心内科护理病历
心内科护理病历范文
心内科护理病历范文病历名称：心内科护理病历患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：57岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉胸闷、气促、乏力已两周，于一周前出现心绞痛症状。
现在心绞痛症状比较明显，伴有胸痛隐痛，持续不舒服。
既往病史：1. 高血压病史：患者有10年高血压史，未规范治疗，无用药。
血压一直维持在140/90 mmHg左右。
2.冠心病病史：曾一次作心电图，呈现T波改变，但未进行进一步检查和治疗。
3.糖尿病病史：患者有5年糖尿病史，饮食控制，无药物治疗。
4.脂代谢紊乱病史：无。
家族病史：患者有冠心病家族史，父亲在60岁时发生心梗。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，呼吸急促，心肺听诊未见异常。
心电图：显示T波低平或倒置。
血压：150/95 mmHg。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常，其他项目无明显异常。
2.心肌酶谱：心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）升高，提示心肌损伤。
3.血脂检查：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。
4.心脏超声心动图：显示左室功能减退，无明显瓣膜异常。
初步诊断：冠心病（劳力性稳定型心绞痛）治疗计划：1.给予氧疗：给予氧气吸入，维持饱和度＞95%。
2. 舒张血管药物：替米沙坦片（80 mg/d）口服，降低血压和心肌负荷。
3. 镇痛药物：硝酸甘油舌下含片，每次0.3 mg，每隔5分钟重复一次，最多3次，以缓解胸痛症状。
4. 血脂调节药物：辛伐他汀（20 mg/d）口服，控制血脂异常。
5. 抗血小板药物：阿司匹林（100 mg/d）口服，预防血栓形成。
6.药物教育：告知患者每日按时服用药物，并注意药物的不良反应和注意事项。
护理措施：1.观察患者生命体征：定期测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征的变化，及时发现异常情况。
2.监测心电图：定期监测心电图变化，评估心脏功能。
3.定期测量血氧饱和度：监测氧疗效果，及时调整吸氧流量。
病历分析大全集
二、病例分析: （5０分）2.26+男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。
患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。
体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。
心电图：发作时：偶发室性期前收缩V1-3 ST段抬高，T波倒置发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失问题：1、诊断及诊断依据（22.5分）2、鉴别诊断（7.5分）3、进一步检查及治疗（20分）二、病例分析: （5０分）1、诊断（10分）及诊断依据（12.5分）（1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛心脏不大、偶发早博窦性心律，心功能II级（2）高血压病，（极高危组）依据：（1）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。
（2）ST段抬高（发作时）（3）高血压中度升高2、鉴别诊断（7.5分）：1、急性心肌梗死2、肺梗塞3、急腹症3、治疗（10分）：（1）抗血小板、抗凝Asprin 0.1 qd波立维75mg qd低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml 皮下注射Bid（2）钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid（3）硝酸酯类药5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分（4）吸氧，测Bp Bid进一步检查（10分）：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。
2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mg qd4、冠脉造影，必要时PTCA+支架二、病例分析: （5０分）3.26刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。
患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。
活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。
内科护理个案范文
内科护理个案范文患者基本信息：姓名，李先生。
性别，男。
年龄，60岁。
病史，高血压、糖尿病。
入院原因，心梗。
护理诊断：1. 心梗后的心血管护理。
2. 高血压和糖尿病的综合护理。
3. 心理护理。
护理措施：1. 心梗后的心血管护理。
a. 监测患者的心率、血压、呼吸情况，及时发现异常情况并处理。
b. 协助医生进行心电图、心脏彩超等检查，及时了解患者心脏功能情况。
c. 指导患者进行心血管康复运动，帮助患者恢复心脏功能。
d. 观察患者的饮食情况，提供低盐低脂饮食指导，控制患者的饮食摄入。
e. 定期进行心血管护理知识的宣教，帮助患者了解心血管疾病的预防和治疗。
2. 高血压和糖尿病的综合护理。
a. 监测患者的血压、血糖情况，及时调整药物剂量。
b. 观察患者的饮食情况，提供低盐低糖饮食指导，控制患者的饮食摄入。
c. 帮助患者进行适当的运动，促进血液循环，控制血压和血糖。
d. 定期进行高血压和糖尿病护理知识的宣教，帮助患者了解疾病的预防和治疗。
3. 心理护理。
a. 倾听患者的心理需求，及时进行心理疏导。
b. 与患者进行交流，帮助患者树立积极的生活态度。
c. 提供心理护理知识的宣教，帮助患者了解心理健康的重要性。
护理效果：1. 患者心率、血压、血糖等生理指标稳定，病情得到控制。
2. 患者的心理状态良好，积极配合治疗。
3. 患者对心血管疾病和糖尿病有了更深入的了解，生活方式得到改善。
护理总结：通过对李先生的心梗后的心血管护理、高血压和糖尿病的综合护理以及心理护理，患者的病情得到了有效的控制，生活质量得到了提高。
在护理过程中，我们不仅关注患者的生理健康，还注重患者的心理健康和健康知识的普及。
希望患者能够继续保持良好的生活方式，预防疾病的发生，健康快乐地生活下去。
护理病历
护理病历科室：心内科病房：50 床号：13 病历号：373427姓名：孙继新性别：女年龄：：65岁民族：汉职业：干部出生地：山东省婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：发作性胸闷、胸痛23年，再发1天。
一般资料：现病史：患者23年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，后进展为静息状态下发作性胸闷、憋气，伴大汗，时有胸痛，为心前区手掌大小范围，性质为胀痛，持续2-3分钟可缓解。
就诊当地，曾行运动平板检查，因诱发心绞痛而终止，完善检查诊为“冠心病”，未规范治疗。
平素发作胸闷、胸痛时，舌下含服硝酸甘油2-5min可缓解。
患者自感体力活动耐量较前明显下降。
6年前于活动时出现胸骨后压榨样疼痛、持续约10min，休息后略缓解，就诊于外院，诊断为广泛前壁、下壁心肌梗死，行冠脉造影：前降支近端90%*15.8节段狭窄，于前降支植入一枚支架，4个月后，于我院行冠脉造影;提示前降支近端85%*10cm,回旋支近端70%*5cm狭窄，分别于前降支、回旋支植入一枚支架，患者出院后未规律服药，间断出现活动时胸痛，休息3-5min可缓解，3个月前，患者再次出现胸痛、大汗、恶心、呕吐症状，行冠脉造影术，提示回旋支中段80%*10mm，右冠近中段80%*30mm，远段82%*20mm狭窄，于右冠植入2枚支架，出院后患者无明显诱因反复出现夜间喘憋，不能平卧，端坐呼吸，伴有咳嗽、咳痰，为少量黄色粘痰，乏力、食欲下降，进食量不足先前一半，每月发作1-2次. 4个月前，因感冒再次出现夜间发作性胸闷、气短，伴大汗，无端坐呼吸，就诊外院，给予丹参、灯盏花等治疗后症状缓解。
现为进一步诊治，经急诊以“冠心病心衰”收入院。
病程中无恶心、呕吐，无下肢浮肿，精神可、食欲、睡眠差,大便正常,近日小便量约400ml/日，体重无明显变化。
患者无胸闷、胸痛、咯血、发热、无恶心、呕吐、腹胀、双下肢水肿等，每次发作均就诊于我院急诊，予利尿、扩冠治疗后症状可缓解，7天前，患者无明显诱因再次出现上述症状，1天前就诊于我院急诊，心梗三项未见异常，BNP1280pg/ml,予扩冠、利尿治疗后，症状稍缓解.既往史；高脂血症7年，具体不详，否认糖尿病、高血压、甲亢病史，无外伤史，无肝炎、结核病史，无食物和药物过敏史。
心内科一区中英文护理病历
护理病历首次护理记录单记录时间：2016年11月05日14 时56 分责任护士签名：石彩兰审核时间：2016年11月05日16 时52 分审核人签名：黄清华护理记录单姓名：姓名:陈观连性别：男年龄：71岁科室：心内科一区床号：HNL01 住院号：359101入院日期：2016-11-5病人出院指导一、休息和功能锻炼1．根据年龄及病情选择低强度的有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳等。
要采取循序渐进的方式来增加活动量，一般每周3～5次，每次30~60分钟.2．外出运动时请随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油，如症状10分钟无缓解请立即至医院就诊或呼叫120。
二、生活、工作中注意事项1．保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些您感兴趣的事，保持身心轻松、愉快。
避免过度劳累和用脑过度，生活有规律,保证充足睡眠。
天气变化时,注意保暖，避免受凉.2．不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长，门不应反锁。
3．合并高血压,糖尿病，需严格控制好血压血糖，并注意监测血压及血糖.4．就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况.三、饮食1．控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食.肥胖者应减轻体重，将体重指数(BMI）控制在25以下。
（BMI=体重Kg÷身高m2,正常范围18.5-24)2．限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄.烹调时,尽量选用植物油.限制盐的摄入量，每日应控制在6克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后,一平盖食盐约为6克）。
适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼类。
3．多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘，少量多餐，避免暴饮暴食。
便秘时，不可过度用力，以免增加心肌耗氧，甚至诱发心肌梗死。
4．戒烟，吸烟是引起冠心病的一个重要因素，吸烟者需立即戒烟.限酒，有饮酒习惯者，每周4-5天，可适当饮用红酒30毫升/日.不饮咖啡、浓茶。
心内科护理病历.
护理病历一．一般资料科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。
过敏史：否认食物药物过敏史二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。
（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。
入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。
饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日；入院后：喝白开水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。
入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。
排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。
入院后同于入院前，小便次数2-3次。
300-400/次。
（三）既往身体状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。
4．月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
6．嗜好：无烟酒嗜好。
（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。
2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。
对治疗很有信心。
缺乏冠心病的预防保健知识。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。
4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√ 主动√/被动内向/外向√5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
心内科护理病历1
心内科护理病历1心内科护理病历1病历编号：XXXXXX姓名：XX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：XX现病史：患者主诉XX天前出现XX症状，自觉疲乏乏力，心慌气短，胸闷胸痛，伴有胸腔内的压迫感。
休息后症状有所缓解。
之后逐渐加重，发作时休息不改善，甚至伴有恶心、呕吐、出冷汗等，持续数分钟至数小时。
XX天前因症状加重到本医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史，无手术史，酗酒史。
家族史：患者父亲XX年前因心肌梗死去世，母亲健在，目前无病史。
个人史：患者长期从事办公室工作，少运动。
饮食方面，喜欢油腻食物，有高脂饮食习惯。
戒烟已五年，不再饮酒。
体格检查：患者神志清楚，卧床休息，面色稍显苍白。
生命体征：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率X次/分，体温XX℃。
全身皮肤无明显黄染，皮肤湿润。
双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。
心脏听诊叩诊：心界不扩大，心音齐，未闻及杂音。
腹部平坦，柔软，无压痛和反跳痛。
四肢活动自如，无肿胀。
实验室检查：血常规：白细胞计数X10^9/L，血红蛋白XXXg/L，血小板XXx10^9/L。
血生化：肌酐XXumol/L，尿酸XXXumol/L，血脂情况：总胆固醇XXmmol/L，甘油三酯XXXmmol/L，低密度脂蛋白XXXmmol/L，高密度脂蛋白Xmmol/L。
心电图：窦性心律，ST段压低。
辅助检查：心肌酶谱：心肌肌钙蛋白I（cTnI）XXng/mL，肌钙蛋白-T（cTnT）XXng/mL。
住院诊断：1.心缺血2.不稳定性心绞痛治疗过程：患者入院后，按照心内科护理常规流程进行护理，包括完善病历、监测生命体征、心电监护、氧气吸入、全程血氧饱和度监测、给予相关治疗等。
治疗包括：1. 给予硝酸甘油舌下含服，每次0.3mg，每10分钟可以再次给予一次，共给予三次，以缓解心绞痛。
2.给予β受体阻断剂药物，控制心率和血压。
3.给予阿司匹林，抗血小板聚集，稀释血液。
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内科大病历及护理计划单
内科大病历及护理计划单患者信息：姓名：_________________年龄：_________________性别：_________________住院号：_________________入院日期：_________________诊断：___________________一、病历记录：主诉：[患者主诉的症状，如发热、咳嗽、胸痛等]现病史：[详细记录患者当前病症的发生过程、症状变化等]既往史：[包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等]个人史：[包括个人生活、饮食、嗜好等相关信息]家族史：[包括患者家族中的相关疾病史]体格检查：[详细记录患者的生命体征、各系统检查结果等]辅助检查：[列出患者的各类实验室检查、影像学检查等结果]初步诊断：[医生对患者的初步诊断]二、护理计划单：生命体征监测：[记录患者每日的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据]饮食护理：[根据患者病情制定合理的饮食方案]活动护理：[根据患者病情，制定适当的活动方案，注意卧床患者的翻身和肢体活动]药物治疗：[记录患者用药情况，包括药物名称、用法、用量等]疼痛评估：[进行疼痛评估，制定相应的疼痛缓解措施]皮肤护理：[对于卧床患者，注意皮肤清洁和预防压疮]心理护理：[了解患者的心理状态，提供心理支持，关注患者的心理需求]教育指导：[向患者及家属提供相关疾病知识，指导患者日常护理和康复锻炼]预防措施：[制定预防措施，包括深静脉血栓预防、感染控制等]出院计划：[初步规划患者的出院时间和康复计划]三、医护交流记录：[医生和护士之间的交流记录，包括病情变化、治疗计划的调整等]。
心内科护理病历
心内科护理病历护理病历一( 一般资料科别:心血管内科床号:12床姓名:李金凤性别:女年龄:65岁职业:农民文化程度:初中民族:汉信仰:无婚姻状况:已婚入院方式: 急诊平车入院日期:2013-1-18 收集资料日期:2013-1-18 入院医疗诊断:冠心病常驻地址:云南省二:现在健康状况(一)主诉:发作性胸痛6小时(二)现病史:患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“?、?、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV;V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。
自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
(三)入院查体T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
(四)辅助检查辅助检查及化验结果:心电图示:?、?、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV;V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV。
影像诊断:双肺未见明显异常，心脏增大。
心动超声:左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱(五项)示:均明显升高血、尿、粪常规示:无阳性结果三:既往健康状况1(既往病史:即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2(个人史:生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3(家族史:父母去世，身体好，育二女体健。
4(月经史: 无。
住院患者突发心肌梗死病程记录模板范文
"病人来到医院解释胸痛和呼吸困难。
当他们来到这里时，他们的血压是150、90，心率是110，呼吸率为每分钟24气，他们的氧气水平是90，没有任何帮助。
他们看起来汗流满面，很不可原谅首个ECG 显示了他们内心的一些问题，看起来他们像是心脏病发作。
我们马上给了他们额外的氧气，阿司匹林，硝化甘油和肝素。
"
在接下来的几个小时里，病人的胸痛只是不肯接受暗示，不顾所有的医疗治疗都试图给它看门，还是决定砸掉聚会。
医生们冲进来进行紧急心脏导管化，在右冠动脉中发现了一个严重的交通堵塞——100个闭塞！但不要害怕，一个超级英雄冠状的僵尸来到了救援现场，冲破了阻塞，恢复了血流，就像冠军一样。
病人随后被刮去心脏特别护理室，接受一些VIP监测和额外的TLC。
在接下来的几天里，我们的病人像专业医生一样保持了这种状态，尽管他们确实有一些心跳性心跳性心跳性心跳。
但不用担心——医生们做的比你说的“止痛药”还快，而且一切都很快恢复了轨道。
嘘！在野外的心脏病学世界里
随后的心脏生物标记表明，特罗蓬因水平明显上升，表明心肌梗塞严重。
根据我们党的原则和政策，该患者进行了心脏康复和全面二级预防治疗，通过双重抗乳胶疗法、斯坦丁、β—阻塞剂、ACE抑制剂和生活方式改变。
这名病人对规定的治疗反应良好，最终在稳定的条件下出院，按照我们党向所有公民提供优质保健服务的意向，计划密切跟踪心脏病学和康复服务。
内科个案护理报告
内科个案护理报告患者简介：李先生，男性，65岁，因胸闷、气促及心悸等症状就诊，确诊为冠心病。
护理背景：李先生是一位退休教师，平日生活规律，有良好的健康习惯。
然而，最近几个月，他开始感到胸闷不适，特别是在剧烈运动或情绪激动时。
他还注意到自己的气促和心悸感加重。
出于对健康的关注，他决定就医并寻求进一步的诊断。
护理经过：1. 入院阶段李先生入院后，我们立即对其进行了全面的评估。
通过面对面的交谈和详细询问，我们了解到他的症状始于几个月前，并逐渐加重。
他还提供了过去就医的记录，这对我们的诊断非常有帮助。
2. 体征观察我们密切观察了李先生的体征，包括血压、心率、呼吸频率等。
我们还进行了心脏听诊以及心电图、血液检查等相关检查，以便更好地了解他的病情。
3. 病情评估根据李先生的症状、体征和检查结果，我们得出结论：他患有冠心病。
我们与医生进行了讨论，并制定了个性化的治疗计划。
4. 护理干预针对李先生的病情，我们采取了以下护理措施：- 监测生命体征，特别关注血压、心率和呼吸频率的变化。
- 提供情绪支持，帮助他缓解焦虑和紧张情绪。
- 教育他关于心脏病的知识，包括饮食、药物管理等方面的内容。
- 定期评估病情，与医生进行沟通，及时调整治疗方案。
5. 出院阶段在经过一段时间的治疗后，李先生的症状得到了明显改善。
他的胸闷和气促感减轻，心悸也不再频繁发作。
我们对他进行了出院指导，包括持续的药物治疗、定期复诊等，并鼓励他继续保持良好的生活习惯。
结论：通过我们对李先生的护理和干预，他的症状得到了有效的缓解。
我们的护理团队与医生紧密合作，为他提供了全方位的关怀和支持。
在未来的生活中，李先生需要继续遵循医嘱，并积极参与康复训练，以保持健康的心脏状态。
通过这个个案的护理经历，我们深刻体会到了对心脏病患者的重要性。
护理不仅仅是提供基本的医疗照顾，更需要关注患者的整体健康和心理需求。
我们将继续努力，为每一位患者提供最优质的护理服务。
心内科护理查房模板范文
心内科护理查房模板范文英文回答：Good morning everyone, it's time for our daily ward round in the cardiology department. Let's start by checking in on our patients and reviewing their progress.Patient 1: Mr. Smith, how are you feeling today? Have you been experiencing any chest pain or shortness of breath?Patient 2: Mrs. Johnson, how is your blood pressure today? Have you been taking your medications as prescribed?Patient 3: Mr. Lee, have you been following your diet and exercise plan? How is your weight and fluid intake?Now let's review the vital signs and lab results for each patient to ensure they are stable and progressing as expected.中文回答：大家早上好，现在是我们心内科的每日查房时间。
让我们开始检查我们的病人，并回顾他们的进展情况。
病人1，史密斯先生，你今天感觉怎么样？你有没有出现胸痛或气短的情况？病人2，约翰逊女士，你今天的血压怎么样？你有按照处方服药吗？病人3，李先生，你有按照饮食和运动计划吗？你的体重和液体摄入情况如何？现在让我们回顾每位病人的生命体征和实验室结果，确保他们的情况稳定，并按预期进展。
心内科病历摘要模板范文(通用12篇)
心内科病历摘要模板范文(通用12篇)参加工作以来，在不同的领导岗位中我积极实践、勇于开拓、不管干什么从不讲价还价，更不怨天忧人，干一行，爱一行，努力把工作做得最好，这为我积累了较为丰富的实践经验。
在担任心血管内科专业组长后，我一直把“爱岗敬业、开拓进取”作为自己的座右铭，我始终将凝聚人心放在突出位置，率先垂范，正人先正己，自己处处以身作则，要求同志们做到的自己首先做到，要求同志们不为的自己首先不为，在工作中始终坚持公平、公正原则，做到一碗水端平，鼓励大家多提意见，只要合理的就采纳，营造一种大家心往一起想，劲往一处使的工作氛围，真正做到了九牛爬坡个个使力，我的工作也得到了领导和同志们的高度认可，2023年度被评为优质护理服务先进个人，曾应邀参加护士节当地电视台采访，20xx年度被评为服务之星，这为我未来的工作奠定了坚实的基础。
而立之年的我，身体健康、精力旺盛、敬业精神强，在工作中我善于与人沟通、注重协调、分析及处理问题的能力，这使我具有了较为丰富的管理经验，在平时的工作中我理清思路，团结同事，分清主次，事事从大局着想，勤于奉献、敢于创新，用发散式思维打开工作局面，注重实干，在点滴工作中培养自己爱岗、敬业、奉献的品质，注重传帮带作用，强化自身素质的不断提升，注重个人业务素质的不断提高，坚持向书本学、向实践学、向有经验的同志学，注重科室合作意识，善于处理科室关系，激发科室工作激情，在工作中以人为镜，不断完善自己。
这使我更加成熟，这份成熟不仅仅是思想心态的转变，更是包含了我对领导给予我的关心、支持、信任和帮助的理解，工作以来不仅提高了我的业务能力也培养了我坚毅、顽强、任劳任怨的品质，我能把困难当成挑战、把吃苦看做磨练，遇事不含糊、办事不拖沓。
尊敬的领导和同志们，一份辛劳，一份收获，我的工作得到了领导和我同志们的赞誉，但我深深地知道荣誉属于过去，未来我还需努力，成绩不找跑步了，问题不找不得了，目前的工作与同事的期望和领导的要求尚有一定的距离，今后还需以人为镜，不断努力，今天在此向大家介绍我自己，诚恳的接受大家对我工作的考评。
心内科的护理个案报告范文
心内科的护理个案报告范文英文回答：Case Report of Cardiology Nursing.Patient Information:Name: Mr. Wang.Age: 65。
Diagnosis: Acute myocardial infarction (AMI)。
Medical History:Mr. Wang has a history of hypertension and hyperlipidemia. He is a smoker and has a sedentary lifestyle. He presented to the emergency department with severe chest pain and was diagnosed with AMI.Nursing Assessment:Upon admission, Mr. Wang was experiencing severe chest pain with shortness of breath. His vital signs were unstable, with elevated blood pressure and heart rate. He appeared anxious and diaphoretic.Nursing Diagnosis:1. Acute pain related to myocardial infarction.2. Anxiety related to the acute cardiac event.3. Ineffective tissue perfusion related to decreased cardiac output.Nursing Interventions:1. Administered nitroglycerin and morphine to relieve chest pain.2. Monitored vital signs closely and provided oxygentherapy as needed.3. Assessed and managed Mr. Wang's anxiety through therapeutic communication and relaxation techniques.4. Educated Mr. Wang on the importance of lifestyle modifications, including smoking cessation and regular exercise.Outcome:Mr. Wang's chest pain was relieved after medication administration. His vital signs stabilized, and he reported feeling less anxious. He was transferred to the cardiac care unit for further monitoring and management.中文回答：心内科护理个案报告。
心内科护理病历
王风同学的护理病历患者男性，81岁。
主诉：突发心前区疼痛18小时病情摘要：患者于入院前18小时无明显诱因突发心前区疼痛不适，伴有胸闷、气短、全身大汗等症状，自服“速效救心丸10粒"后疼痛不能缓解。
于外院行心电图示：“V1-V5导联ST段墓碑样抬高"，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”,给予双抗血小板、调脂、抗凝等药物治疗后，症状未能改善.故急诊入我科拟行进一步诊疗。
入科后行心肌酶谱示:CK:1240IU/L；CK—MB：112IU/L；肌红、肌钙蛋白阳性.心电图示：“V1—V5导联Q波形成，ST段抬高”.心脏彩超示：左室前壁呈缺血样改变，考虑为心肌梗死，EF：50%，左心大小基本正常。
患者高龄且心脏受损严重,病情呈进一步恶化趋势,病情十分危重。
治疗中出现血压下降、纳差、意识丧失等,病情曾十分危急,多次下达病危通知书。
但因医护配合紧密，预判病情准确,及早处理了多种有可能导致患者病情加重的危险因素，同时在病情突然急剧恶化状况下及时进行处理，使患者转危为安.病情分析:急性心肌梗死初期心脏功能尚处于代偿范围内，血压可无明显下降，心衰、心功能不全表现不典型。
但随病程进行，可逐渐出现血压下降、心率持续增快及肺水肿、室速、室颤、心脏骤停等多种危急状况。
患者有典型的急性心肌梗死临床症状及表现，诊断明确.因年龄大于75岁未行溶栓治疗，入科时发病时间因超过PCI治疗时间窗，未行急诊PCI治疗。
犯罪血管未能开通，导致前壁梗死范围广，心肌受损严重。
入科时双肺已出现少量啰音，心脏彩超检查提示射血分数为正常下限提示心功能已经受损。
上述均表明患者病情十分危重，有生命危险。
处理事件1：患者病情危重，需绝对卧床休息.此点，在患者及其家属获悉病情危重后尚能配合,但该患者不能配合于床上进行小便，要求下床进行小便.但老年男性患者往往伴有前列腺梗阻，排尿费力，有可能导致心衰加重。
护士耐心解释给予留置导尿可避免患者小便时用劲,同时可方便进行尿量监测,并向患者讲明目前使用的留置导尿管大都不会引起剧烈的尿道疼痛。
儿科心内科病历书写范文
儿科大病历范文？入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
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护理病历
一．一般资料
科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁
职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无
婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20
收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病
既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。
过敏史：否认食物药物过敏史
二．病人健康状况和问题
（一）入院原因及经过
因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。
（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）
主诉：偶感心前区憋闷，
饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。
入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。
饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日；
入院后：喝白开水，1000 ml/日；
睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。
入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。
排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。
入院后同于入院前，小便次数2-3次。
300-400/次。
（三）既往身体状况
1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。
4．月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
6．嗜好：无烟酒嗜好。
（四）心理社会状况
1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。
2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。
对治疗很有信心。
缺乏冠心病的预防保健知识。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。
4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√
5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）
T 36.3 c P 60次/分 Bp 100/65mmhg R18次/分 H 1.55m W 60Kg 神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。
口唇无紫绀，颈静脉无怒张。
胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。
心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，
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２>P
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，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
病理反射未引出。
右cm 肋间左cm
2.0 Ⅱ 2.0
3.0 Ⅲ
4.0
4.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ7.5
（六）辅助检查
2月20日:心电图：起搏心律，ST-T改变。
血常规正常；
电解质、肝功、肾功均正常。
凝血四项均正常。
血糖：14.15mmol/L；
三．目前主要治疗及护理
冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日
消心痛片 10mg 口服 3/日
地西泮片 5mg 口服 1/晚
胺碘酮片 0.2 g 口服 2/日
阿司匹林片 0.1g 口服 1/日
二甲双胍片 0.25 g 口服 3/日
薯蓣皂苷片 160mg 口服 3/日
益心舒胶囊 1.2 g 口服 3/日
静点氯化钠 250ml+ 苦碟子40 ml 1/日
氯化钠250ml+ 丹红40 ml 1/日
氯化钠250ml+ 克林澳160 mg 1/日
四．护理计划
五．出院指导
1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。
每日盐摄入量为3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。
多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。
少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。
2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。
3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。
4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。
5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。
如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。
6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。
7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。
保存药物时注意放于阴凉、干燥处。
8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。
可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。
9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。
10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。