医嘱书写规则

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临时医嘱怎么写

1.长期医嘱单的正确书写《详细》(1)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

(2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

(3)长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

(4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

(5)临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

(6)药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。

阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。

执行者在医嘱本相应栏内签名。

(7)医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

(8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。

整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。

将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。

如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

(9)病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

(10)认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

(11)医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

医嘱书写规则

医嘱书写规则⽬录：⼀、医嘱的内容⼆、医嘱的种类三、医嘱书写的要求四、医嘱书写顺序五、重整医嘱的书写医嘱是医师为病⼈制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲⾃填写，如实习医⽣填写需代教⽼师批准审查后⽅可有效。

⼀、医嘱内容：包括医嘱的⽇期、时间、护理级别、隔离种类、饮⾷、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、⽤法、医师和护⼠的签名。

⼆、医嘱种类 1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24⼩时以上，医师注明停⽌时间后即失效。

2、临时医嘱——指⼀次完成的医嘱，诊断性的⼀次检查、处置、临时⽤药，有效时间在24⼩时内。

3、备⽤医嘱——⼜叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备⽤医嘱（prn医嘱）和临时备⽤医嘱（sos医嘱）。

长期备⽤医嘱，有效时间在24⼩时以上，需由医师注明停⽌时间后⽅为失效。

临时备⽤医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执⾏则失效。

返回⽬录三、书写要求 1、药名⽤拉丁、英⽂、中⽂、不许⽤化学分⼦式。

2、⽤全药名或规定的缩写药名，不可⽤⾃编药名缩写。

3、液体必须写浓度，合剂不⽤写浓度。

4、药名前应标明剂型，但⼀般常⽤药可以省略。

5、液体以毫升（ml）表⽰，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表⽰。

以克为单位时，单位克可以省略。

6、药物名称、剂量、单位、⽤法的字体要⼀致，即⽤英⽂都⽤英⽂，⽤中⽂都⽤中⽂，不能中英⽂混合应⽤。

7、每项医嘱前填写⽇期、时间，医嘱后签名。

8、静脉给药数药并⽤时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。

⽤法另起⼀⾏，并注明滴数。

9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医⽣在药物后画以蓝⾊括号，试敏后⽤红⾊“＋”“－”表⽰“过敏”“不过敏” 例如：青霉素过敏则表⽰为：青霉素（＋） 10、取消医嘱在医嘱执⾏时间栏⾥以红⾊标记“取消”字样。

返回⽬录四、书写顺序长期医嘱：第⼀项护理常规，如内科护理，⼉科护理第⼆项护理级别，如⼀级护理，⼆级护理第三项饮⾷，如普⾷，半流⾷第四项病重病危，如⼀般疾病不⽤写第五项卧位，如半卧位，绝对卧床第六项特殊处理，如测Bp、R、P半⼩时⼀次，雾化吸⼊第七项各种药物，按静脉、肌⾁、⼝服顺序书写。

医嘱单书写要求

医嘱单书写要求
1）准确执行医嘱
医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。

（1）护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。

有疑义时及时澄清。

（2）在紧急情况下执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。

其他时间护士一律不执行口头医嘱。

（3）取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。

（4）书面医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。

2）执行医嘱的时限性
（1）临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

（2）临时医嘱应先执行后签名，临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。

（3）长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。

（4）护士执行长期备用医嘱（PRN）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。

3）有关医嘱执行签名的一些规定
（1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。

（2）输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士进可由在岗医师核对签名）。

（3）各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名。

（4）药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者并双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。

若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。

医嘱单书写及保管规范

医嘱单书写及保管规范
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

3、医嘱单楣栏项目、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

4、医嘱不得涂改。

需要取消时，医生应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

特殊情况（如无血、无药等）取消医嘱须在病程记录中说明。

5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

6、分清医嘱性质，按要求按时执行医嘱，执行后签全
名。

医嘱执行时间与护理记录时间相符。

7、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，
在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。

8、患者出院、死亡时，所有医嘱全部自动停止。

9、医嘱单随出院病历入医院病案室管理。

病历书写规范：医嘱单的书写要求

病历书写规范：医嘱单书写要求06月05日13：37（1）医嘱按时间次序誊录在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应和第二行第一个字对齐。

（2）长久医嘱应誊录在长久医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱停止栏内写上日期和具体时间。

（3）长久备用医嘱（PRN）写在长久医嘱栏内，实施前需查看上一次医嘱实施时间；每实施一次后，均应在临时医嘱栏内做统计，并注明实施时间。

（4）临时医嘱誊录在临时医嘱栏内，写上实施时间。

（5）临时备用医嘱（SOS）实施后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予誊录。

（6）药品过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。

阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。

实施者在医嘱本对应栏内署名。

（7）医嘱已誊录后又作废，用蓝黑墨水笔在实施时间栏内写“作废。

（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最终一项医嘱下面画一红横线，表示停止实施以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长久医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。

整理医嘱时，必需整理和正确抄录有效长久医嘱，并写原开医嘱日期和具体时间。

将护理等级、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，诊疗医嘱按原来日期排列次序抄录。

如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止相关实施单上全部医嘱。

（10）认真实施查对制度，医嘱处理完成，需每班查对，每七天总查对一次，并由查对者署名和登记。

（11）医嘱较多、一张医嘱单不够统计时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

医嘱书写规则

⼀、医嘱内容：包括医嘱的⽇期、时间、护理级别、隔离种类、饮⾷、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、⽤法、医师和护⼠的签名。

⼆、医嘱种类 1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24⼩时以上，医师注明停⽌时间后即失效。

2、临时医嘱——指⼀次完成的医嘱，诊断性的⼀次检查、处置、临时⽤药，有效时间在24⼩时内。

3、备⽤医嘱——⼜叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备⽤医嘱（prn医嘱）和临时备⽤医嘱（sos医嘱）。

长期备⽤医嘱，有效时间在24⼩时以上，需由医师注明停⽌时间后⽅为失效。

临时备⽤医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执⾏则失效。

返回⽬录三、书写要求 1、药名⽤拉丁、英⽂、中⽂、不许⽤化学分⼦式。

2、⽤全药名或规定的缩写药名，不可⽤⾃编药名缩写。

3、液体必须写浓度，合剂不⽤写浓度。

4、药名前应标明剂型，但⼀般常⽤药可以省略。

5、液体以毫升（ml）表⽰，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表⽰。

以克为单位时，单位克可以省略。

6、药物名称、剂量、单位、⽤法的字体要⼀致，即⽤英⽂都⽤英⽂，⽤中⽂都⽤中⽂，不能中英⽂混合应⽤。

7、每项医嘱前填写⽇期、时间，医嘱后签名。

8、静脉给药数药并⽤时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。

⽤法另起⼀⾏，并注明滴数。

医嘱书写要求

病历医嘱书写要求（一）医嘱基本要求1.医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。

2.取得本院处方权的注册医师有权开具医嘱.其他人员不得下达医嘱.3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。

抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。

4.每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间,具体到分钟。

5.每行内容左端对齐;6.医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。

7.药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。

如需要可在其后括号内写出商品名。

8.药品名称后写剂型、单次给药量,用规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。

剂量使用公制单位。

以克（g）为单位时可以略去不写。

9.药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。

10.液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如5%葡萄糖注射液250ml、10％氯化钾针10ml）。

11.一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其右侧划一斜线“/"，表明下药加入上药液；线右侧书写用法.12.书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔或墨兰色中性笔书写，必须准确正规,如有错误，不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示。

13.医嘱及执行治疗的次数,用拉丁文缩写表示，每日3次写成Tid,每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为im，皮内注射为id，肌肉注射为im、静脉注射写成iv，静脉滴注写成ivgtt，口服为po。

14.药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。

药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（—)，阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（—）”,用红钢笔写“+"。

15.成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱,重新开具医嘱。

培训课程医嘱书写规则新版处方规范要求

〔七〕药品剂型书写要求： 1、中文药品剂型写在中文药品名的前或后面。如：炉甘石洗剂。 2、外文药品的剂型用外文写在外文药品的前面。如：Tab、SMZ Co。 3、一种药品名称和剂型的中外文不能混用。如：Tab复方新诺明。
〔八〕药品剂量要准确：
1、使用剂量应从中国药典及卫生部、省〔市〕卫生厅颁发的药品标准为准，或按照药品说明书中的常用剂量使用。
３、英文字母应逐个清楚，不能一笔带过４、签名要签全名
〔二〕开当天医嘱时，应用红笔写上时间，年、月、日一律以点相连，不能用分数式表示，如用表示98年6月3日，不能用98.3/6。
〔三〕医嘱不能涂改，假设要取消，应用红墨水钢笔在第一行第二个字上写“取〞，“取消〞二字应遮盖整个医嘱，再签上全名。如医瞩个别字写错需修改，那么用蓝、黑墨水钢笔在错别字上划二条斜杠，并签名。
〔四〕医嘱药品和制剂应采用通用名称、剂量。１、不得随意书写简称、化学符号、中西合称、汉语拼音等，如简称：氨苄、丁卡、低右
等。化学符号：Nacl、Kcl、Mgso4等。中西结合：氨苄PNC。汉语拼音：qing mei su 。
２、麻醉剧毒药名一律不得简写。
３、药名的简写应以国内正式出版的药物书籍上的简写为准，除拉丁文、英文和中文外，不得滥用其它文字或代号书写
作用、用法、用量、禁忌、不良反响和本卷须知等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
〔十七〕处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。
三处方权限 1、处方只能由注册的执业和执业助理医师开具，并签全名。特殊处方须经有特殊处方权的医师开具并签全名。

病历书写规范：医嘱单的书写要求

病历书写规范：医嘱单的书写要求病历书写规范:医嘱单的书写要求2013年06月05日 13：37（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

（2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

(3)长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后,均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

(4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

（5）临时备用医嘱(SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内,未用者不予抄写.（6）药物过敏试验后,应将结果填写在临时医嘱栏内。

阳性反应者应用红墨水笔注明“+”,以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。

执行者在医嘱本相应栏内签名。

(7)医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废.（8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱"及日期。

整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱,并写原开医嘱的日期和具体时间。

将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。

如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

（9）病人转科、出院或死亡,应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记.（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时,可续一页,未用完部分仍按原格式依次抄录。

医嘱书写格式及注意事项

医嘱书写格式及注意事项：医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。

医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。

护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。

护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。

医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。

1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。

医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。

医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。

药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。

药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。

2、医嘱的种类分长期、临时、备用医嘱。

（1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。

如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。

（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。

临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。

日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。

医嘱单书写要求

医嘱单书写要求
1）准确执行医嘱
医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。

（1）护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。

有疑义时及时澄清。

（2）在紧急情况下执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。

其他时间护士一律不执行口头医嘱。

（3）取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。

（4）书面医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。

2）执行医嘱的时限性
（1）临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

（2）临时医嘱应先执行后签名，临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。

（3）长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。

（4）护士执行长期备用医嘱（PRN）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。

3）有关医嘱执行签名的一些规定
（1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。

（2）输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士进可由在岗医师核对签名）。

（3）各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名。

（4）药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者并双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。

若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。

医嘱书写规范

医嘱书写规范医嘱书写是医疗行业中非常重要的一环，书写规范对于患者的治疗效果、用药安全等都有着至关重要的影响。

以下是医嘱书写的规范内容：一、书写时间：在医嘱书写时，应标明写医嘱的日期和时间，以确保医嘱的准确性和及时性。

二、首行标示：医嘱书写时，应在页面的顶部标示患者的相关信息，如姓名、住院号、年龄、性别等，以便与患者的其他医疗记录相对应。

三、项目名称：在书写医嘱时，应使用标准化的项目名称，避免使用缩写或不规范的表述，以免引起歧义。

四、剂量和频次：在书写医嘱时，应准确标明药品的剂量和用药频次，如每日1次、每12小时1次等。

避免使用模糊的表达方式，以确保患者正确使用药物。

五、用药途径：在书写医嘱时，应明确表达药品的用药途径，如口服、静脉注射、皮下注射等。

六、禁忌和不良反应：在书写医嘱时，应特别注意患者的禁忌情况和可能的不良反应，以避免不必要的风险。

七、签名确认：在书写医嘱后，医生应在医嘱上签名确认，以显示医嘱的真实性和责任担当。

同时，可以在医嘱上注明医生的职称和医院的名称，提高医嘱的可信度。

八、修改和作废：在书写医嘱时，如需修改或作废已有的医嘱，应在修改或作废后及时更正并注明修改或作废原因，以减少患者误服或漏服的风险。

九、可读性和整洁性：在书写医嘱时，应保持清晰易读，避免字迹模糊或书写错误而引起潜在的医疗事故。

同时，书写时应注意排版整齐，突出重点，以便患者和其他医务人员能够清晰理解。

十、规范缩写：在医嘱书写中，可以使用一些常见的医学缩写，但应遵循统一和规范的原则。

建议在医院内制定一个统一的医学缩写指南，以便医护人员的交流和理解。

十一、查对确认：在书写医嘱后，医生应与护士或其他相关人员进行医嘱的查对确认，确保医嘱的准确性和正确性。

同时，护士在执行医嘱前也应再次查对医嘱的内容，防止患者因医嘱错误而受到伤害。

医嘱书写的规范性对于医疗机构和医务人员都具有重要意义。

通过正确书写医嘱，不仅可以提高患者的治疗效果和用药安全，还可以减少医疗事故的发生，保护医疗机构和医务人员的声誉。

医嘱书写规范

医嘱书写规范医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。

长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。

临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。

（一）书写基本要求医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。

多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。

医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。

一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。

（二）长期医嘱单1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。

2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。

4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。

5、取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。

6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。

重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。

7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。

重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。

医嘱书写规则

医嘱书写管理一、医嘱和医嘱单的书写内容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。

（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。

（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。

因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。

抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

（五）医嘱单种类：1.长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

2.临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

3.备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。

长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。

临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。

（六）医嘱书写顺序：1.长期医嘱：第一项护理常规，如内科护理，儿科护理第二项护理级别，如一级护理，二级护理第三项饮食，如普食，半流食第四项病重病危，如一般疾病不用写第五项卧位，如半卧位，绝对卧床第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。

2.临时医嘱：按处理的时间顺序书写。

长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。

（七）医嘱单书写要求1.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。

长期医嘱单的正确书写《详细》

长期医嘱单的正确书写《详细》（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。

阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。

执行者在医嘱本相应栏内签名。

（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。

整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。

将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。

如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。