美国艰难梭菌感染临床实践指南

2015 版美国艰难梭菌感染临床实践指南

此艰难梭菌感染临床实践指南是由美国结肠和直肠外科医师学会所制定，旨在为所有执业医师、健康护理工作者和渴望得到指南中疾病的相关诊治信息的病人提供使用。

需要认识到这些指南不应该被视为包含所有适合方法或者排除一些疗效相似的方法。关于任何特定疗法的适合性，医生必须根据个体病人呈递的所有病情作出最终的判断。

艰难梭菌感染（CDI）简介

艰难梭状芽孢杆菌是一种厌氧、革兰氏阳性杆菌。

1. 大部分是因为抗生素的使用，菌群细菌组分的改变能够引起菌群生态失调，使难辨梭菌群增殖，同时诱发致病菌反应。

2. 较高发生率已经被认为发生于那些长期暴露于抗生素、以及具有严重潜在并存病的病人中。

3. 感染的症状变化范围广泛，从无症状状态或轻度艰难梭菌感染（CDI）到严重及威胁生命的状态（术语定义见表 1）。

表 1. 艰难梭菌感染相关定义

4. 艰难梭菌感染最常见的发生部位是结肠，因为内窥镜下常见结肠黏膜上附有一伪膜，因此结肠感染又称为「伪膜性结肠炎」。罕见情况下也可发生在小肠。

问题所在

在发达国家，难辨梭菌是院内感染性腹泻的首要病因：高达 20％报道的抗生素相关性腹泻，以及近乎所有的假膜性结肠炎。

1. 尽管此细菌存在于 0-3％的正常成人粪便中，但是暴露于院内的多达 50％的病人是无症状携带者。

2. 自从 21 世纪初，艰难梭菌感染的发生率和严重性急剧上升。

3. 全球范围内，CDI 愈发盛行与严重，这可能是由于某一种菌株（比如核糖核酸型）的缘故，其不仅可以引起威胁生命的感染也可以导致外科急症。

4. 各种各样的实践方法和合作努力已被施行以扭转此种局面，但成果甚微。据报道，2000 年到 2005 年 CDI 增长了 200％，而且每年几近指数式地继续增长。

此实践指南着重于 CDI 的评估、管理和预防。

方法

依次系统性检索了 Medline、Pubmed、Embase 和 the Cochrane Database of Collected Reviews，截止时间是 2014 年 6 月（具体检索策略请参考原文）。最终的推荐等级是参照推荐等级的评估、制定与评价体系 (GRADE system）而评定的（表 2）。

表 2. 推荐等级标准

推荐

1. 评估

（1）当怀疑 CDI 时，应该询问其疾病特异性病史，要着重于症状、危险因素、潜在并存病、和进展性疾病的征象。推荐等级：1C。

症状

a.CDI 的胃肠道症状因细菌性毒素引起，导致结肠粘膜炎症与液体分泌。

b. 艰难梭菌感染严重程度的表现可由单一腹泻到中重度感染包括腹痛、腹胀、水样便和白细胞增多。严重感染表现为水样便伴有脱水、中毒性结肠炎和脓毒血症，并且需要重症护理和紧急外科会诊。

c. 大概占 5％－10％将会发展为复杂 CDI 的严重类型，其可导致高死亡率。症状典型的可持续 2 到 3 天，但中断抗生素疗法后可延迟 2 到 3 个月。

危险因素

a.CDI 的主要危险因素是近期使用过抗生素，一项研究表明 96％的无症状性病人 14 天内接受过抗生素、以及所有症状性病人均在 3 个月内接受过抗生素。

b. 虽然任何抗生素都可以引起微生物生态的失平衡，但是某些药物如青霉素、克林霉素、氟喹诺酮和第三代头孢菌素更与其发生相关。

c. 其他的危险因素包括老年、住院治疗、免疫抑制（如 HIV、化疗、恶性疾病）、胃肠和紧急手术、管饲、肠道准备、营养不良、炎症性肠病（尤其是溃疡性结肠炎）、和并存病如糖尿病、肾衰竭等。

d. 特殊的，使用质子泵抑制剂的酸抑制和抗组胺剂（如 H2 阻滞剂）疗法也被认为与 CDI 增加相关，尽管有一些研究质疑它们的关联。

（2）应该对病人进行全面的评估以测定艰难梭菌感染的严重性，如腹膜炎和 / 或多器官衰竭。推荐等级：1C。

a. 只依靠体检难以对艰难梭菌感染进行诊断，全面体检联合实验室检查（全血计数、肾脏和肝脏功能）可以反映严重的病情和相关败血症的有无。

b. 直肠指检可以排除其他病理、测定括约肌紧张度，但其对艰难梭菌感染的评估没有特异性。

c. 体检的局限性：①艰难梭菌感染常会引起腹胀、腹痛和腹泻，而非艰难梭菌感染性结肠炎也常常会引起这些症状。这就突出强调了粪便学的重要性。②通过体检发现对 CDI 与其他传染性结肠炎、炎症性结肠炎、或缺血性结肠炎进行鉴别也不可靠。注意：①关键病史的确定如近期病人接触（如养老院、病人同伴、近期入院）、旅游史、前期使用抗生素、以及免疫抑制等将会增加 CDI 的怀疑指数。②检出局限性或弥散性腹膜炎是十分重要的发现，指示转入监护病房和紧急外科会诊。但据报道，不幸的是，不管紧急手术与否，死亡率高达 80％。

d. 发展出多系统器官衰竭是一种不祥之兆。Meta 分析和多学科数据显示此为艰难梭菌感染性结肠炎紧急手术后预示死亡的一种最强烈的因素。

（3）内镜检查和放射学评估有助于疾病的诊断和判断严重程度。推荐等级：2B。

a. 在评估 CDI 时，尽管常常使用 CT 扫描、诊断性结肠镜和乙状结肠镜，但它们的指证具有争议。

①现今尚缺乏比较性研究恰当的描述它们（内镜和放射学检查）的作用；

②这些研究和规程主要作为一种辅助手段，由外科医师决定、在某一情况下有益，但让其应用于所有艰难梭菌感染的病人尚缺乏经验性证据。

③它们在指导药物治疗或手术决定时也缺乏确定性预测价值。

b. CT 扫描和内镜在评估较为严重类型的艰难梭菌感染时十分有用，其旨在为治疗选择上（药物治疗 vs 手术）提供尽可能多的临床相关数据，尽管两者的权重尚不明确。

内镜

a. 常用结肠镜和乙状结肠镜测定管腔疾病的长度（直肠炎 vs 左侧或全结肠炎）。①但是管腔疾病的长度并没有作为评估药物治疗成功可能性的预测因素，也不是评估需要手术干预的预测因素。②也缺乏数据表明在疾病临床进程中是什么影响伪膜发生的长度。

注意：①在仅基于内镜发现、不考虑其他临床数据时，临床医生应该避免武断的或主观的评估 CDI 的严重性。②尽管艰难梭菌感染相关性全结肠炎（近端延伸到结肠脾曲）也许说明感染较为严重，但不如其他结肠炎如 IBD、仅发现管腔疾病不太可能在指导病人护理决策或指示结肠切除的时间与程度上提供有用的信息。

b. 对于 CDI 病人来说，诊断性下消化道内镜的主要优点是能与其他类型的结肠炎如巨细胞病毒、移植物抗宿主病、炎症性肠病和缺血性结肠炎相鉴别。但是结肠镜可能引入内镜性穿孔的风险，尽管发生率较低，具体发生率尚未量化。

c. 随着快速的、敏感的和特异的基于 PCR 的大便化验的发展，内镜的诊断性作用受到了限制，尽管其在并存情况时混杂了诊断或需要得到较为紧急的结果时可以提供有价值的信息。

d. 伪膜是此感染的特异性特点，但是伪膜仅发生于 45％-55％基于实验室证据的 CDI，甚至在并存免疫缺陷或炎症性肠炎的病人中发生率更低。

e. 活检本质上对诊断没有影响，在小系列病例中活检结果更易显示为非特异性结肠炎，而不是伪膜性结肠炎。

放射学检查

a. 尽管急腹痛时腹部和盆部 CT 扫描常为部分检查手段，但放射学对艰难梭菌感染的诊断作用有限。