残疾儿童调查表

表
2014年6月18日
监护人联系方 式
13124387077
附件：
学校： 姓名
田继伟
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扶余市各村（社区）智力、言语障碍适龄儿童、少年基本情况调查表
填表负责人：
填表时 间：
2014年6月18日
所住乡（镇）村（社区）屯 性别 出生年月
家庭经 济状况
智残 等级
言残 等级
是否有 残疾证
是否读书 （读书学校） （未读原因）
自理情况 （能、半自理
、不能）
监护人 姓名
扶余市三岔河镇效利民村
男 1995.06.20 贫困 一级 一级 有 否
半自理 徐宝丽
填表说明： 1、（611）周岁儿 童由村小调 查报中心校 统计上报， （12-16） 周岁少年由 中学调查上 报。
2、填表时，同一村（社区）按残疾 类别顺序填写，不同村（社区）不要 混在一起。 3、为反映辖区（学区）所有村（社 区）适龄残疾儿童、少年的情况，没 有残疾儿童、少年的村在此表的最后 面只填写住址，其它一律空白。 4、随班就读的需要填写，没有上学 的更要填写，一定不要遗漏每一个村 屯。 5、能否自理一项可根据吃饭、穿衣 、上卫生间的情况填写。 6、残疾等级一项，有残疾证的可以 填写，没有残疾证的填“无”。 7、此表不够自行复制。不得改变此 表的格式。