个跌伤者中就有1人需要急诊抢救,是意 外伤害住院的主要原因。其中, 65 岁以上老年人 占据了跌伤所致死亡的60%
(三)急性疾病 1.高热(high fever):(以口温为例)超过39℃以
上称为高热,41℃以上称为超高热
急 性 感 染 : 由 细 菌 、病毒、支原体、真菌等引起
(多见)
非感染性:风湿热、风湿病、红斑狼疮、中暑和热 射病等
2.急性腹痛 (acute bellyache)
常见病因为:急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆
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