危重症病人的营养支持(精)
危重症病人的营养支持
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第二节 肠外营养支持
• 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少乃至停止PN支持，联 合肠道喂养或开始经口摄食。
• （二）禁忌证 • 1. 早期容量复苏、血流动力学尚未稳定阶段或存在严重水电解质与酸
肪双能源共同供能为首选，其比例应根据病人的代谢状况、疾病特点 等确定。糖与脂肪热量比可为3∶2或1∶1，即糖在非蛋白质热量中比 例为50％~60％左右，脂肪为50％~40％左右。 • （2）蛋白质供给量：蛋白质1~3g/（kg·d），因为蛋白质的含氮量 为16％，即摄入1g 氮约需6.25g蛋白质；在补充蛋白质时，必须给予 适当的非蛋白热量（糖和脂肪），以避免蛋白质作为热量被消耗。经 典的热氮比为100~250kcal∶1g氮。在严重应激下，热氮比应适当缩 小，（100~150）∶1。
蛋白质水平敏感而重要的指标。测量方法为：收集病人24h尿，测定 肌酐量，连续3d，算出平均值，除以相同性别身高的正常人排出肌 酐的标准值，即得CHI。评定标准为>90％为正常。临床应用尚有困 难，因为CHI受年龄、疾病的影响，且我国尚未建立健康成人的标准 CHI。 • （3）氮平衡（nitrogen balance，NB）：是营养治疗期间判定营养 支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标。比较每日摄入的氮 量与排出的氮量称为氮平衡测定。
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第一节 概述
• 2. 皮褶厚度（thickness of skin-fold，TSF） 反映体内脂肪储备量 。临床上常用肱三头肌皮褶厚度。其测量方法为：被测者上臂自然下 垂，取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点，测量者用二指紧捏此处的皮肤及皮 下脂肪并向外拉，使脂肪与肌肉分开，以卡尺测量皮褶的厚度（mm ），卡尺的压力为0.098kPa，卡尺应固定接触皮肤3s后再读数，一 般要求在同一部位测量3次，取平均值为测量结果（图13-1）。成人 平均理想值为男12.3mm，女16.5mm。
危重病人营养支持
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
公式计算法
因素
体温升高(>37℃,每1℃)
增加量
12%
严重感染/败血症
大手术(近期) 烧伤 ARDS
10%~30%
10%~30% 50%~150% 20%
简易估计法
主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关
20%力能 MCT
500
1000 460
1000 18
100
11.4%乐凡 1000 命
50%葡萄糖
水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 力肽
500
10 10 10 10 100
1000
1000
250
1439
5.6
总量
2140
2460
2000
18
250
100
1)-14
卡文、卡全配方表
卡文1440ml 卡文1920ml 卡全2053ml 卡全1026ml
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
营养输注方式选择
推注 重力滴注
连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
管饲营养的投给方式
操作方法 适用范围 患者耐受 程度
难以耐受
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日 6 ～ 8次
鼻胃管饲 胃造口管 饲
危重病人， 耐受性好 空肠造口 管
－
减少肠道营养并发症
厕所使用中
腹泻的原因及处理
开始喂养速度太快
无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养 速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养！
危重患者营养支持的原则
危重患者营养支持的原则危重患者营养支持是在重症病情下提供适当的营养支持，以维持高代谢和高能耗状态，促进患者恢复健康。
在危重患者中，营养支持是一项复杂而至关重要的治疗手段，能够改善患者的临床结局、减少并发症、提高生存率和促进康复。
危重患者的营养支持原则主要包括以下几个方面：1.提供足够的能量：危重患者代谢速率相对正常人增加，急性期和康复期的能量需求很高。
根据患者的能量消耗情况，评估每日能量需求，并通过合适的途径供给足够的能量，以满足患者的代谢需求。
2.合理控制蛋白质摄入：蛋白质是组织修复和恢复功能的基本物质，对危重患者而言尤为重要。
患者在急性期和康复期均需要足够的蛋白质来保持氮平衡和支持免疫功能。
根据患者的病情和代谢情况，评估每日蛋白质需求，通过静脉或肠道途径供给合适的蛋白质。
3.维持水电解质平衡：水和电解质的稳定是维持细胞功能和生理平衡的关键。
危重患者由于高能耗和高代谢率，容易出现水电解质紊乱。
经过严密观察和检测，及时纠正水和电解质的紊乱，确保维持患者的水电解质平衡。
4.合理选择途径和速度：危重患者的消化功能通常受损，可能无法经口进食，因此需要选择适当的途径供给营养。
如口服、胃肠道、肠外等途径，根据患者的具体情况进行选择。
同时，逐步增加营养支持的速度，以避免过度负荷和消化系统的不适应。
5.个体化营养支持：危重患者具有很高的异质性，不同的病情和代谢状态需要个体化的营养支持。
在制定营养支持计划时，应结合患者的病情、年龄、性别、营养状况等因素进行评估，制定个性化的营养计划，以最大限度地满足患者的营养需求。
6.多学科合作：危重患者的营养支持需要由多个学科共同参与，如医生、营养师、护士、药师等。
各学科应密切协作，及时进行营养评估、调整和监测，确保患者得到恰当的营养支持。
综上所述，危重患者营养支持的原则主要包括提供足够的能量、合理控制蛋白质摄入、维持水电解质平衡、合理选择途径和速度、个体化营养支持以及多学科合作。
危重病人的营养支持
特殊营养素——谷氨酰胺
谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要 能源物质
机体保持足够的谷氨酰胺可以
▪维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、 内毒素移位。 ▪维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。 ▪促进氮平衡与蛋白质合成。 ▪调节免疫功能。
谷氨酰胺下降的后果
• 肌肉蛋白质降解 • 肠道粘膜的通透性增加 • 免疫功能受损
❖ 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮(16%蛋白质 量)0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－ 150kcal:1gN。
❖ 水、电解质、维生素与微量元素应作为重症 病人营养支持的组成成分 。
❖ 特殊营养素 。
9
PN的输注途径
经外周静脉输注
2
危重病人营养支持的目的
❖ 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维 持组织器官结构与功能。
❖ 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归，这是实现重症病人营养支 持的总目标。
3
危重病人营养支持的原则
❖ 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 ❖ 重症病人的营养支持应尽早开始 ❖ 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力
❖ 经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人 对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养 液的渗透压不宜过高。
❖ 经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。 ❖ 经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感
染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行 胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十 二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。
危重症病人的营养支持【】ppt优秀课件
2分 中度 3分 重度
2个月内体重丢失〉5% 或BMI 18.5-20.5+一般状况 差或前一周饮食正常需求的 25-60%
1个月内体重丢失〉5% 或BMI ＜18.5+一般状况差 或前一周饮食正常需求的025%
2分 中度 腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液系统 恶性肿瘤患者，需卧床，蛋白质需要量增加， 但大多通过喂养得到满患急性肠扭转切除全部小 肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存
TPN的途径
通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供 全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到 预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创 伤的耐受力，促进康复。
主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质 微营养素：维生素、微量元素； 水和电解质
佳维体：对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制
剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良 的可能。适用于长期管饲的老年患者
益力佳SR ：各种类型的糖尿病患者 、应激性
高血糖患者以及偏高的其他人群
全肠外营养(TPN)
是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的 营养成分
✓ 通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良 病人有发生营养不良风险 病人不适合肠内营养
雅培营养产品
安素：整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风
险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和 肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1 减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于 某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤 或果冻以调出许多不同的口味及甜度,受病人和医生欢迎
TPN的护理
心理护理 密切观察病人的病情变化及生命体征 无菌技术操作原则 输液导管的护理：妥善固定避免污染保持
危重病人的营养支持
使用胰岛素可以改善糖的利用。
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危重病人的代谢改变——蛋白质
分解代谢加快，合成代谢只是适当增加， 造成负氮平衡。
在分解激素及细胞因子的介导下，骨骼肌、 机体瘦肉组织群（LBM）的蛋白质丢失， 分解释放出氨基酸，流向肝脏用于合成急 性相蛋白，最终导致大量蛋白质分解，尿 氮排泄增加，影响组织修复、伤口愈合与 免疫功能。
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减少返流和误吸的措施
对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至 30° - 45°
对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当 通过持续输注给与EN
对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的 药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药 拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）
可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养 每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎
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危重病人的代谢改变——脂肪
应激情况下脂肪氧化加速，成为体内主要 的能源物质，血浆游离脂肪酸和甘油的水 平增高，更新率加快，病人体重明显下降
8
营养支持的重要性
在应激的早期营养支持是试图减轻营养底 物不足，防止细胞代谢紊乱发生，减少负 能量-氮平衡，但无法扭转分解代谢状态。
在后期，营养支持的目的为加速组织的修 复，促进病人康复。
及机体免疫功能起调节与促进作用。 是快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴
细胞主要的能源物质 严重创伤、感染等应激下，Gln的浓度显著下降，
需要量增加，被称为组织特殊营养素
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谷氨酰胺
静脉补充Gln 有助于降低急性胰腺炎、多发性创 伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的 发生率
接受PN 的重症患者应早期补充药理剂量的 Gln≥0.3 g·kg-1·d-1 ( 0.30 ～0.58g·kg-1·d-1),补充 Gln 双肽0.7g·kg-1·d-1
危重病人的营养支持
危重病人的营养支持营养支持对危重病人的重要性危重病包含急性严重创伤，严重感染，器官急、慢性功能障碍等，其代谢改变甚为复杂，虽有共性但个体差异甚多。
总的来讲，它可以具有创伤后的代谢改变，也可以是感染引起的代谢改变；有营养不足的饥饿代谢改变，也有器官功能障碍带来的代谢改变。
一个危重病人可以是以一类代谢改变为主，也可能有二、三类代谢改变，这给营养支持带来了困难。
危重病人多呈高代谢状态，分解代谢高于合成代谢；也可以是低代谢率，但即使是低代谢率，分解代谢仍然高于合成代谢。
危重病人中的绝大多数是高代谢，只有那些高度营养不良或器官功能不全的病人，机体内贮存的脂肪、蛋白质已高度消耗，难再有燃料供机体应用，分解代谢低，合成代谢更低。
高代谢是由于机体对外来侵袭过度急性反应的结果。
细胞因子TNF、IL-l、IL-6等引起神经内分泌改变，分解激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、肾上腺皮质激素等大量增加，出现了肌肉蛋白质和脂肪分解，糖异生增加，但胰岛素的效应降低，出现葡萄糖耐量下降、血糖增高的现象，因而有大量氯的丢失，出现负氮平衡，脂肪廓清加速，急性时期反应物增加，代谢率可增加20％-100％或更高；营养底物不足，细胞代谢障碍，进而加重器官功能的损害，出现器官功能不全甚至衰竭。
这是危重病人出现多器官功能不全，最终发生衰竭的一个原因。
危重病人不单有代谢率增高，分解代谢增加，还有组织损害、生理功能受扰、免疫功能障碍等。
为恢复正常状态均需有营养素参与调控，因此，营养支持在危重病人的作用不是单纯地保持机体的肉体，而是保持机体组织、器官的结构与功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复。
营养支持是危重病人的一个重要治疗措施，应贯穿在整个的监测治疗过程中。
危重病病人(APACHEⅡ>10分)存在重度营养不良风险，需要营养支持。
早期营养支持有助于改善危重病病人的结局。
一般危重病病人在入ICU后24～72小时即应开始营养支持。
危重症病人的营养支持【】(1)
危重症病人的营养支持【】(1)
危重症病人的营养支持
对于危重症病人而言，营养支持是至关重要的，它能够帮助患者更好地恢复体力，抵抗疾病，缩短住院时间。
然而，在实践中，如何进行有效的营养支持仍面临着挑战。
本文将从以下几个方面探讨：
1. 营养支持的意义
危重症病人的身体代谢处于高度活跃状态，失去了正常的营养吸收和利用功能，导致身体质量下降、肌肉萎缩、免疫力下降甚至多器官功能障碍等。
而营养支持能够通过提供热量、蛋白质、维生素和微量元素等营养物质，促进患者的免疫功能和修复能力，维持身体稳态，减少并发症的发生。
2. 营养支持的方式
营养支持有多种方式，包括口服、经胃肠管、经静脉等，具体的选择应考虑患者病情、肠功能情况、血糖控制等因素。
通常情况下，口服是最理想的方式，但对于严重营养不良、肠功能障碍、吸收障碍等患者，需要通过肠外途径进行营养支持。
3. 营养支持的目标
营养支持的目标应该根据患者的情况进行评估，包括能量、蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入量。
此外，还需要注意维生素、矿物质和微量元素等的补充，以维持身体的内外平衡。
4. 营养支持的实施
营养支持的实施需要多学科团队的配合，由医生、营养师、护士等共同制定并执行计划。
在实施中需要注意营养支持方案的个性化制定，
根据患者的营养状态、疾病特点、治疗情况等为依据，细心观察患者的口服情况、肠道反应和病情变化，及时调整和优化营养支持方案。
总体来说，危重症病人的营养支持是一项综合性的工作，需要多学科的配合和沟通。
遵循营养支持的相关指南和规范，个性化制定营养方案，合理实施营养支持，才能提高患者的营养状况和治疗效果，让患者尽快康复离开医院。
危重症患者的营养支持
·健康护理·57危重症患者的营养支持周“吃”在中国人的心中可算头等大事，ICU的医护人员也会经常面临家属的疑问，“医生，我们要送啥吃的来给病人呢？”“多输点营养液吧，输的营养比吃的效果好”。
这些问题就涉及了ICU的一个关键性治疗——营养支持，这在危重患者疾病治疗中具有不可替代的作用，通过科学有效的营养支持可改善患者的临床症状，提高疾病的治疗效果。
现阶段随着医学研究的不断深入，对危重患者营养支持的方式日趋多样化，本文将介绍ICU危重患者的营养支持相关问题，希望可使广大群众对此有一定了解。
一、危重患者营养支持的目的和基本原则危重患者普遍存在系统代谢紊乱的问题，机体在营养状况下降的情况下极易产生营养不良，进而导致免疫力下降，加重代谢紊乱等一系列问题，对预后产生不良影响。
因此，对危重患者实施营养支持不仅可以提供细胞正常代谢所需的营养物质及能量，保证组织器官正常的结构及功能，同时能利用营养素的药理学作用纠正代谢紊乱，提高机体免疫力，预防各类并发症，继而对疾病的转归及病情进展产生积极影响。
因此，营养支持是危重症患者治疗的必要环节。
那么，营养支持量是不是就越多越好呢？正如本文开头很多家属提到的那个问题，“多输几瓶危重患者营养支持的主要途径包括肠内营养支持（EN）和肠外营养支持（PN），传统的营养支持以PN为主。
随着营养支持相关理论研究的逐步深入，经鼻胃管、经鼻肠导管、必要时经胃肠造口的EN成为主要营养支持途径，利用EN可显著降低各类并发症的发生率，缩短机械通气时间及住院时间，改善预后效果。
临床研究表明，与PN 相比，EN在安全性、费用、营养支持效果等方面优势显著。
因此，只要患者胃肠道58消化吸收功能，就可考虑将肠内营养支持（EN）作为主要的营养支持方式。
但是当患者对EN存在相关禁忌证时，则需要以PN途径为主。
如患者存在肠道缺血、肠梗阻等症状时，采用EN会造成肠管的过度扩张，甚至引发肠穿孔及坏死等问题；如患者存在腹胀等问题，采用EN可导致腹压升高以及呼吸循环系统功能障碍，因此在选择营养支持途径时需要充分考虑患者的实际病情。
13.危重患者的营养支持
肠外营养支持
——主要营养素及其应用原则2
脂肪
组成:大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。 功能: 1. 浓缩的能源;
2. 3. 4. 5. 6. 需求: 1. 2. 3. 构成机体组织； 必需脂肪酸的来源; 促进脂溶性维生素的吸收; 维持体温，保护脏器； 饱腹作用 (延长胃的排空). 占总能量的 30%～50% ; 平衡摄入各种脂肪酸; 必需脂肪酸不低于总能量的 3%
肠外营养支持途径与选择原则
1.外周静脉 ①贵要静脉 ②简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流 量小
2.经外周中心静脉插管（PICC） ① 浅静脉，管径细，长，阻力 大，易堵塞，静脉炎发病率高 ② PICC并不能减少中心静脉 导管相关性感染的发生。
3.中心静脉
－锁骨下静脉、颈内静脉、
股静脉 －输注高浓度和大剂量液体 －减少反复静脉穿刺的痛苦 －需要熟练的置管技术，严 格的无菌条件
•补充代谢需要的底物， •避免加重应激状态下的代谢紊乱 •避免营养支持相关的并发症，如高血糖
营养支持的时机
1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定 3、临床无大出血情况 4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳 5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于 稳定 6、胆道梗阻解除
EN优点
※改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整
化学屏障 消化液、消化酶
免疫屏障 IgA, Kuffer细胞
机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道菌
肠内营养维护肠粘膜屏障
增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌
保护 肠粘膜
危重症患者的营养支持
早期EN显著降低病死率, 显著降低感染发生率;
药物经济学
EN减少患者住院花费
24小时内启动早期肠内营 养：
显著降低病死率 显著降低感染发生率 有减少住院时间的趋势
营养治疗已经成为重症治疗的重要组成部分，在重症患者 的救治中发挥重要作用
常用肠内营养制剂的特点
整蛋白制剂 短肽类制剂 氨基酸制剂 疾病专用型
• 氮源为左旋氨基酸
•
主要特点是无需消化即可直接吸收，成分
明确，无残渣。
•
缺点是口感较差，渗透压高，浓度过高或
输注速度过快易导致腹泻
• •
刺激肠功能代偿的作用较弱。 主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋
白和短肽类EN制剂的病人（短肠综合征）。
存在大于3个器官功能障碍/衰竭（不包括 胃肠器官）
营养支持时机：胃肠功能评估
患者评估和营养途径
误吸风险评估
• 高误吸风险定义为： 神志障碍、胃储留、连续镇静/肌松、 肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的状
况。
肠内营养给予途径：经胃or 经肠
评估肠内营养耐受性
肠内营养耐受性评分表
如果EN不能达标，何时添加SPN
建议在持续性腹泻、怀疑吸
制剂 选择
收不良、对纤维制剂无反应 的患者使用短肽制剂； 对于中重度急性胰腺炎, 应采 取措施提高肠内营养耐受性： 把整蛋白制剂换为含短肽和 MCT（中链甘油三酯）的制剂， 或者几乎无脂肪的制剂。
什么是序贯肠内营养治疗
对于胃肠功能不全的患者
首先提供短肽型肠 内营养制剂，(当 肠内营养耐受困难 时，可加用部分肠 外营养支持）
NRS 2002 主要评估内容
危重症病人的营养支持护理方法
危重症病人的营养支持护理方法1 危重症营养支持的方法危重症患者身体处于高分解高代谢的状态，如果其从外界摄入的营养物质不足，则极其容易出现营养不良的问题，并由此导致患者感染并发症发生率提升，伤口愈合时间延迟，胃肠道功能受损等，不仅增加患者治疗过程中的危险性，同时也会让患者的住院时间、住院花费等显著增加。
有鉴于此，在进行危重症患者治疗过程中，实施恰当的营养支持措施对于患者而言具有着重要的现实意义。
在为患者提供营养支持的时候，可供选择的方法主要包括肠内营养支持和肠外营养支持两种方法，肠内营养支持所指的是将营养物质直接输送至患者的胃肠道之中，利用胃肠道来实现对相关营养的吸收，从而保证患者营养摄入的充足性，保证患者的安全。
肠外营养支持方案，则是指通过静脉输注的方式将患者可以直接利用的营养物质输注到患者体内。
对于肠内营养而言，在临床应用的时候一般需要对患者的情况进行系统性评估，如果患者的胃肠道功能仍然存在，但是无法实现经口进食过程，则一般优先选择肠内营养支持的方案。
而如果患者本身存在肠梗阻、倡导缺血或者是腹腔间室综合征等疾病，则一般不选择这种营养支持策略。
当然肠内营养支持的措施，也有可能导致患者肠管或腹腔内的压力过度增加，并引发肠坏死、肠穿孔等并发症现象。
如果患者在接受肠内营养支持的过程中，发生了腹泻、腹胀等问题，且问题较为严重，则需要及时停止进行肠内营养支持。
相比之下，肠外营养支持策略则可以适用于无法有效耐受肠内营养，或者是存在肠内营养支持禁忌症的患者之中，其本身的效果良好，营养的利用率也比较高，但是这种方法的营养摄入不经过胃肠道，从而可能导致胃肠道功能受到影响，降低胃肠道的蠕动等问题。
且如果患者本身存在循环功能障碍、水电解质紊乱或者是肝肾功能障碍的现象的时候，都不建议对患者实施肠外营养支持策略。
2 肠内营养支持的护理在针对危重症患者进行肠内营养支持护理的时候，所需要关注的内容实际上是比较多样的，首先相关护理人员需要确保患者的喂养管得到了有效的固定，在进行营养支持的过程中不会因为各种现象而出现脱落现象。
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（四）肠内营养的输入途径 1.口服 2.鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养
（四）肠内营养的输入途径 3.胃造瘘术 4.空肠造瘘
（五）肠内营养的输注方式
1.一次性投入： 此法主要用于胃内营养喂养， 每次200、400ml，每日6、8次。
（五）肠内营养的输注方式
2.间隙性重力投入：
将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液 管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注 (30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250500ml，每日4-6次
配置方法和注意事项 1.无菌3L袋，加入溶液应超过1.5L 2.按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量 元素及维生素等顺序加入摇匀，混合后的葡 萄糖浓液≥23％、阳离子浓度<150mmol/L、
3.现配现用，24－48小时内输完，冰箱保存
4.钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释 5.脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 6.不宜加入其它药物/输药前后生理盐水冲管 7.袋上标注床号、姓名、配置时间
二、肠内营养 口服、管饲方法 （一）肠内营养的种类 1.要素饮食 2.匀浆膳 3.混合奶 4.组件型肠内营养制剂 5.特殊应用型肠内营养制剂
1、要素膳－化学膳
定义： 即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。
一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化
原料: 水解的蛋白质（氨基酸，短肽） 碳水化物 （葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精） 脂肪（植物油） 微量营养素
2、匀浆膳的配制 奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面、绿叶蔬菜、 糖、油盐等 天然食物－熟化处理－粉碎搅拌 －匀浆液－灭菌－人工管道－胃肠 注意： 配制过程应防止污染 每次配置一天用量 0～4℃冷藏 24小时后废弃
（三）肠内营养制剂的评价和选择 1.评价的主要参数－能量与蛋白质水平 ⑴ 热量密度 ⑵ 蛋白质含量 ⑶ 蛋白质来源 ⑷ 投给途径 2.评价的次要参数－对胃肠道或代谢上 有特殊问题的病人 ⑴ 渗透压 ⑵ 脂肪含量 ⑶ 脂肪来源 ⑷ 膳食纤维含量 ⑸ 乳糖含量 ⑹ 剂型、价格 ⑺ 电解质、矿物质及维生素含量 3.选择标准
（二）输入途径 1. 中心静脉营养（CPN） 禁忌证：出血倾向或局部感染。
（1）常用部位：锁骨下静脉（右侧） 、 颈内/外静脉（右侧）、股静脉 （2）特点： 不受液体浓度、ph值和输注速度限制 一次穿刺长期应用，减少患者痛苦 要求置管技术熟练、无菌技术严格 并发症严重
2. 外周静脉营养(PPN) （1）适应于病情较轻，PN支持不超过2周者 （2）降低初始费用 （3）每24小时更换输注部位，输注液渗透压 应低于800～900mmol/L （4）不利之处 ☆需频繁穿刺 ☆易引起血管疼痛、静脉炎等并发症
第三节
营养支持的监护
一、营养支持效果的监护 （一）肠外营养支持的监护 1.常规监护－体重、体温、输注速度、营养 评价、环境监护。 2.特殊监护 （1）中心静脉置管后监护 （2）实验室监护 （二）肠内营养支持的监护 1.喂养管置管 2.胃肠道状况 3.代谢 4.营养
一、肠外营养支持的并发症及其防治 （一）肠外营养支持的并发症 1.穿刺插管引起的并发症 （1）损伤 （2）空气栓塞 （3）导管意外 2.感染并发症 3.代谢性并发症 （1）高血糖和高渗性非酮症性昏迷 （2）低血糖 （3）脂肪代谢异常 （4）氨基酸代谢异常 （5）水电解质失衡 （6）钙、镁、磷即微量元素缺乏
要素膳特点:
营养素齐全 无渣，少渣 不需消化或稍经消化即可吸收 成分明确－化学膳 不含乳糖 供口服或管饲 适口性差
2.匀浆膳 由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流
质状态的营养液。
（二）肠内营养的制备
1、要素制剂的配制 粉状物 → 水稀释: 蒸馏水、生理盐水、消毒水 －国产的要素膳粉剂可稀释成25%的浓度 初次使用以10%浓度为好 病人容易接受
无反应
三、营养支持的原则
（一）确定应激程度
（二）计算能量需要量
1.Harris Benedict 公式
2.体表面积能量计算
3.血液流变学能量计算
（三）确定各种营养物质的供给量
（四）确定营养支持方法
四、营养支持的适应证
1. 重度的系统性炎症反应 2. 胃肠道功能障碍 3. 肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应 无法进食或进食不良者 4. 急性坏死胰腺炎病人 5. 中、重度营养不良病人
（三）蛋白质分解代谢加速 合成降低、尿氮排除增加 （四）脂肪代谢紊乱 （五）维生素代谢改变 （六）胃肠道功能改变
1. 2. 3. 4. 应激性溃疡 肠道菌群失调 肠道屏障功能障碍 肠源性细菌移位
负氮平衡
二、营养状态的评定 （一）人体测量 （二）生化及实验室检查 （三）临床检查 （四）综合营养评定
参 数 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
（二）肠内营养支持的并发症 1.机械性并发症 2.胃肠道并发症 3.代谢性并发症 4.感染性并发症 （1）吸入型肺炎 （2）营养液及输送系统的污染所致的 感染
复习思考题
1. 简述评定营养状态的意义和方法。
2. 选择营养支持方法应考虑哪些因素？
3. 简述肠内营养常见的并反正极其预防
措施。 4. 肠外营养效果的监护包括哪些内容？
参考书目
《急诊医学》邵孝洪主编
中国协和医科大学出版社出版
体重 上臂肌围 三头肌皮褶厚度 白蛋白 转铁蛋白 淋巴细胞总数 迟发性超敏反应
下降10～20％ >80％ >80％ 30～35 1.50～1.75 >1200
硬结<5mm
下降20～40％ 60~80％ 60~80％ 21～30 1.00～1. 50 800~1200
无反应
下降>40％ < 60 ％ < 60 ％ < 21 < 1.00 < 800
食品金字塔－日常饮食指南
合理与健康食谱
第一节 概 述
一、危重病人的代谢特点
（一）内分泌改变与糖代谢紊乱
儿茶酚胺 糖皮质激素
胰高血糖素
甲状腺素
1.应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ胰岛素分泌减少或相对不足
机体对胰岛素反应性降低 胰岛素抵抗现象
（二）能量代谢增高
1.静息能量消耗（REE） 2.基础能量消耗（BEE）
第 十一 章
危重症病人的营养支持
学习目标
掌握：人体测量的指标正常值及意义；生化及实验
室检查项目的正常值及意义；肠外营养的输
入径路、输注方式；肠外营养支持的监护
熟悉：营养支持的原则、适应症；肠外营养的配置
及肠外营养支持的并发症；肠内营养的制备、
输入途径及肠内营养支持的并发症
了解：危重病人的代谢特点；肠内营养制剂的种类、 评价和选择
6. 轻度肝、肾功能衰竭者
第二节
一、肠外营养
营养支持方式
（一）肠外营养液的配置 1、配制环境和设备要求
配制室：专用配液室 层流空气洁净台 配制室的监控：压力、温湿度、通气次数、空气 微粒、菌落数
（一）肠外营养液的配置
2、配制方法
TNA-全营养混合液/AIO-全合一营养液 优点 1.全营养均衡输入 2.简化输液过程 3.降低与肠外营养有关的代谢性并发症 4.减少污染和发生气栓机会
其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有 类似正常膳食的间歇时间
（五）肠内营养的输注方式
3.连续经泵输注：
开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。或能耐受， 则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增 加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增 加，
对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐 渐增加，每次加量需有一定的适应期。 输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检 查滴速一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速 滴注，也有人采用夜间滴注法。