眼科常见病诊治讲课稿

眼科

泪道激光

【激光泪道成型术的原理及优点】

原理：利用激光的热效应和电离效应，即一定强度的激光束照射软组织或骨组织，使之产生凝固或气化，达到止血和去除病变组织的目的。

优点：无须皮肤切口，无瘢痕，术中一般不出血或很少出血，手术损伤小，即使手术失败也不影响眼鼻部的解剖结构，仍可手术治疗。

【泪道阻塞的常见部位及病因】

1. 泪点狭窄或阻塞

2. 泪小管阻塞：多发生于泪小管内侧端进入泪囊或泪总管处。

3. 鼻泪管阻塞：最常发生在泪囊和鼻泪管交界处，病变可遍及鼻泪管大部和全部。

病因：先天畸形，炎症，创伤，瘢痕，肿瘤等所引起。

【泪道阻塞的检查方法】

1. 要检查泪点的大小位置，是否与眼球接触。

2. 泪道冲洗：以判断泪道阻塞部位。

（1）泪小管阻塞：水由原道返流。

（2）泪总管阻塞：针头不能触及鼻骨，水自下泪点注入从上泪点返流。

（3）鼻泪管阻塞：针头能触及鼻骨，水由下泪点注入自上泪点返流

3.泪囊碘油造影：造影剂充盈的下段为阻塞的部位。

【泪道激光成型术的适应症与禁忌症】

适应症：泪点狭窄，泪小管、泪总管、鼻泪管阻塞，慢性泪囊炎。

禁忌症：无泪小点，泪小管离断，外伤后鼻骨错位，急性泪囊炎，泪囊摘除术后，泪囊肿物。【术前准备】

对单纯性泪道阻塞明确阻塞部位后，即可激光治疗，对泪囊有黏液或脓液者术前用生理盐水加妥布霉素冲洗泪道，1次/日，待冲洗液干净后再做激光治疗。

【操作】

0.5%爱尔卡因表麻，2%利多卡因0.5~1.0ml注入泪小管或泪囊，充分扩张泪点，将泪道探针缓缓进入泪道阻塞处，抽出探针插入导光纤维，在发射激光的同时，将空心探针和导光纤维作为整体在泪道内做上下运动直到阻塞物消失有落空感为止。将空心探针退到阻塞点上方生理盐水冲洗，彻底清除泪道内分泌物及血凝块，注入滞留药物。

【泪道内滞留药物的选择】

1. 典必殊眼膏，0.3%的妥布霉素+0.1%地塞米松。基质为羊毛脂。

2.潇莱威

3.透明质酸钠

4.红霉素眼膏，迪可罗眼膏

【泪道内支撑物的选择】

硅胶管，静脉留置针

【术后处理】

1.局部给予抗生素激素点眼

2.泪道冲洗：因泪道内残余典必殊眼膏，开始冲洗时可能不畅通，是否再次注入眼膏视冲洗通畅程度而定。

【并发症】

1.假道形成：最常见，如果出现假道，应停止操作两周后再进行第2次治疗

2.出血：激光本身有止血功能，偶有较多出血时可压迫或向泪道内注入麻黄素。

3泪点受损：可造成泪小点的直接撕裂，激光散发的能量，沿泪道探针传播致灼伤

【手术技巧】

术者要熟练掌握泪道探通法，打通小管时，光纤要沿泪小管走行及开口于泪囊的方向行进，打通鼻泪管时，光纤要指向鼻翼方向向下行

2 术中操作要减少不必要的动作，空针直径0.9mm，正常人下泪小管的内径约0.3-0.5mm 虽有弹性但反复抽动会损伤泪小管的上皮细胞和弹性纤维，从而加重术后反应，易粘连使泪小管失去虹吸作用。

视网膜色素变性

视网膜色素变性是一种少见的遗传性眼病。本病表现为慢性、进行性视网膜变性，最终可导致失明。视网膜的一些感光细胞(视杆细胞)负责暗光下的视力。若视杆细胞逐渐变性，患者在暗光环境下视力明显减退(夜盲)。夜盲症状常在儿童期即出现，随时间发展，可出现进行性周边视野缺失。在晚期病例中，可仅残存一个小的中心视野(管状视野)和很窄的周边视野。部分患者视网膜色素变性为显性遗传，父母双方只要有一方带致病基因，子女就会发病。也有部分患者视网膜色素变性为连锁性遗传，仅仅母亲带致病基因，子女才会发病。另有些病例同时伴有听力减退，这种类型视网膜色素变性多见于男性。

【病因学】

根据电镜、组织化学、电生理、眼底血管荧光造影等检查资料推测，认为本病的发生，主要由于视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜的吞噬、消化功能衰退，致使盘膜崩解物残留、规程形成一层障碍物，妨碍营养物质从脉络膜到视网膜的转动，从而引起视细胞的进行性营养不良及逐渐变性和消失。

【病理改变】

临床得到的标本均为晚期病例。光学显微镜下所见的主要改变为视网膜神经上皮层、特别杆细胞的进行性退变，继以视网膜由外向内各层组织的逐渐萎缩，伴发神经胶质增生。色素上皮层也发生变性和增生，可见色素脱失或积聚，并向视网膜内层迁徙。视网膜血管壁发生玻璃样变性而增厚，甚至管腔完全闭塞。脉络膜血管可有不同程度硬化，毛细血管完全或部分消失。视神经可完全萎缩，视肋上常有神经胶质增生，形成膜块，与视网膜内的胶质膜相连接。检眼镜下所见视盘的蜡黄色，一般认为与此有关。

【症状与功能改变】

⑴夜盲：为本病最早出现的症状，常始于儿童或青少年时期，且多发生在眼底有可见改变之前。开始时轻，随年龄增生逐渐加重。极少数患者早期亦可无夜盲主诉。

⑵暗适应检查：早期锥细胞功能尚正常，杆细胞功能下降，使杆细胞曲线终未阈值升高，造成光色间差缩小。晚期杆细胞功能丧失，锥细胞阈值亦升高，形成高位的单相曲线。

⑶视野与中心视力：早期有环形暗点，位置与赤道部病变相符。其后环形暗点向中心和周边慢慢扩大而成管状视野。中心视力早期正常或接近正常，随病程发展而逐渐减退，终于完全失明。

⑷视觉电生理：ERG无反应，尤其b波消失是本病的典型改变，其改变常早于眼底出现改变。EOG LP/DT明显降低或熄灭，即使在早期，当视野、暗适应、甚至ERG等改变尚不明显时，已可查出。故EOG对本病诊断比ERG更为灵敏。

⑸色觉：多数患者童年时色觉正常，其后渐显异常。典型改变为蓝色盲，红绿色觉障碍较少。【眼底检查】

1)视网膜色素沉着：始于赤道部，色素呈有突的小点，继而增多变大，呈骨细胞样，有时