三大穿刺术(胸穿、腹穿、腰穿)

注意事项

腹水若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变动体位 术后患者平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水漏出


有腹水漏出时，可局部按摩1－2分钟，用蝶形胶布或火棉 胶粘连
腹水量多穿刺轨道应为“Z形”（即针尖到皮下后，固定 皮肤的左手稍向下移动，针头再刺入腹腔）

注意事项

大量放液前后应测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体 征。用腹带。
腹腔穿刺术
适应证 1）诊断性穿刺
明确腹腔内有无积脓、积血 明确腹腔积液的性质，以协助诊断
2)大量腹水
引起严重胸闷、气短者 放液治疗以缓解症状
3）腹腔内注射药 4)人工气腹
禁 忌 证
出血体质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制 障碍者 血小板计数 < 60×109/L者，应在操作前先输血小 板 体质衰弱、病情危重，难以耐受大量放腹水者 皮肤感染 严重肠胀气 妊娠 因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者 躁动、不能合作或肝性脑病先兆者 包虫病 巨大卵巢囊肿

操作－－消毒、麻Βιβλιοθήκη 操作－－穿刺 穿刺：左手固定穿刺部皮肤 右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁 张口深吸气，针锋突破感 助手用消毒血管钳固定针头并夹持胶管。 拔针覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，胶布固定。 大量放液后，束多头腹带，以防止腹压骤降， 内脏血管扩张引起休克
注意事项

术中应询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切 观察患者呼吸、脉搏及面色。 上述症状明显时，应 立即停止操作，并予以相应处理。 放液不宜过快、过多特别时肝硬化病人，一般每次不超 过3000mL,一次放液量过多，可导致水盐代谢失调、大 量蛋白丢失并诱发肝性脑病。 如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液

标本收集后，应
立即送检。
腰椎穿刺术
适应症
1)诊断性穿刺：
CNS炎症（感染性、非感染性）；血管病（疑SAH而CT正常者） ；肿瘤（脑膜癌变、转移瘤）；脊髓病变（常需加做CSF动力 学）；颅压异常（高/低颅压）； 空气/椎管造影。
2)治疗性穿刺： SAH行CSF置换；腰麻；鞘内注射药物
禁忌症
1.颅内压增高和明显视乳头水肿有脑疝先兆者 2.颅后窝有占位性病变（肿瘤、脓肿等）； 3.穿刺部位感染； 4.高位脊髓占位或急性脊髓损伤者； 5.明显出血倾向； 6.病人处于休克、衰竭或濒危状态。
操作方法（二）




常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾，用1﹪2%普鲁卡因（先作皮试）或2%的利多可因自 皮肤至椎间韧带作局部麻醉，抽吸后注药以防 注入血管内。 术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以 与脊柱垂直的方向缓慢刺入。 成人进针深度约为4-6㎝，儿童则为2-4㎝。 当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然 消失。
6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力 压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
7.术后2小时内由操作者或助手完成操作记录。
胸腔穿刺注意事项：
1.术前嘱咐患者在穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸，不要说话 。 2.穿刺点常用B超定位，但进行操作前一定要常规进行听诊 和叩诊进一步证实穿刺部位。 3.进针深度要做到心中有数，不要太深。如果麻醉针抽不出 液体，最好重新定位，不要盲目进穿刺针。
3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4.用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸 膜壁层进行局部浸润麻醉。
5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，先 将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后垂直 胸壁进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开 止血钳（这时用止血钳固定穿刺针），抽吸胸腔 内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，而后取 下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。
三大穿刺术
胸穿、腹穿及腰穿术
湖南中医药大学第一附属医院 — 丁建辉教授
胸膜腔穿刺术
胸腔穿刺适应症与禁忌症
适应症： 诊断性穿刺：胸腔积液性质不明者 减压：大量胸液或气体压迫肺脏，导致呼吸循环障碍者 促进液体吸收：结核性胸膜炎、脓胸、脓气胸、复杂型肺 炎旁胸腔积液、外伤性血气胸患者等； 穿刺给药：脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
6．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始 终保持胸腔负压。 7．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤 腹腔脏器。 8.术后应摄X线胸片。
胸腔穿刺并发症
1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生； 2.出血：穿刺针损伤肋下血管； 3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥； 4.快速排液＞1L所致的复张性肺水肿； 5.感染； 6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤； 7.空气栓塞(罕见,但灾难性) .
胸腔积液图示
胸腔积液X图示
右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影
气胸图示
气胸X图示
禁忌症：（1）不合作的病人
（2）未纠正的凝血疾病 （3）对麻醉药过敏 （4）病情危重（心肺功能不全等） （5）穿刺部位皮肤感染
相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者.
准 备（共用）

向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施 问药物过敏史。（普鲁卡因需做皮试，利多卡因不用） 测量血压、脉搏等生命体征，并重复体检必要时查出凝 血时间，血常规，心电图等。
注意事项（3）



针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤 马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液混入血 液影响结果的判断。 如系外伤出血，须待5-7天后重新检查。 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再注入药物。
并发症

低颅压头痛 虚性脑膜炎 脑疝 蛛网膜下腔出血 硬膜下血肿 腰背痛及根痛 感染
谢谢大家
准 备（共用）

准备穿刺用品， 穿刺包（胸穿包、腹穿包及腰穿包） 消毒用具（安尔碘、消毒棉枝、纱块） 标本送检用试管、药品：2%利多卡因 5ml X 2、安定10mg X 1、0.1%肾上腺 素1mg X 1 如需注药，准备好所需 药品 术者准备无菌手套、戴无菌帽、口罩。
注意事项（共用）

消毒范围应以穿刺点为中心直径15cm区域。消毒顺序由内 至外。接触污染部位的药液纱布不应再返擦清洁处。 络合碘消毒两遍，（碘酊消毒时，待干后，用70%的酒精 涂擦两遍。问碘过敏史），第二遍范围减小。 注意消毒铺巾过程中的无菌观念。
操作

穿刺前排尿 体位： 坐在靠背椅上 半坐卧位 平卧位 侧卧位

操

作－－穿刺点的选择
左下腹脐与髂前上棘连线的中-外1/3的相交点 侧卧位时选脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处
脐与耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或偏右 1.5cm处 少量积液或有包裹分隔时，须B超引导定位下穿刺
避开瘢痕（粘连；血管丰富，特别是门脉高压性腹 水，可造成大出血）
4.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色 苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等 胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡 沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1 ％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。 5.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后 每次不超过1000ml。 如为气胸肺被压缩20%以上的须抽气者，第一次 抽气量不超过800-1000ml。 如为脓胸，每次尽量抽净。
操作方法（一）
嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向 前胸屈曲，两手抱膝使其紧贴腹部，使躯干程弓形 ；或由助手在术者对面用一手挽住病人头部，另一 手挽住两下肢腘窝处并用力抱紧，是脊椎尽量后突 以增宽脊椎间隙，便于进针。 穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处 最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

标本的留取

第一管－常规检查 第二管－生化、其他检查 第三管－细胞学（病理学） 第四管－不加抗凝剂，观察是否凝集 立即送检
胸穿方法
1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前 额伏于前臂上。
不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一 般常取肩胛线或腋后线第7～9肋间；有时也选腋中线第6 ～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。气胸穿刺点多在锁骨 中线外侧第2肋间或腋前线4 ～5肋间。进针部位为下一肋 间的上缘。包裹性积液可结合X线或超声检查确定。
注意事项（1）

严格掌握禁忌症，下列情况禁忌穿刺： 颅内明显高压； 病人处于休克、衰竭或濒危状态； 穿刺局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干 症状者 。
注意事项（2）

凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水 肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。必要时先行脱水疗法，降 低颅内压后再做腰椎穿刺术，以免发生脑疝 。
操作方法（三）


此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出），即可见 脑脊液流出。 若无脑脊液流出，轻轻捻动穿刺针柄或稍改变方向及深度 即可。 在放液前先接上测压器测量压力，正常侧卧位脑脊液的压 力为0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O) 。
操作方法（四）


若欲了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验， 即在测初压力后，由助手压迫一侧颈静脉约10s, 正常时脑脊液压力立即上升1倍左右，解除压力后 10-20s又迅速将至原来水平，称为该侧动力试验 阳性，表示蛛网膜下腔通畅。 若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力上升，则为 动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。
操作方法（五）

若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，则该动力 试验也为阴性，表示该侧有不完全阻塞。当脑出血或颅 内压明显升高时，禁止做此试验，并不宜放液，仅将测 压管中的脑脊液送检。
操作方法（六）


移去测压器，收集脑脊液2-5ml送检，如需作培养时， 应采用无菌操作留取标本。 检查完毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针，局部按压 1-2min,覆盖消毒纱布，用胶布固定。 术后病人去枕平卧4-6h，以免引起术后头痛。