糖尿病接诊记录表

接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

糖尿病病历模板

入院记录主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。

表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。

当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。

每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。

一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。

今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。

既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

体格检查T 36.6℃P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

2型糖尿病入院记录

姓名：杨住院号：IH1604入院记录姓名：杨XX性别：年龄：74岁民族：苗族出生地：贵州省凯身份证号：婚姻：已婚职业：无工作单位：无住址：病史陈述者：患可靠性：可靠费用类别：居民医保入院日期：2016年04月02日16:30病史采集日期：病史记录日期主诉：发现血糖升高17年，双足麻木2年，加重3月现病史：患者1999-10发现体重降至60kg，较半年前下降约8kg，否认明显多饮、多尿、烦渴，就诊于当地医院查指血FBG 16.8mmol/L,尿Glu4+。

同年就诊于解放军301医院，查指血FBG 6.2-7.3mmol/L、2hPBG 11-13mmol/L，行3hOGTT试验诊断2型糖尿病，予达美康治疗（具体不详），后监测FBG可在6.0±mmol/L，2hPBG 8-10mmol/L。

2000年患者自行监测指血2hPBG8-14mmol/L，将药物调整为拜唐苹50mg tid、瑞易宁5mg tid，血糖控制可。

后拜唐苹、瑞易宁逐渐根据血糖情况调整，至2011年逐渐加量至拜唐苹100mg tid、瑞易宁10mg tid，期间患者体重维持在55kg左右。

2011年患者查HbA1c 7.5%，同时发现高血压、高脂血症，停用瑞易宁，加用诺和龙0.5mgtid、来得时12U qn，2012年患者体重增加至61kg。

后患者规律于当地医院根据血糖情况调整诺和龙及来得时用量，监测血糖控制可（具体不详）。

2014其患者间断出现双下肢远段轻度麻木感，未予注意。

2016-1患者就诊于我院，查空腹静脉血糖 6.4mmol/L，餐后2h血糖10.6mmol/L；HbA1c 7.1% ；姓名：杨住院号：IH1604空腹C肽 1.18ng/ml，餐后2hC肽 3.08ng/ml；肾功：SCr 60umol/L；尿PRO、BLD均（-），24h尿微量白蛋白7.3 mg/L，予停用诺和龙，加用格华止0.5g（午、晚），后监测指血FBG 5.7-6.0±mmol/L，2hPBG 8-9，偶有16mmol/L。

2型糖尿病-病历模板

入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

高血压糖尿病接诊记录表健康管理服务规范

• “控制满意”——血压控制满意，无其他异常、“控
制不满意”——意为血压控制不满意，无其他异常。
• “不良反应”——意为存在药物不良反应、“并发症”
意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 用药情况：根据患者整体情况，为患者开
具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
血压测量预约登记簿
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血
压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
• 贵州省高血压患病率按12%计算 • （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高
不良反应、并发症）
• 用药情况 • 转诊情况 • 下次随访日期
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。 • 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的
内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案的相关内容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。
• 3．辅助检查：填写阳性结果。 • 4．用药情况：药物名称填写的是化学名称
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 心理调整、日饮酒量、运动摄盐情况、日
吸烟量填写：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 随访分类：根据随访时的分类结果，由随访医生
在“□”中填上相应的数字。
数>28kg/m2）
• 久坐的生活方式 • 高血压 • 高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三

糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数/ / / /足背动脉搏动 1 未触及 2 触及□1未触及 2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及 2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 9.8 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称 1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

糖尿病入院记录

糖尿病入院记录入院记录姓名：籍贯：性别：民族：汉年龄：入院时间：2012-04-21婚姻：已婚记录日期：2012-04-21职业：农民病史陈述者：患者单位或住址：莱西市夏格庄镇主诉：口干，口渴伴全身乏力十天现病史：患者于近十天来无明显诱因及原因感口干.口渴，伴有全身乏力，无寒战高热，偶有头晕，无头痛，无恶心呕吐，饮食尚可。

在外一直口服降糖药物（具体不详），为进一步治疗，来诊，门诊以“糖尿病（2型）”收入院，自发病以来，患者大小便正常，夜间睡眠好，体重未见明显变化既往史：既往有糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居留史，无疫区接触史。

无重大精神创伤，无烟酒等不良嗜好。

婚育史及月经史：15岁5天/30天（51岁），量中等，色鲜红，无痛经史; 21岁结婚，早婚，生有一子一女，均健康。

家族史：否认有家族遗传病史及传染病史。

体格检查T36.5℃ P95次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 中年男性，发育正常，营养中等。

神志清，精神不振，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双侧眼睑无水肿。

巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。

耳鼻无异常分泌物流出。

口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，呼吸动度及触觉语颤均等。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心率89次/分，律规，心音低，各个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。

肠鸣音可。

肛门及外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形，关节活动自如。

双下肢无水肿。

腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、腱、膝反射存在，巴氏征、脑膜刺激征未引出。

辅助检查2012-04-21 快速血糖13.3mmol/L初步诊断：糖尿病（2型）。

糖尿病接诊记录表

糖尿病接诊记录表
接诊记录表
姓名：年龄：
就诊者的主观资料（S）：
反复头痛，头晕、乏力伴多尿、多饮。

就诊者的客观资料（O）：
BP：180/110，心率68次/分，律齐，空腹血糖：6.9mmol/L，EKG：正常心电图；
评估（A）：
根据病史、体检考虑为糖尿病，应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，处置计划（P）：
1、每月测血压、血糖1次，血糖稳定后（空腹血糖小于6.1mmoL/L）改为每3个月测一次。

2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。

3、每年测，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。

4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。

5、低盐饮食，控制总热量摄入。

接诊医生：
接诊日期：年月日。

高血压、糖尿病患者及接诊记录表的填写健康管理服务规范1

• 11.此次随访分类：根据此次随访结果，在“□”
• • • •
中填上相应的数字。 “控制满意”——血糖控制满意，无其他异常。 “控制不满意”——血糖控制不满意，无其他异常。 “不良反应”——存在药物不良反应。 “并发症”——出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
• 7．用药情况：药物的名称需填写化学名称。
• 8.服药依从性： • “规律”——按医嘱服药。 • “间断”——未按医嘱服药，频次或数量不
足。 • “不服药”——医生开了处方，但患者未使用此药
• 9.药物不良反应：如果患者服用的降糖药物
有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 • 10.低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
感，社区才有凝聚力。指标：气质、性格、情绪、智力、心理年龄等反映人体的心理学特点的指标。国内一些心理学家根据国情及民族特点，提出了六条“中国心理学健康标准”：第一，正常的智力；第二，完整的人格；第三，愉快的情绪；第四，和谐的人际；第五，正常的自我意识；第六，适合年龄的心理特征。就是说：不管在任何方面都要减轻压力：生活压力、工作压力、社会压力、家庭压力等；放松心情、愉快生活、面对人生，适当发展个性，正确评价自己。
倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/ 天、啤酒<250ml/天。
• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，
每次持续时间30分钟左右，可根据自己的爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目，运动时的上限心率＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进。

糖尿病病历模板(精选.)

******院病历记录（首页）住院号（2327）姓名：****** 出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2010-11-6 联系电话：1*******记录日期：2010-11-6 联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。

现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。

起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。

既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。

否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。

白带正常，无异味。

婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。

家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查T36.5℃P72次/分R22次/分Bp 110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2）页码：2病室：4姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。

心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。

糖尿病典型病历

主诉：发现血糖升高年，下肢麻木月。

现病史：患者于年前无明显诱因出现多饮（3000ml左右/日）、多尿（5-6次/日）、多食，发病时无明显消瘦，约半年后发现体重减轻约Kg，患者未予重视，在当地医院测空腹随机血糖mmol/L，进一步诊查诊断为2型糖尿病，给予治疗控制血糖，未严格控制饮食及规律运动，近来出现症状，为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟以“2型糖尿病，糖尿病周围神经病变”诊断收入院。

患者自发病以来神志清，精神可，未见胸闷心悸等，食纳、夜休可，二便如常。

既往史：否认“高血压病”、“冠心病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等急、慢性传染病史，否认有外伤、手术及输血史。

否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生陕西，久居原籍，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟、饮酒、嗜药、吸毒等不良嗜好。

否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

月经史：15岁（5-7/28-30）天55岁。

婚育史：适龄结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

中医望、闻、切诊神色形态：神志清，精神可，面色如常，反应灵敏，表情自然，形体中等。

声音气味：语音正常，语言清晰，呼吸平稳，无喘息、哮鸣、叹息、呻吟、咳嗽、呃逆、嗳气，无异常口气、排泄物异常等。

毛发肌肤：毛发稀疏、皮肤无黄染、浮肿，无斑、疹、痈、疽、疔。

头面五官颈项：头颅无畸形。

口眼无歪斜，双侧目窠无浮肿，无眼窝下陷、目眦赤烂、耳轮正常，耳内无流脓水，无浊涕、清涕、口唇无发绀，齿龈无异常，咽喉不红，无乳蛾，颈项对称，无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。

胸腹：胸廓无畸形、压痛，胃脘无压痛，腹部平坦，无瘕聚、青筋暴露等。

腰背四肢：腰背脊柱无畸形，活动未受限，四肢无畸形，双下肢无水肿，双下肢无青筋暴露。

爪甲色淡，无手足冰凉及手、足心热等。

前后二阴：未查。

舌：暗淡，苔：薄脉：沉细体格检查T36.5℃P78次/分R18次/分BP 120/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

糖尿病入院记录模板

入院记录姓名: 张志义科室：内分泌床号：15 住院号：1447436云南省统一住院病历第页入院记录 1 姓名：张志义出生地：辽宁海城性别：男住址：云南省昆明市栗树头6栋3单元101年龄：79岁工作单位：冶金勘察设计院民族：汉族入院时间：2014年01月24日10时30分职业：退休记录时间：2014年01月24日12时30分婚姻状况：已婚病历陈述者：本人及家属主诉：发现血糖10年余，咳嗽、咯痰2天。

现病史：患者10年前无诱因出现烦渴、多饮、多尿、多食（具体情况诉说不清），无消瘦在我院检查血糖高，具体不详，诊断为“2型糖尿病”，病初口服药治疗，曾先后服用过“二甲双胍片、格列齐特片、瑞格列奈片、阿卡波糖片”等药物及自购降糖药治疗（具体剂型、剂量、疗程不详），血糖控制情况不详，现用胰岛素治疗，疗程不详。

目前予“诺和灵30R ”治疗，疗程不详，近1年血糖控制不佳，空腹血糖未测,餐后血糖波动于9.6-10.6mmol/L 左右。

视力渐进性下降3年，手指足趾麻木、刺痛3年，否认皮肤瘙痒，否认腹泻便秘交替，否认尿少浮肿，否认夜间阵发性呼吸困难，否认劳力性呼吸困难。

2天来咳嗽、咯痰，无发热，感胸闷。

1天前无诱因出现腰痛，翻身困难，昨日急诊科就诊CT 检查示：1.右肺上叶后段、中叶外侧段、下叶片状阴影，考虑为炎性病变，右肺支气管内见高密度影，痰液？2.纵隔内多发淋巴结；左心室增大，主动脉、左、右冠状动脉壁钙化；3.双肾盂内点状高密度影，钙化与结石待鉴别；4.胃体部壁稍增厚；5.腹主动脉、双侧髂动脉壁钙化；6.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明确异常；7.腰椎退行性变，腰2/3～4/5间盘膨出。

门诊诊断：“2型糖尿病，高血压病、肺炎”今日为进一步治疗，收入我科。

患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠可，大便未解，小便每日5-6次，体重变化不明显。

既往史：“高血压病”史10年，血压最高170/110mmHg ，现服药物诉说不清。

糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□口-□□口□口填表说明1．本表为2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（吊），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒4 两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“xx次/周，xx分钟/次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4•辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6•药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7•低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

&此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

糖尿病患者接诊记录表

附件5糖尿病患者接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:患者自述多食、多饮、多尿、消瘦(体重减少)无糖尿病家族史。

就诊者的客观资料:血糖: 心率:次/分血压: mmHg 呼吸频率:次/分心电:正常心率:齐评估:根据病人主诉资料、体检结果考虑为Ⅱ型糖尿病，应采取措施控制血糖,及随访观察。

处置计划:1：心电图检查2：血糖、血压、血脂测定，肾功能检查。

治疗计划:1：口服降糖药物或注射胰岛素2：合理控制总能量:理想总能量摄入=理想体重*生活强度(25~30)kcal理想体重=22*身高(米)平方主食类选择:少含淀粉、高膳食纤维、维生素和矿物质的杂粮或全谷食品3：严格控制脂肪的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不超过总脂肪量的10%~15%；可用的植物油如豆油、花生油、菜籽油等含不饱和脂肪酸多的油脂，增加单不饱和脂肪酸的摄入，应选择橄榄油、山茶油作为烹调用油；控制胆固醇摄入量在每日200mg以下。

4：每日进食充促的蔬菜水果，补充足够的维生素和矿物质：维生素和矿物质可促进新陈代谢，对糖和脂肪的代谢有着积极作用。

多吃含维生素、矿物质量丰富的食物，如含糖量少的蔬、水果(苦瓜、番茄、黄瓜、猕猴桃、火龙果等)。

5：运动指导“生命在于运动”任何人都需要运动，此病除应用药物和饮食疗法外，运动也非常重要，运动可以提高胰岛素的敏感性，改善血糖控制，其次加速脂肪分解，减轻体重，改善脂肪代谢，有利于预防糖尿病和心脑肾的并发症。

医生签字:接诊日期年月日填表说明：1：本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2: 就诊者的主观资料:包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3：就诊者的客观资料:包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4：评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估的基础上制定处置计划，包含诊断计划、治疗计划、病人的健康指导计划。