机械通气总论-杜斌

容量控制通气 – 吸气的开始
1
t
1. 吸气相根据预置 的呼吸频率或当 患者触发时开始
吸气触发的方式及设置
压力触发(pressure trigger)
-1 to -2 cmH2O
流量触发(flow trigger)
-1 to -3 lpm
吸气触发的方式 — 压力触发
P (cmH2O)
呼气末气道压力下降 = 患者开始吸气 = 呼吸机开始送气
VCV
55%
47%
53%
PCV
1%
–
5%
SIMV
26%
6%
8%
SIMV + PSV
8%
25%
15%
PSV
8%
15%
4%
其他模式
2%
7%
15%
1. Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994; 106: 1188-1193; 2. Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Units? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458; 3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2002; 287: 345-355
机械通气的比例
50%
46%
40%
39%
33%
30%
Percentage of Patients
20%
10%
0% Esteban (1992)
Esteban (1996)
Esteban (1998)
1. Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994; 106: 1188-1193; 2. Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Units? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458; 3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2002; 287: 345-355
呼吸模式
VCV PCV SIMV SIMV + PSV PSV CPAP BIPAP APRV
PRVC/autoflow/VV+ VS/VV+ Automode VAPS/PA MRV ASV PAV+/PPS …
机械通气的常用模式
Esteban (1992) Esteban (1996) Esteban (1998)
呼吸机的参数设置
呼吸机的设置
定容通气时的潮气量
9 ml/kg
压力支持通气时压力支持水平
呼气末正压(PEEP)
19 cmH2O 5 cmH2O
Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458
容量控制通气: 潮气量和呼吸周期
Servo 900C Drager Evita2 NPB 840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200
MV f Vt Flow Ttotal Tinsp Insp%
容量控制通气: 吸气末暂停
P
Flow
t
t
容量控制通气: 吸气末暂停
机械通气的开始
机械通气的开始
Mortality from Paralytic Polio: Lassen HCA. The Lancet 1:37-41,1953
Mechanical Ventilation
100 80 60 40 20 0
July-Aug Aug Sept Oct Nov Dec
吸气触发的方式 — 压力触发
压力触发灵敏度的设置 指气道压力较PEEP下降的水平
0 – 20 cmH2O
例如
PEEP = 0 (10) Trigger sensitivity = -2 即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气
吸气触发的方式 — 流量触发
呼气末
吸气管路
呼气管路
Vt / flow
容量控制通气: 潮气量和呼吸周期
参数 MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E
公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f TiHale Waihona Puke Baidusp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal – Tinsp)
选择不同机械通气模式
改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复
呼吸模式介绍
如何开始吸气 吸气如何进行 如何结束吸气
优点 缺点
容量控制通气
Volume Control Ventilation (VCV)
容量控制通气 – 参数的设置
参数 潮气量(ml)或分钟通气量(l/min) 吸气流速(l/min) 呼吸频率(b/min) PEEP (cmH2O) FiO2 (%) 吸呼比 吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%) 触发灵敏度
2. 吸气流速恒定, 由医 生设定
Vt
Flow x Tinsp Vt
MinVent / RR
Flow
Flow Vt / Tinsp
容量控制通气: 吸气的进行
P
Flow
Vt Flow x Tinsp Vt MinVent / RR
t
Flow
Flow Vt / Tinsp
t
Tinsp
Tinsp
Ttot x Insp%
呼气流量 吸气管路中气体流量
吸气触发的方式 — 流量触发
开始吸气
吸气管路
呼气管路
呼气流量 < 吸气管路中气体流量 提示：患者开始吸气
吸气触发的设置
难
易
-20
0
触发灵敏度
容量控制通气: 吸气的进行
Tinsp
Tinsp
Ttot x Insp%
Vt / flow
I
1
2
1. 容量控制通气在设 置的呼吸频率及吸 气时间内以恒定流 速的方式给予预置 的潮气量
容量控制通气: 吸气末暂停
Peak Plateau PEEP
No PENDELLUFT because of constant
flow flow
Pressure
Flow
inspiration expiration
low
high
机械通气的开始
负压呼吸机(“铁肺”)
1928年Boston儿童医院无 创通气首次用于临床
20世纪40至50年代脊髓灰 质炎爆发流行时广泛使用
正压呼吸机
1955年麻省总医院首次使 用有创通气
现已成为机械通气的标准
The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output.
Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.
ICU中的机械通气
机械通气的适应症
急性呼吸功能衰竭
66%
ARDS
8%
慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%
昏迷
15%
神经肌肉疾病
5%
Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458
麻醉科医生Bjan Ibsen
气管插管
Mortality from Paralytic Polio Lassen HCA. The Lancet 1:37-41,1953
100 80 60 40 20 0
July-Aug
机械通气的开始
75名病人手法通气 24小时内
动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒 死亡率从87%降低到40%以下
容量控制通气: 参数设置
如何开始吸气
呼吸机或患者触发
吸气如何进行
恒定流速 flow = Vt / Tinsp
如何结束吸气
设置吸气时间或潮气量
容量控制通气: 吸气的开始
VIM
PIM
VIM
Tb
Tb
Tb = 60/f
Tb
The ventilator monitors time intervals from a specific event (for example, triggering a PIM or the transition from inspiration to exhalation.) During A/C in the absence of patient effort, the ventilator delivers one inspiration at the beginning of every breath period, as shown in figure. Such a breath is called a ventilatorinitiated mandatory (VIM) breath. If the patient’s inspiratory efforts generate a pressure or flow trigger before the breath cycle has elapsed, the ventilator delivers a PIM.
ICU中的机械通气
人工气道
气管插管
75%
经口气管插管
96%
经鼻气管插管
4%
气管切开
24%
面罩
1%
Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458
肺泡的呼吸力学分类
快反应肺泡(时间常
数较小)
r R
慢反应肺泡(时间常
数较大)
C c
容量控制通气: 吸气末暂停
Peak Plateau PEEP
PENDELLUFT during the
Plateau Phase
Pressure
Flow
inspiration expiration
low
high
Compliance
机械通气总论
机械通气的开始
机械通气的开始
1949 – 1950年 Scandinavia
脊髓灰质炎流行 呼吸麻痹者死亡率80%
1913年 Janeway
第一台定型呼吸机
机械通气的开始
1952年 Denmark
脊髓灰质炎流行
Blegdam Hospital
31名呼吸肌麻痹患者 27名相继死亡