病历评分等级分数 - 360文档中心

住院病历质量评估标准说明

xx医院住院病历质量评估标准的说明
1.为了认真贯彻执行卫生主管部门颁发的《病历书写基本规范》，提高医院的病历质量，特制定本标准；
2.住院病历质量评分标准权重分为100分，根据分值划分等级：＞90分为甲级病历；90～76分为乙级病历；≤75分为丙级病历；
3.同时本标准将法律、法规及卫生行政部门相关规定中对病历提出明确要求的内容作为单项否决的项目，根据单项否决划分等级：存在一项乙级者为乙级病历，存在≥两项乙级者或≥一项丙级者为丙级病历；乙级病历最少扣分10分/本，丙级病历最少扣分25分/本。

4.本标准中共有单项否决项目40条，包括乙级26条，丙级14条；其中手术科室乙级26条，丙级14条，非手术科室乙级24条，丙级12条；
5.本标准为医院修订的2018版本，如有纰漏之处，请以国家和上级卫生行政部门制定的有关法律、法规及规范为准。

病历记录评分标准

病历记录评分标准
目的
本文档旨在为评估医疗病例记录质量提供一套评分标准。

通过
使用统一的评分标准，可以确保医疗病例记录中的关键信息得到准确、全面和清晰地记录，以促进医疗服务的质量和安全。

评分标准
为了评估病历记录的质量，以下是几个重要因素，需要对每个
因素进行评分：
1. 完整性（20分）
- 患者基本信息：姓名、年龄、性别等（5分）
- 主诉和症状描述：详细描述患者主要症状和相关病史（5分）- 体格检查：详细描述患者体格检查所见（5分）
- 辅助检查结果：记录所有相关检查结果和诊断测试（5分）
2. 准确性（25分）
- 诊断准确性：医生的诊断是否准确和清晰（10分）
- 治疗计划准确性：详细描述患者的治疗计划和建议（10分）
- 药物处方准确性：准确记录患者所需的药物名称、剂量和用
法（5分）
3. 清晰度（25分）
- 文字表达：清晰、简明地表达所有关键信息（10分）
- 结构和排版：良好的结构和排版，易于阅读和理解（10分）
- 符号使用：一致使用行业标准的符号和缩写（5分）
4. 综合质量（30分）
- 团队协作：记录是否体现了多学科协作和沟通（10分）
- 时间准确性：及时记录关键事件和治疗进展（10分）
- 风险评估和管理：记录是否涵盖了对患者风险的评估和管理（10分）
总结
通过使用以上评分标准，医疗机构可以评估医疗病例记录的质量，并提供及时的反馈和改进建议。

提高医疗病例记录的质量可以
提升医疗服务的质量和安全性，从而更好地满足患者的需求和期望。

病历质量评分分级标准

10、有病理诊断报告，未填写扣分。
11、病理诊断填写有缺陷扣分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣分。
13、手术操作栏未填写扣 2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
16、缺住院费用扣分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣项。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣分。
3、无医师签名扣分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣分/项。
2、无医师签名并注明职称扣分。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣分。
2、记录有缺陷扣分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣分。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣分。
2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。
2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分；
3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣分
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣分。
二、
入
院
记
录
（20分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣分。
主诉

住院病历检查评分标准

住院病历检查评分标准（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果(其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整)疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录）1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.5/项6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项患方签字*病史有患方签字确认*无患方签字确认单项否决*签字确认者非病史陈述者或被授权委托者单项否决体格检查5体格检查51．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写22．有医师签名缺医师签名23．*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成*无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成(主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

住院病历检查评分标准

住院病历检查评分标准（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果(其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整)疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录）1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.5/项6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项患方签字某病史有患方签字确认某无患方签字确认单项否决某签字确认者非病史陈述者或被授权委托者单项否决体格检查5体格检查51．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写22．有医师签名缺医师签名23．某入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成某无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录51．某首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成某首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51．某上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成(主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，对于提高医疗质量、确保患者安全至关重要。

为了保证病历质量的准确性和完整性，制定了一套病历质量控制评分标准。

本文将详细介绍这套评分标准的内容和要求。

一、病历基本信息（总分20分）1. 患者基本信息（4分）：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息的准确性和完整性。

2. 就诊时间（4分）：确保病历中记录的就诊时间与实际就诊时间一致。

3. 就诊科室（4分）：病历中应明确记录患者所就诊的科室名称。

4. 主诉（4分）：病历中应详细记录患者的主诉，包括症状的描述、发生时间等。

5. 既往史（4分）：确保病历中记录的患者既往史准确、完整。

二、病史采集和体格检查（总分30分）1. 病史采集（15分）：包括病史采集的全面性、准确性和完整性。

2. 体格检查（15分）：包括对患者身体各系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。

三、辅助检查（总分20分）1. 化验检查（10分）：包括血常规、尿常规、血生化等检查项目的准确性和完整性。

2. 影像学检查（10分）：包括X光、CT、MRI等影像学检查结果的准确性和完整性。

四、诊断和治疗方案（总分30分）1. 临床诊断（10分）：确保病历中的临床诊断准确、明确。

2. 治疗方案（10分）：包括药物治疗、手术治疗等治疗方案的合理性和科学性。

3. 治疗效果评估（10分）：记录患者治疗后的病情变化，评估治疗效果。

五、护理记录（总分20分）1. 护理措施（10分）：包括患者的护理措施是否得当、合理。

2. 护理效果（10分）：记录患者在护理过程中的病情变化，评估护理效果。

六、手术记录（总分30分）1. 手术操作（15分）：包括手术操作的规范性、安全性和有效性。

2. 术后处理（15分）：包括手术后的处理措施和护理情况。

七、病程记录（总分30分）1. 病情观察（10分）：包括对患者病情的观察和记录。

2. 治疗过程（10分）：记录患者在病程中的治疗过程和效果。

住院病历检查评分标准

住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲。

、乙。

、
丙。

病案号：上级医师：主治。

、副高。

、正高。

住院医师：.
评价结果说明
签名与日期。

病历质量评分标准(门诊、住院等)

基本要求扣分标准分值得分1、应包括患者姓名、性别、出生年缺一项扣 1 分月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。

2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。

对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。

1、无主诉为丙级病历。

2、无现病史单项否决为乙级病历。

3、无查体记录的单项否决乙级病历。

4、每缺一项扣 5 分。

5、相关项目内容不规范扣 1 分6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。

363、记录阳性体征和必要的阴性体征。

未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分4 、专科体征应突出。

专科情况不突出的扣5 分(需专科情况时) 155 、有诊断。

无诊断单项否决为丙级病历。

106、主次诊断均应列出，罗列恰当。

达不到规定要求的扣 10 分。

无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。

检查或者处理有缺陷的扣 5 分7、应根据病人情况赋予必要的检查和处理。

重要的检查结果有记录。

911、书写字迹清晰、工整。

12 、签名易认。

未达到规定要求扣 5 分。

无签名单项否决为丙级病历。

签名难以辨认扣 5 分。

10(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

(二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。

(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

1.首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史2.就诊时间应具体到时、分。

甲乙丙病历分级的标准

甲乙丙病历分级的标准包括以下方面：
对于归档病历来说，评分总分是100分，质量检查结果≥90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。

如果一份病历中存在一项乙级病历条款，则判定为乙级病历；存在三项及以上乙级病历条款，或者存在一项丙级条款，则评定为丙级病历。

甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。

对于运行病历来说，评分是90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同归档病案。

请注意，具体的评分标准和评定方法可能会根据不同的医疗机构和地区有所差异。

病历质量评分分级标准

病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。

基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。

一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。

现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。

既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。

体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。

专科情况1.无专科检查扣1分。

（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。

辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。

初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。

医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。

病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。

住院病历质量判定标准

住院病历质量判定标准
住院病历质量判定标准
月病区住院号患者经治医生扣分病历等级评审人
说明：
此标准是在《住院病历质量判定标准》基础上，依据无锡市具体情况适当补充一些内容制定的。

1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.依据每份病历扣分程度，判定住院病历质量分别为轻度缺陷、中度缺陷、不合格三个等级：
甲级病历（轻度缺陷）：≤15分、乙级病历（中度缺陷）16～30分、不合格病历≥31分。

（2住院病历质量判定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。

4. 各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。

病历评分等级分数（共五则）

病历评分等级分数（共五则）第一篇：病历评分等级分数病历评分等级分数（甲、乙、丙）。

科室环节质控开始标志、结束标志；院级终末质控开始标志、结束标志。

是否质控完成才能提交病历。

是否终末质控完成才能归档病历。

是否质控完成才能编码提交病历。

说明：因启用质控模块，以及便于医生工作站书写病历和后期病案管理工作站的应用，请将已全部签名书写完成的病历点击书写完成，进行科室环节质控。

待以后启用病案管理工作站时，将已书写完成且完成环节质控的病历进行终末质控，最后提交至病案。

第二篇：普通话等级考试《评分细则》湖北省普通话水平测试评分细则根据教育部、国家语言文字工作委员会颁布的《普通话水平测试大纲》（教语用[2003]2号文件），结合湖北方言特点，制定本细则。

湖北省普通话水平测试包括4个部分，满分为100分。

一、读单音节字词(100个音节，不含轻声、儿化音节),限时3.5分钟,共10分该题测查应试人掌握声母、韵母、声调读音的标准程度。

（一）评分1．语音错误（含漏读），每个音节扣0.1分；2．语音缺陷，每个音节扣0.05分；3．超时1分钟以内，扣0.5分；超时1分钟以上(含1分钟)，扣１分；4．每个音节允许应试人改读一次，并以第二次读音作为评分依据，隔音节改读无效。

多音字，只需准确读出一个正确的读音，如果有词语语境的要求，必须按要求读出。

（二）有关概念的解释 1．语音错误将普通话语音系统中的一个音位发为另一个音位就是语音错误。

湖北常见语音错误举例（见附件二）。

2．语音缺陷未将普通话语音系统中的一个音位发为另一个音位，但尚未达到标准音位就是语音缺陷。

湖北常见语音缺陷举例（见附件二）。

二、读多音节词语（100个音节），限时2.5分钟，共20分该题测查应试人掌握声母、韵母、声调和变调、轻声、儿化读音的标准程度。

（一）评分1．语音错误(含漏读)，每个音节扣0.2分；2．语音缺陷，每个音节扣0.1分；3．超时1分钟内，扣0.5分；超时1分钟以上(含1分钟)，扣1分；4．一个词语允许应试人改读一次，并以第二次读音作为评分依据，隔词语改读无效。

85分以上为甲级病历

85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。

（2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。

②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。

③死亡病人病历无死亡记录。

④因病历记载有误而导致严重医疗差错。

上次省三好一满意检查小组来我院抽查病历主要是说抗菌素使用问题，并没有进行病历书写检查，也就无所谓的甲级病历达到多少的问题。

其中在产科发现2份病历主任查房和现病史写的不好，不能说其就不是甲级病历，因为一项扣分不超过25分还是甲级。

另外我院三级查房医生配置不全问题，及承包科室医生不全，院里早都知道，出现问题应是院里问题，不是个人和科室责任。

病历记录技术操作评分标准

病历记录技术操作评分标准1. 定义病历记录技术操作评分标准是用来评估医务人员在病历记录过程中，技术操作的质量和准确性的一套标准。

2. 评分指标- 信息完整性：记录包含了必要且完整的信息，包括患者个人信息、病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等内容。

- 描述准确性：记录的描述准确无误，不含有错误或模糊的表述。

- 用词规范：使用医学专业术语和统一的标准词汇，避免使用不明确或模糊的词语。

- 逻辑清晰：记录的内容逻辑清晰，各部分之间有明确的逻辑关系和连接。

- 结构完整性：病历记录的结构完整，符合医学记录的一般结构，包括首诊记录、随访记录、手术记录等。

3. 评分标准根据以上评分指标，对病历记录的技术操作进行评分，分为以下等级：- 优秀：满分，符合所有评分指标，完美无缺。

- 良好：较高分，大部分评分指标都满足，仅有个别细节或不重要的问题。

- 中等：中等分数，存在一些评分指标未满足的问题，但整体质量较为可靠。

- 不合格：不及格，多个评分指标未达到要求，记录质量较差。

4. 应用范围该评分标准适用于医疗机构内的医务人员，用来评估其病历记录的技术操作质量。

评分结果可作为医务人员培训、质量管理以及绩效考核的参考依据。

5. 使用建议- 医务人员应熟悉并掌握病历记录的规范和要求。

- 在记录过程中，要注重细节和准确性，避免模糊或错误的表述。

- 使用合适的医学术语和标准词汇，确保记录的准确性和专业性。

- 评分过程应公正、客观，避免主观偏见的影响。

以上是针对病历记录技术操作评分标准的简要介绍和应用指南，通过评分标准的使用，可以提高医务人员的病历记录质量，从而提高医疗服务的质量和安全性。