老年人能力评估项目实施技术细则

3、对特困供养对象开展评估，确定照护等级。
二、评估指标
（一）一级指标共 4 个，包括日常生活活动、 认知能力、 情绪行为、 视听觉。
（二）二级指标共 15 个，其中日常生活活动包括 6 个二级指标，认知能力
包括 4 个二级指标，情绪行为包括 3 个二级指标，视听觉包括 2 个二级指标。
各项指标的评分标准参见附录 C“老年人能力评估分值表”。
判断。
情绪稳定。 行为正常。
情绪欠稳定， 但尚能被人 理解； 偶尔有异常
行为， 但不影 响正常生活，
不需要协助 调适或监护。
理解准确， 表 －
达清晰。
在正常环境
下能安全照
－
顾自己。
在提示下能 作出判断， 表
现为判断迟 缓、不决。
判断错误。
无诱因， 情绪 变化较大。
喜怒无常或毫无反 应。
经常有异常 行为， 影响正 常生活， 需要 一定其担保人评估结果， 并说明该结果将作为制 订照顾计划的依据。
5. 评估结束后记录结果并签字负责。 不同评估员对同一老人分阶段进行评估 应分别签字负责。
（六）评估内容 1. 基本资料 : 应包括姓名、居民身份证号、性别、出生日期、文化程度和婚 姻状况等个人基本信息， 还应包括经济来源、 居住情况、主要照顾者等社会信息。 2. 健康史 : 应包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、 目前接受的治疗护理方案等信息， 还应包括饮食要求、 营养和皮肤等需要特别注 明的健康问题的信息。 3. 精神状况 : 应包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、 伤人等需要特别注意的心理和行为问题的信息， 可以有选择的使用精神卫生评定 量表。 4. 功能活动 : 应包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进 食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的 使用情况。 5. 社会功能 : 应包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会 支持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。 6. 其他专门项目的评估 : 应对褥疮、跌倒意外、自杀等需要特别注意的健康 问题进行专门评估。
独立完成。
能独立地洗头、 梳 头、洗脸、刷牙、 剃须等， 洗澡需要
协助。
在协助下和适 当的时间内， 能 完成部分修饰； 洗澡需要帮助。
完全需要帮 助。
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附录 B
老年人失能程度对照表（ 2）精选程度等级 评估事项正常
半失能
失能
重度失能
近期 记忆
回想近期发生的事情。
对近期发生 的事情记忆
清晰。
□有 □无
二、社会生活环境参数
□有 □无 □有 □无
□公务员 □教师 □军人 □事业职工 □企业职工 □农民 □商人 □无固定职业
人员类别
□离休 □退休 □低保户 □城市三无 □农村五保 □供养人员 □其他
特殊对象 收入来源 子女状况 居住状况 居住条件 原照料情况
□高龄老人
□失独老年人
□三无老人 □重点优抚对象 □低收入老人
四、评估结果
（一）能力等级 老年人能力等级根据其能力评估分值作出评定，评估分值由 15 个二级指标 的分值累加确定，见表 2。各评估指标分值设定详见附录 C。
表 2 老年人能力等级划分
能力等级 一级 二级
等级名称 自理
半失能
能力评估分值 0～5 分 6～2 分
（二）结果应用
0
完成洗衣、做饭、做菜等
0
外出、回家不迷路4精选附录 A单位： 姓名
文化 程度
对象 联系人 1 （直系亲属） 联系人 2 联系人 3
原职业
老年人能力评估基本信息表
一、基本情况
区 身份 证号
户籍 地址
姓名
与老人关系
街道（镇） 老年优待 证号
居住 地址
联系人
联系方式
社区（村）
固话
手机
常住 时间
□1 年以下 □1-3 年 □3 年以上
是否有老人手机
□助餐 □陪聊 □助医 □助浴 □陪旅游 □日托 □入住老年人福利机构；健康
重病：□恶性肿瘤 □尿毒症透析 □器官移植（含手术后的抗排异治疗）
□白血病。
□急性心肌梗塞 □脑中风 □急性坏死性胰腺炎 □脑外伤 □主动脉手术
□冠状动脉旁路手术 □慢性肾功能性衰竭 □急慢性重症肝炎 □危及生命的良性脑瘤
三、日常生活活动
描述
正常
能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤 完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等 能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤
如厕、便后能自理及整理衣裤
半失能
失能
重度失能
室内走动
外出、上下楼正常
洗澡 控制大小便
项目 近期记忆 程序记忆
能完成洗澡的全部过程
能控制大小便
描述
四、认知能力 正常
能回想近期发生的事情
完成洗衣、做饭、做菜等
经常有异常行为， 严重影响正常生
活，完全需要监护。
需提示才能 听懂、 简单表
达。
低视力 （矫正 后）， 生活需
要照顾。
交流困难，不能表 达和理解。
由于视力障碍，功 能完全丧失，无法 适应生活环境而安
全照顾自己。
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附录 C、生活自理能力参数
描述
对日常生活的内容、时 间、谁处理等作出判 断。 对客观事物的主观态 度体验是否与实际相
符，能否被常人理解。
动作行为表现有否异 常。
在交流中能否互相理 解。
有否视力障碍，能否安 全照顾自己。
定向力 正常。
在提示下， 能
经提示也不能正确
正确说出人
－
说出人物、地点、
物、地点、时
时间、空间等。
间、空间等。
能正确作出 －
表 1 老年人能力评估指标
一级指标
二级指标
日常生活活动
吃饭、穿衣、如厕、室内走动、洗澡、控制大小便
认知能力
近期记忆、程序记忆、定向记忆、判断能力
情绪行为
情绪、行为、沟通
视听觉
三、评估实施
视觉、听觉
（一）评估环境
评估环境应安静、温度适宜、空气清新、光线明格认证或委托，至少应有 4 名评估员。 2. 评估员应具有医学或护理学专业背景， 或获得社会工作者资格证书， 或获 得养老护理员资格证书，并经过专门培训获得评估员资格认证的人员。 （三）评估方法 1. 每次评估至少由 2 名评估员同时进行。 2. 评估员通过询问被评估者 （患病老人应处于医疗终结期） 或照顾者， 填写 附录 A“老年人能力评估基本信息表”。 3. 评估员按照 《老年人能力基本信息表》 进行逐项评估， 评估完成后将数据 录入全市统一的信息系统， 由系统自动评分， 情况紧急时由评估员填写每个项目 的评分，事后录入。老年人的能力等级，由两名评估员确认并签名，同时请信息 提供者签名。 4. 老年人能力评估应为动态评估， 在接受养老服务前进行初始评估； 接受养 老服务后， 若无特殊变化， 每六个月定期评估一次； 出现特殊情况导致能力发生 变化时，应及时评估， 老年人能力变化信息由提供服务的社会组织或其他知情人 员提供。 （四）评估设备 1. 设备设施：体检设施设备及器具，包括诊断桌椅、体温计、听诊器、血压 计、手电筒、一次性压舌板、体重计等其他体检和医疗设备。 2. 日常活动能力检查设施设备及器具： 餐具，包括筷子、 汤匙、碗盘等；圆、 扁玻璃珠； 单侧扶手三层阶梯台； 模拟银行单据； 有条件可选配洗衣机等其他日 常生活设备设施。 3、心理测量工具：简易智能状态筛查问卷；巴氏指数测量表；老人选择卫 生服务的能力问卷；有条件可选择使用韦氏智力量表等其他心理测量工具。 （五）评估规范 1. 评估员行为规范： 遵守职业道德， 保证评估资料的真实、 有效和可靠规范 着装，佩戴有自己身份标识的证件；态度和蔼，使用礼貌用语。 2. 评估前应首先表明自己身份， 向老人及其担保人说明评估的目的、 程序并 征得老人同意。 3. 评估应使用老人可以理解的语言，并随时解释和澄清老人的疑问。
楼层电梯：
居住楼层（楼层无电梯的）：
室内厕所
室内洗浴设备
□有□无
□一层□二层□三层以上
□有□无
□有 □无
□自我照料 □配偶照顾 政府购买居家养老服务：
□子女照顾 □自购家政服务 □送餐服务
□主动关怀
□居家照料 □精神慰藉
□老年人意外伤害保险 □其他
服务需求
□家务料理
□助购物品 □康复保健 □紧急呼叫 □主动关怀 □法律咨询 □文化娱乐
老年人能力评估是从老年人生活自理的表象方面作出的评估， 用于确定养老 服务的等级，当从医疗、护理、康复等专业领域进行分级时，宜请相关专业人员 进行进一步的专科评估。
附录 A：老年人能力评估基本信息表 附录 B：老年人失能程度对照表（ 1、2） 附录 C：老年人能力评估分值表 附录 D：术语和定义
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或给药。
(2) 穿衣
取衣、穿衣、 扣扣、 独立完成。
系带。
需要协助， 在适
完全需要帮成部分穿衣。
(3) 如厕
如厕，便后能自理 及整理衣裤。
无需帮助或 能介助辅助 具进出厕所。
基本上能如厕或 使用便器。
在提示和协助 下尚能如厕或 使用便器。
不能自行进出 厕所完成排泄
过程
（ 4）控制 大小便
□机关事业单位离休金
□机关事业单位退休金
□养老金
□三无下放人员补贴
□城乡居民养老保险 □供养人员补贴 □低保金 □拆迁补助（
元/ 月）
□失地农民补助；□其他
□有子女 □无子
医疗类别 □公费 □职工医保 □居民医保 □新农合 □自费
女
□独居 □空巢
住房性 质
□有产权 □无产权
居室
□一居 □二居 □三居□其他