康复科医疗质量评价体系与考核标准.doc
32康复科医疗质量评价体系与考核标准
32康复科医疗质量评价体系与考核标准．234住院病程满一月需进行阶段三天有病程记录。
小结。
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病25过程及病情变化。
严禁出现电子病历复制及提前历复制的均不得分。
书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节15轻重酌情扣分。
历，不泄密。
无相关记录者不得分。
应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓 15、加强医患沟通，51、急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并 维护患者权益。
有记录。
15 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患治疗及用药患者及家属应有知情权，2、特殊检查、 者法定代理人签字的不得分。
并签知情同意书。
分）四、护理质量与持续改进（2001、病房环境整洁、安全、秩序良好。
3 病房环境部整洁、秩序不好扣、加强病房管理11分；存在 工作，分。
为病员提供安全隐患扣1安静、清洁、整齐、3 分。
不符合要求各扣、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护21就的适及安全舒理人员职责分明，分床到位。
医环境。
护士长资料2分；无工作计划及总结各扣、护士长管理到位，工作有计划及总结，资310料记录规范。
1分。
记录不规范或记录不全各扣物品放置与标识分，物品放置不规范扣5 1、物品放置规范，标识、标牌醒目。
4 分。
1分；标识不清扣0.5不符扣分；设施、1 5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程病房基础设施、设备不全扣5不能确保使用过程中安全设备性能不好，中的安全。
2分。
扣分，护理0.56 12、护理工作制度、、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、未按要求组织学习的每项扣分，无补充、无定操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、职岗士护的位责常规建立不及时扣0.550.5管道护理未落实扣0.5 标识。
分，未标识扣分，固定不妥分，未达到有效引流扣0.5 0.5分。
康复科医疗质量评价体系与考核标准.docx
康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
卫生管理法律、法规和规章。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3、执业医师、护士无超范围执业。
4、无虚假、违法医疗广告。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的职责。
核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理法律、法规、疗护理规范和常规。
评价方法使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
2.13康复科医疗质量评价体系和考核标准
康复科医疗质量评价体系与考核标准附件一：科室医疗质量评价指标1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率；6、处方合格率达95%；7、住院病人三日确诊率90%；8、出入院诊断符合率95%9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10、传染病报告率100%；11、甲级病历率90%；12、危重病人抢救成功率80%；13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。
附件二：科室重点监测指标：1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；5、24/48小时重返ICU率；6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9、内镜诊疗质量监测指标（急诊内镜比率）；10.医疗器械不良事件报告；11、药物不良反应报告；附件三：三级医院评审指标【一般科室】1.运动系统疾病、神经系统疾病、心脏疾病、老年病等常见病和伤残的康复。
2.功能测定：一般肌电图检查，神经传导测定，运动功能测定，心脏功能测定，步态分析，认知功能及言语功能评定（可选）、临床心理功能评定（可选）。
功能评定设备与其他临床科室共用。
3.康复治疗物理疗法：矫正体操、水疗、中国传统运动疗法、冷疗、电疗、磁疗等物理治疗；作业治疗：工艺治疗，认知功能训练，手功能训练，畸形矫正、言语治疗：常见言语交流障碍的治疗（可选）；心理治疗：（可选）。
4.各种低中频电疗（间动、干扰、痉挛）；5.功能型电刺激治疗；6.设心理卫生科。
【重点科室】1.处理各种疑难伤病的康复问题，在运动系统、神经系统、心脏系统等某1~2个专科和专病方面有先进的康复方法。
康复科医疗质量评价体系与考核标准
康复科医疗质量评价体系与考核标准
附件一:科室医疗质量评价指标
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院日≤12天；
4、药品比例；
5、床位使用率≥85 ≤93%；
6、处方合格率达95%；
7、住院病人三日确诊率90%；
8、出人院诊断符合率95%；
9、成分输血率95%，血袋回收率100%
10、传染病报告率100%；
11、甲级病案率≥90%；
12、危重病人抢救成功率≥80%；
13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。
附件二:科室重点监测指标
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等)；
4、意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等)；
5、24/48小时重返ICU率；
6、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
7、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
8、医疗器械不良事件报告；
9、药物不良反应报告。
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康复科医疗质量评价体系与考核标准
康复科医疗质量评价体系与考核标准
附件一 科室医疗质量评价指标
、月门诊人次；
、出院人次；
、平均住院日≤ 天；
、药品比例；
、床位使用率≥ ≤ ； 、处方合格率达 ；
、住院病人三日确诊率 ；
、出人院诊断符合率 ；
、成分输血率 ，血袋回收率
、传染病报告率 ；
、甲级病案率≥ ；
、危重病人抢救成功率≥ ；
、医院感染漏报率≤ ，医院感染率≤ 。
附件二 科室重点监测指标
、压疮发生率；
、跌倒发生率；
、管路脱落发生率☎气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等✆；
、意外伤害发生率☎烫伤、坠床、自杀、走失等✆；
、 小时重返✋✞率；
、医院感染重点监测指标☎呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等✆；
、医院感染重点监测指标☎呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等✆；
、医疗器械不良事件报告；
、药物不良反应报告。
康复科医疗质量评价体系与考核标准
6.学科带头人的专业技术水平领先。
2、门诊医疗质量与持续改进（100分）
1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
评价指标
2.门诊医疗文书书写规范。
3.严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
3.危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确立初步诊疗方案，并立即执行。
1.普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
2.危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
4.康复专科门诊管理规范。
评价指标
3、病区医疗质量与持续改进（250分）
1.由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
康复科医疗质量评价体系与考核标准
康复科医疗质量评价体系与考核标准
附件一:科室医疗质量评价指标
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院日≤12天；
4、药品比例；
5、床位使用率≥85 ≤93%；
6、处方合格率达95%；
7、住院病人三日确诊率90%；
8、出人院诊断符合率95%；
9、成分输血率95%，血袋回收率100%
10、传染病报告率100%；
11、甲级病案率≥90%；
12、危重病人抢救成功率≥80%；
13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。
附件二:科室重点监测指标
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等)；
4、意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等)；
5、24/48小时重返ICU率；
6、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
7、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等)；
8、医疗器械不良事件报告；
9、药物不良反应报告。
康复科医疗质量评价体系与考核标准
康复科医疗质量评价体系与考核标准康复科医疗质量评价体系对于提高医疗服务水平和患者康复效果至关重要。
一个完善的评价体系能够帮助医疗机构和医务人员准确评估自身的工作表现，并且为进一步改进提供指导。
本文将介绍康复科医疗质量评价体系的构建和相应的考核标准，旨在提升康复科的医疗质量和服务水平。
一、康复科医疗质量评价体系的构建康复科医疗质量评价体系的构建需要基于专业知识和实际经验，综合考虑以下几个方面。
1. 康复治疗效果评价：根据患者的具体疾病和治疗目标，对治疗效果进行评估是康复科医疗质量评价的核心。
常用的评价方法包括功能评定、疼痛评估和患者满意度调查等。
通过定期收集和分析这些数据，可以对康复治疗的效果进行客观评估，供医务人员进行自我反思和改进。
2. 服务流程评价：康复科医疗质量评价体系还应该考虑到服务流程的评价和改进。
服务流程评价包括对患者接待、医疗指导、康复方案制定、康复器械使用等各个环节的评估。
通过对服务流程的全面分析，可以找出问题所在，进而制定相应的改进措施。
3. 安全管理评价：康复科医疗质量评价体系还应包括对安全管理的评价。
医疗机构和医务人员需要建立与康复科治疗相关的安全管理制度，并通过定期的安全检查和评估来确保治疗过程中的安全性。
例如，康复器械的运用是否符合标准，医务人员的操作是否规范等都需要进行评价。
二、康复科医疗质量考核标准的制定康复科医疗质量考核标准是对医疗机构和医务人员工作表现的评估标准，具有一定的量化指标。
下面将介绍几个常见的康复科医疗质量考核标准。
1. 康复治疗效果指标：对于不同类型的疾病和康复治疗目标，需要明确相应的治疗效果指标。
比如对于一些常见的康复科疾病，如脊柱损伤、中风后遗症等，可以制定相应的功能恢复指标或者疼痛缓解指标。
医务人员需要根据这些指标来评估治疗效果，并且定期向医疗机构汇报。
2. 服务质量指标：服务质量是体现医疗机构整体水平的重要指标。
常用的服务质量指标包括患者满意度、门诊等候时间、医疗错误率等。
2.13康复科医疗质量评价体系与考核标准
康复科医疗质量评价体系与考核标准2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。
2、提高用药安全。
1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。
2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
3、建立实验室“危 1、必须执行“危急值”报告制度。
急值”报告制度。
2、科室对“危急值”报告应有登记。
3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。
4 、特殊情况下医 1、紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行务人员之间的有制度：效沟通 1）健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。
2）护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行。
2、口头接收报告时的沟通管理： 1）建立接获口头和电话的“危急值”报告记录本，项目齐全。
2）收者必须在“危急值”报告本上规范，完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用。
3）相关人员知晓上述制度，并执行落实。
5 、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。
2、建立手术部位识别标志制度。
未签署知情同意书不得分。
患者无腕带识别标示不得分。
2 2 发生药物不良反应未上报不得分。
出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。
科室未建立报告制度不得分。
无“危急值”报告登记不得分。
未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。
1、不知晓扣 1 分。
2、发现口头医嘱一次扣 1 分。
3、一次不合格扣 1 分。
2 3 3 2 2 3 1、未建立或缺项目各扣 1 分. 2、缺登记一项记录，扣 1 分。
3. 知晓及不落实扣 1 分。
3 术前准备工作部充分酌情扣分。
康复医学科医疗质量评价体系与考核标准
五、患者服务与持续改进(50分)
50
1、医疗服务的可及性与连贯性。
2、维护患者的合法权益。
3、患者投诉与纠纷处理。
4、患者及其家属教育与沟通。
5、就诊环境管理。
6、患者评估。
六、患者安全目标与持续改进（50分）
康复医学科医疗质量评价体系与考核标准
(--月份)
填报日期：年月日
评价指标
扣分项目
评分
一、科室管理（50分）
50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
二、门诊医疗质量与持续改进（150分）
150门诊诊疗质量。
2、门诊医疗文书书写规范。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。
50
1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
2、提高用药安全。
3、建立实验室“危急值”报告制度。
4、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
七、医院感染防控与持续改进(100分)
100
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。
三、病区医疗质量与持续改进(250分)
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康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
卫生管理法律、法规和规章。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3、执业医师、护士无超范围执业。
4、无虚假、违法医疗广告。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的职责。
核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理法律、法规、疗护理规范和常规。
规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救发事件应急预案助预案。
( 医疗和非医疗事 2 、有与相关部门或上级主管部门的联系渠件 ) 及医疗救援任道。
务。
5、建立卫生专业 1 、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度技术人员梯队建和实施措施。
设制度、继续教 2 、科室有专业技术人员继续教育的培训计划育制度并组织实和实施目标。
施。
3 、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
6、科主任 /学科带 1 、科主任 /学科带头人具备承担区级以上（含评价方法使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
科室规章制度、岗位职责不完善，少一项扣 1分，扣完为止，核心制度缺失的不得分。
每月随机抽查医护人员 1~2 名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
无相应预案不得分。
无联系渠道酌情扣分。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
未进行考评的不得分。
未达到规定要求的酌情扣分。
分值评分一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）847643445头人的 专 业技术 区级）继续教育项目或科研的能力。
水平领先。
2、科主任 /学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
二、门诊医疗质量与持续改进（ 100 分）1、依据工作量及 1 、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规 需求，合理安排 定，服从门诊部统一安排。
专业技术人员，2、门诊医师按时上班，坚持专家 / 专科门诊， 提高门诊确诊能 不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允 力，保证门诊诊 许进修生、培训生、实习生单独上门诊。
疗质量。
3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
未达到规定要求的酌情扣分。
5未按规定执行者不得分，不服从门诊部 5安排者视其情节轻重，酌情扣分。
发现不按时出诊，套排，顶替者不得 5分。
未严格执行者视其情况酌情扣分。
8 无监督措施不得分，监督措施不到位者 5视情况酌情扣分。
无相应预案及措施不得分。
8未达比例者不得分。
5 发现医师擅自离岗者不得分。
8 不符合书写规范酌情扣分。
5 不符合书写规范酌情扣分。
5 未及时上报疫情者不得分。
5 未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣 6分。
未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。
5未做好无菌操作，酌情扣分。
5 未按相关要求执行不得分。
5 未按相关规范和操作规程执行不得分。
5 未按《办法》执行不得分。
5 无相应预案及措施不得分。
5不符合书写规范酌情扣分。
5(250 分 )1、由具备执业资 1 、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
15 质的医师、护 2 、普通患者入院后由当班医师和护士接诊， 未在规定时间内执行的酌情扣分。
15士，按照制度、 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，程序与病情评估并在 2 小时内执行。
结果为患者提供3 、危急重病人入院后当班医师和护士立即进 未按规定及时进行处置的视其情况酌情 15规范的服务。
行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处 扣分。
置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
2、由上级医师负 1 、普通病人应在 48 小时内有主治医生评估结 未按规定执行的不得分。
20责评价与核准住 果及诊治方案， 72 小时内应有副主任医师评 院诊疗（药物、手 估结果及诊治方案，并逐步实施。
术/ 介入、康复）计 2 、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主未成立抢救小组的不得分。
未随时对病15划/方案的适宜 任医师及以上职称者担任组长，随时记录病 情变化进行记录的酌情扣分。
性，并记入病 人病情变化，及时调整治疗方案。
历。
3 、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行科室未进行疑难病例讨论的不得分。
25求。
三、病区医疗质量与持续改进2、严格执行康复医学诊疗技术操作规范。
3、严格按照《医院感染管理办法》，认真做好康复医学门诊医院感染控制工作。
4、做好康复医学门诊病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。
5、康复医学专科病历书写规范，符合相关要 3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
1、门诊标识清楚，专业布局合理。
求。
3、严格执行传染 1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，病预检 分 诊和报 疫情报告及时准确并有登记。
告制度 ， 符合医2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或院 感 染控 制 要 疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做求。
好必要的隔离和消毒。
2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
1、门诊病历书写规范，符合要求。
6、主治以上职称门诊所占比例≥60%。
4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施 （有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。
4、康复专科门诊管理规范。
2、门诊医疗文书书写规范。
疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
3、应用临床实践 1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗指南和临床路径效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业指导临床诊疗工特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
作；应用临床路2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗径使诊疗流程标原则，特别是核心制度必须落实。
准化。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。
危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。
2）查房制度：入院 2 小时内应有住院医师查房， 48 小时内应有主治医师查房，72 小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。
主治医师每 3 天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10 分钟内到达现场，平诊会诊应在48 小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
5）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
6）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
7）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4、严格执行《病1、严格执行病历的时效性。
应及时完成病历历书写基本规书写，要求 24 小时内完成入院记录，8 小时范》。
内完成首次病程记录， 6 小时内完成抢救记录， 24 小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。
24 小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。
住院病程满一月需进行阶段小结。
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。
严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
5、加强医患沟1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重通，维护患者权缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，益。
并有记录。
无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。
未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。
一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。
出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。
无相关记录者不得分。
1535252515152、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情无相应知情同意记录的不得分，无患者或患权，并签知情同意书。
者法定代理人签字的不得分。
四、护理质量与持续改进（200 分）1、加强病房管理 1 、病房环境整洁、安全、秩序良好。
病房环境部整洁、秩序不好扣 1 分；存在工作，为病员提安全隐患扣 1 分。
供清洁、整齐、 2 、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护不符合要求各扣 1 分。
安静、安全及舒理人员职责分明，分床到位。
适的就医环境。
3 、护士长管理到位，工作有计划及总结，资无工作计划及总结各扣2分；护士长资料153 3 10料记录规范。
4 、物品放置规范，标识、标牌醒目。
5 、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。
2、护理工作制 1 、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、度、护士的岗位操作规范按要求组织学习，科室开展新业职责和工作标务、新技术建立护理常规及时，护理常规有准、各类疾病的补充、有修改，体现护理业务水平的提高和护理常规和技术工作的持续改进。