填充物注射知情同意书
(微整)美容注射知情同意书
(微整)美容注射知情同意书本文档为(微整)美容注射知情同意书，目的是为了确保受注射者全面了解相关注射程序、效果、风险和后果，并自愿决定是否接受注射治疗。
注射项目受注射者将接受以下(微整)美容注射项目：- [注射项目1]- [注射项目2]- [注射项目3]注射目的注射治疗旨在达到以下目的：- [注射目的1]- [注射目的2]- [注射目的3]效果和风险1. 效果：- 注射可能会达到预期效果，包括改善面部外观、减少皮肤问题等。
- 效果的持续时间可能因人而异，受注射部位、个体差异和后续护理等因素影响。
2. 风险：- 注射可能会引发一些副作用，如疼痛、肿胀、瘀伤、感染等。
- 注射可能会导致不良反应，如过敏反应、疤痕形成、面部不对称等。
- 注射可能会引发罕见但严重的并发症，如血栓形成、神经损伤等。
后果和责任1. 后果：- 注射治疗的结果可能不如预期，效果可能有限或不可逆。
- 受注射者可能需要进行多次注射或额外治疗以达到期望结果。
2. 责任：- 医生将尽力采取适当措施和技术，但无法保证注射结果如预期。
- 受注射者应对注射效果和风险有合理的期望，并理解医生只能按照当前的医学水平进行治疗。
自愿同意我已经全面了解了上述内容，包括注射项目、注射目的、效果、风险、后果和责任。
我明白注射治疗的结果可能有限，并且我自愿接受注射治疗，承担相应的风险和后果。
签名：__________________日期：___________________附注：在签署前，受注射者有权向医生提问，要求进一步解释和讨论有关注射治疗的问题，并且应获得满意的答复后再行签署。
填充针知情同意书
填充针知情同意书
背景
填充针（也称注射针）是一种常见的医疗器械，用于给患者注射药品或采集血液样本。
为了确保患者的安全和知情同意，医务人员需要与患者或其监护人签署填充针知情同意书。
目的
填充针知情同意书的目的是确保患者或其监护人了解填充针的使用目的、可能存在的风险和收益，并自愿同意进行填充针操作。
内容
1. 填充针的使用目的：说明填充针将用于什么目的，例如注射药物或采集血液样本。
2. 风险阐述：列出可能与填充针操作相关的风险，例如疼痛、感染或出血等，并说明可能的后果。
3. 收益说明：说明进行填充针操作可能带来的好处，例如减轻病症、确诊疾病或提供必要的治疗等。
4. 替代选择：提供其他可能的治疗或采样方式，并说明其优缺点。
5. 同意声明：患者或监护人在知情的基础上，自愿选择接受填充针操作，并理解其中的风险和收益。
6. 签字和日期：患者或监护人在知情同意后，在指定位置签署并注明日期。
重要事项
- 医务人员应在清晰明了的语言中向患者或其监护人解释填充针使用的目的、风险和收益，并回答其提出的问题。
- 若患者或其监护人不理解或拒绝签署知情同意书，医务人员不得强制进行填充针操作。
- 患者或监护人应认真阅读知情同意书，并在签署前确保已理解其中的内容。
- 可以为患者或监护人提供复印件作为参考。
请注意，此为一个示例文档，具体内容应根据实际情况进行调整和完善。
医美注射美容治疗知情同意书
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，治疗前须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一、禁忌及不适合注射的条件：一、禁忌及不适合注射的条件：1 经期、怀孕和哺乳期；2 皮肤感染活动期；3 光子嫩肤治疗期间；4 在相同部位注射过不可降解填充材料未满六个月；5 自体免疫性疾病前期或活动期，免疫抑制剂治疗期；6 皮肤疱疹发作期间（疱疹前期，应作相应预防）；7 血友病患者，抗凝血药物及抗炎性药物服用期间，如阿司匹林或非类固醇抗炎症性药物等；8 有过敏史的慎用；9 以前注射其它药物的后遗症以及医生建议不采用注射美容方法的等。
二、术后告知：虽然注射剂副作用机率极低，但是因为每个人的体质不同，所以反应也不同，因此在应用注射剂时可能会有以下情况发生，必要时请及时与医方联系：1 注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发红淤青及少量出血，通常在几小时或几天后消失。
在1-3个月左右达到相对稳定完美效果。
2 注射后局部皮肤组织摸起来会像有硬块感觉，属于正常现象，通常2-4周后慢慢消失。
3 效果程度会因注射量是否充足、个体的不同衰老程度、个体不同反应程度及其它个体差异而存在一定的差异性。
4 对称性部位注射后不能保证绝对对称。
5 注射后罕见发生感染、出血、色素沉着等。
6 因患者个体差异及审美观点不尽相同、医学技术水平所限等原因可能会出现所谓效果不理想。
7三、注意事项为保证良好的效果、防止感染等情况发生，您必须严格遵循以下注意事项，否则出现不良反应或意外等，由您自己承担责任。
1 注射后冷敷10-15分钟可以减轻局部可能的红肿，缩短恢复时间。
2 注射后48小时内应保持注射部位静止，避免大哭和大笑等面部肌肉的频繁运动，以保持注射部位填充物的均匀分布。
3 注射后24小时内，注射部位不要使用化妆品，不要沾水或被污染；注射后72小时内不得在注射部位和周边涂抹刺激性化妆品。
(微整)美容手术注射知情同意书
(微整)美容手术注射知情同意书本文件为(微整)美容手术注射知情同意书，旨在确保医生与患者之间的知情同意，并维护双方的权益。
1. 患者信息- 姓名：_____________________- 性别：_____________________- 年龄：_____________________- 联系方式：_________________2. 美容手术注射项目患者同意进行以下美容手术注射项目（可根据实际情况修改）：- 项目1：_____________________- 项目2：_____________________- 项目3：_____________________- ...3. 手术过程及风险解释- 医生将在手术期间进行必要的注射程序，以达到预期的美容效果。
- 在手术过程中可能出现的风险包括但不限于：出血、瘀伤、感染、过敏反应等。
依据患者的特殊情况，还可能存在其他风险。
- 患者理解并接受手术过程中可能出现的风险，并同意自行承担相关风险。
4. 麻醉及药物使用- 在手术过程中可能需要使用麻醉和/或其他药物。
- 医生将根据患者的情况，选择合适的麻醉和药物，并在合理范围内进行使用。
- 患者理解并接受麻醉和药物使用可能带来的风险，并同意自行承担相关风险。
5. 术后护理及效果- 手术完成后，患者需要按照医生的建议进行术后护理，并遵循医生的指导以保证效果和恢复情况。
- 患者理解并接受手术效果可能因个体差异、自身因素等原因出现差异，并同意结果可能与预期有所不同。
6. 费用及支付方式- 患者应按照医院规定的收费标准支付相关费用。
- 支付方式可包括现金、银行转账、微信支付、支付宝等，具体方式由医院负责指导。
7. 双方权益保障- 医生将尽职尽责，确保手术过程和效果达到最佳水平。
- 患者有权随时了解手术过程和效果，提出合理的建议和意见，医生将积极予以回应和解决。
本同意书经双方确认后生效，双方各持一份有效。
患者在签署之前已经仔细阅读完整个手术注射知情同意书，对其中内容充分理解并无异议。
(微整)注射手术知情同意书
(微整)注射手术知情同意书
一、手术名称及目的
本手术为(微整)注射手术，旨在改善患者容貌、修复皮肤问题等。
二、手术方法
本手术将使用注射器将特定药物或填充物注射到患者身体的特定部位。
手术过程通常较短，无需切口。
三、手术风险
1. 与任何注射类手术相似，可能会出现以下风险：
- 注射局部出血、淤血、瘀斑或疼痛；
- 注射部位出现感染；
- 出现局部肿胀、瘙痒、过敏反应等；
- 不完全吸收或分布不均匀的注射物导致不满意的效果；
- 注射物迁移至不希望的区域。
2. 特定药物或填充物可能会带来额外的风险或不良反应，这些风险和不良反应包括但不限于：
- 过敏反应；
- 不完全吸收的填充物在注射部位形成结块；
- 皮肤出现坏死、溃烂或其他严重并发症。
四、术后护理
手术结束后，医生会提供适当的术后护理建议，包括：
- 避免触碰注射部位，以防感染或不适；
- 遵循医生建议的皮肤护理指导，保持皮肤清洁与健康；
- 保持充足的饮水量；
- 避免对注射部位施加过多压力；
- 避免剧烈运动和剧烈的日光暴露。
五、手术效果与风险知情同意
本人已详细了解上述手术的名称、方法、风险和术后护理，并理解注射手术效果可能与预期有所不同。
本人自愿接受该手术，并对手术风险负责。
若手术过程中出现紧急情况，本人同意医生采取适当的紧急救治措施。
本人承诺提供真实、准确的健康状况信息，并按照医生的建议提供所需的医疗数据。
本人在明确知晓手术风险的前提下，自愿签署本知情同意书。
患者签名：
日期：。
(微整)整形注射知情同意书
(微整)整形注射知情同意书一、背景本文档是为了确保在进行(微整)整形注射手术前，患者能够充分了解治疗过程、可能的风险和并发症，并做出知情同意的决定，保证双方的权益得到充分保护而编写的。
二、治疗过程1. 您将接受(微整)整形注射手术，该手术旨在通过注射特定物质来改善您的面部轮廓和外貌。
2. 执行手术的医生将根据您的需要和愿望，在特定的注射部位注射相关物质。
3. 治疗时间和注射次数将根据您的具体情况进行调整。
三、风险和并发症1. (微整)整形注射手术可能会引起以下风险和并发症，包括但不限于：- 疼痛、肿胀和刺痛感；- 瘀斑、淤血和瘢痕；- 感染和炎症；- 过敏反应；- 不适当的注射效果或均匀性；- 比赛车球蛋白生成；- 永久性受损或局部组织坏死；- 其他可能的未知风险。
四、免责声明1. 本文档的目的是提供关于(微整)整形注射手术的基本信息，但并不能覆盖所有因该手术带来的风险和并发症。
在决定接受该手术之前，请咨询您的医生以获取更详细的信息。
2. 我们不对手术的具体效果作出任何承诺或保证。
注射效果会因个体差异而有所不同，无法保证实现您的期望效果。
3. 若发生手术风险和并发症，您同意放弃因此而产生的任何索赔权利，除非是由于医生的严重过失或故意行为导致的。
五、知情同意1. 我已经充分了解了(微整)整形注射手术的治疗过程、可能的风险和并发症，并已向医生提出自己的问题并得到满意的回答。
2. 我已经理解并认可，手术的效果会因个体差异而有所不同，无法保证实现我的期望效果。
3. 我自愿决定接受(微整)整形注射手术，并承担由此产生的风险和并发症。
4. 我同意在手术前签署本知情同意书，并将其归档为我的医疗记录之一。
六、联系方式若您对本手术或本知情同意书有任何疑问或需要进一步的信息，请联系以下医疗机构：- 机构名称：- 联系人：- 电话号码：- 地址：七、签名患者签名：日期：医生签名：日期：。
玻尿酸注射知情同意书
（5）极少数人注射后可能会出现注射物过多或过少、注射物移动:急慢性过续反向或肉芽肿的情兄:有极罕见的血管栓塞可能，可造成组织坏死其至视力障碍等，一但发生以上情况须立即来院对症治疗处理。
（6）注射后至少6小时内不要碰触注射区域，24小时内注射部位不沾水、不使用化妆品等。3天内变尽量保持注射部位呈静止状态，避免出现大笑、大哭等肌肉频繁运动，否则可能导致注射后出现分布不均匀的情况。
（7）就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)，若有异常，应及时来院就诊。
（8）治疗前必须拍照，以便作为治疗前后的对比资料。
就医者知情选择:
医生已经详细告知木人治疗的适应症，预期疗效、疗效维持时间、禁忌症、注意事项、预期不良事件等，同时针对本人的疑问，也得到满意的答复。经慎重考虑，本人决定接受注射治疗。
ห้องสมุดไป่ตู้顾客签名：医师签名：
（2）玻尿酸往射后在体内行效维持时间通常为6个月左右，也会因个体差异缩短或延长维持时间，若想保持更长时间的疗效，需再次注射。
（3）美容注射采用的是填充替代物，有可能出现排异反应。表现为局部肿胀、渗液等，此系就医者个人体质所至，术前医生无法估计，一旦出现上述异常，应及时到院处理，不得延误。
（4）接受注射可能引起局部轻微红肿、瘙痒、硬结、触痛、轻度淤斑等即时反应，通常几天后消失，24小时内配合冷敷能减轻或帮助消退。
玻尿酸注射知情同意书
姓名
性别
年龄
档案号
身份证号码
电话号码
诊断
鉴于因不同个体对材料的敏感性不一样，个人注射效果的期望值不同以及注射材料的作用机理等原因，治疗时可能出现某些反应，现将可能发生的情况依法告知如下:
（1）有下列情形者不得接受注射:如精神异常、重症肌无力、免疫系统疾病、严重身心疾病及过高期望值者等:有严重过敏史及多次过敏者：明确已知对注射材料或注射制剂内的某种成分过敏者:明确有凝血机制异常，或在2周内接受过抗凝治疗；曾注射不明填充剂且仍然没有消退的部位，月经期、妊娠期和哺乳期者、注射部位有感染者。
A型肉毒素和透明质酸注射前后告知暨知情同意书
A型肉毒素和透明质酸注射前后告知暨知情同意书根据医疗美容服务管理办法规定，职业医生对患者实施治疗前，必须向患者或监护人告知治疗的相关事项，并取得患者和监护人的签字同意，现告知如下：一、禁忌症严重精神异常、心理障碍、心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全、严重过敏体质、全身性或注射部位感染、严重血液病、使用抗凝药物等。
A型肉毒毒素：禁用于重肌无力、周围运动神经疾病患者等；对于妊娠期和哺乳期妇女和婴儿的安全性尚无定论，固不推荐使用；使用氨基糖甙类抗生素、胆碱酯酶拮抗剂(新斯的明)、琥珀酰胆碱(司可林)、箭毒样除极拮抗剂、硫酸镁、奎尼丁、钙离子通道拮抗剂、林可霉素、多粘菌素等药物的患者应慎重使用A型肉毒毒素。
透明质酸等填充剂：谨慎使用于已注射其他“永久性填充物”的部位二、医疗风险(一)A型肉毒毒素：衡力口保妥适口产地：中国口美国口1、A型肉毒毒素的疗效通常为4～6个月，若想保持疗效，需再次使用；2、治疗皱纹的注射后，局部皱纹虽有减少，但皱纹不会全部消失，更不会永久保持疗效；3、注射后会有轻度肿胀，红疹、麻木、瘀斑；偶有头部紧绷感、头痛、恶心等反应；偶有过敏的反应；4、注射后有暂时性眉型改变、表情改变、面部不对称、上睑下垂等风险，但会随药力的减弱而消失；咬肌注射时因可能刺伤腮腺，有局部暂时性肿胀的风险。
也可能出现面颊消瘦和短时期的咀嚼无力；5、小腿腓肠肌注射后有局部不平整、凹陷、肌力下降等风险；6、在用于面瘫的治疗中，肉毒素通过减弱面肌的过大收缩力来达到两侧面部表情平衡的目的。
由于肉毒素的弥散作用以及靶肌肉对药物的反应各不相同，有造成肌力减弱，而产生暂时性不适的风险，如眼睑下垂、外翻、口角下垂等。
(二)透明质酸：产品：海薇口润百颜口法思丽口伊婉C口伊婉C升级口伊婉v口伊婉v升级口瑞蓝口艾莉薇口乔雅登口其他产地：中国口中国台湾口韩国口瑞典口美国口其他1、注射后局部短期可能有红肿、淤血、疼痛、不平整等症状；偶有过敏、感染等风险；2、注射后的维持作用时间与多因素有关，通常为6～8个月，要想长期维持效果，需要再次使用；3、注射后6小时内应避免挤压和清洗注射部位；局部肿胀和发红消退之前，不宜暴露在寒冷(0℃以下的环境请带口罩)和高温(如过度日晒、蒸气浴)的环境中，不要热敷；一周内不应饮酒和禁止皮肤护理(例如注射部位的面部按摩、面膜护理)；4周内不宜进行激光、化学剥脱等影响皮肤的治疗；4、偶有注射时填充剂误入血管內导致血管栓塞，造成失明、局部皮肤软组织坏死、偏瘫等严重情况；附：玻璃酸酶1、玻璃酸酶用于消除透明质酸可有水肿、淤血、清除不彻底等风险，也有产生过敏反应的风险。
填充剂注射治疗知情同意书
填充剂注射治疗知情同意书XXXX医院诊疗操作知情同意书这是一份关于填充剂注射治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。
1、目前诊断和病情：2、诊疗操作目的：3、主要意外、风险和并发症：3.1禁忌证对本品有过敏者或严重过敏体质者、有精神异常或心理障碍病史者、注射部位严重感染者或患有皮肤疾病者,患有严重心、肝、肾等重要脏器疾病者,活动性肺结核、全身性感染、凝血机制异常、严重血液病者禁用;妊娠期或哺乳期,12岁以下儿童、有疤痕增生倾向者慎用;有发热、急性传染病者缓用;有严重高血压、心脑血管疾病等病史及使用抗凝药物、大剂量激素、之前注射其他药物有后遗症或其他医生建议不采用注射美容方法,最好接受激光治疗等均应如实告诉医生,以便医生判断。
3.2医疗风险（1）注射填充剂后,可能出现短期的与注射有关的反应,包括注射部位发红、肿胀、疼痛、搔痒、淤青或触痛,上述症状通常在注射当天出现,逐渐减轻,在注射后3-7天内自行缓解。
如上述症状不缓解或逐渐加重,应及时到医院就诊。
（2）注射部位局部可能出现皮肤颜色变化或局部硬结,这些反应可能因个体差异,持续时间不同,可能于治疗后几周或几个月内缓解,多数患者的上述症状会随时间的推移而逐渐消退。
（3）因注射方法或个体差异因素,导致注射部位局部组织出现坏死、结痂、脱皮、感染、肉芽肿、面部浮肿、荨麻疹或形成浅表瘢痕等情况极为罕见。
（4）填充剂会在人体内逐渐降解,降解时间因产品不同个体差异,及注射部位、层次、剂量等因素影响,而有所差异。
若想保持长久疗效，需再次使用。
（5）填充剂注射可能造成血管栓塞,引起局部或远处严重并发症（皮肤坏死、失明、脑梗等）（6）尽管填充剂的美容治疗除鼻唇沟外,其他均超说明书使用,但国内外大量应用于临床,取得了良好的效果,且纳入了《2015透明质酸皮肤填充剂的临床治疗指南》中。
（7）注射后6小时内避免挤压和清洗注射部位；肿胀和充血消退之前，避免暴露在寒冷和高温的环境中，不要热敷；一周内不饮酒和禁止皮肤护理；4周内不宜进行激光、化学剥脱等皮肤治疗；（8）注射透明质酸者，当1）认为效果不满意，要求去除注射的透明质酸时；2）或者有局部栓塞表现，需要紧急处理时；3）或者局部有红肿等异物反应时，局部须注射透明质酸酶。
玻尿酸注射知情同意书20220509
d.注射后治疗部位有可能出现局部组织坏死、失明等严重并发症。
e.因为个人体质原因注射几个月后可能出现迟发红肿、肉芽肿，此乃个体与注射材料之间的差异化反应，应积极与医生配合治疗，费用自理。
4、治疗成功可能性和效果
治疗潜在风险和对策
医生告知我医疗美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗术式根据不同患者的情况有所不同，有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关治疗的情况：
a.我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全满足我的要求。如需调整，我应理解并配合医生；
注射用透明质酸钠凝胶注射知情同意书
病案号/MRN：
姓名
性别
年龄
身份证号ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术前诊断
项目名称
尊敬的顾客，感谢您选择我院进行上述注射治疗，本院执业医师将会尽最大的努力帮助您实现追求美的愿望。虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点及基础条件和个体差异的不同，其手术（治疗）不一定能完全满足顾客的要求。因此，对手术（治疗）效果应当有正确的客观的认识。如果手术效果欠佳时，顾客应理解和与医生配合。以下是治疗的相关事宜的详细告知，请仔细阅读，并认真签署。
b.我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
c.我理解术后治疗部位术后反应需一定的时间恢复，根据个人年龄、体质、治疗部位和治疗类型的不同，恢复时间长短不一样；
d.我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜治疗的情况，术前应如实告知医师；
e.我理解人体的两侧并不完全相同，因此治疗也不能使两侧完全对称或一致；
医疗美容科面部微整、面部填充美容手术知情同意书
面部微整、面部填充美容手术知情同意书顾客姓名: 病案号:医师已经告知顾客需要在____________麻醉下进术。
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。
现依法告知如下：一、禁忌症顾客应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。
尤其是下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠哺乳以及经期、备孕期一般不宜手术。
若隐瞒病史而由此出现的不良后果，由就医者负责。
二、医疗风险顾客须知与承诺顾客已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同的情况有所不同，就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容，如果有特殊的问题可与医生讨论。
1、由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2、术后应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4、如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、处于妊娠期、哺乳期等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；（1）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
由于个人体质差异，术后效果维持时间不一定能完全满足要求。
5、6、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：（2）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
（3）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
（4）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
10、牙 体 充 填 治 疗 知 情 同 意 书
2、我理解牙体充填治疗存在以下风险和医师的对策：①对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬紧的牙齿，充填治疗后可能出现充填体折断、咬合痛等。如需进一步治疗（换用其他材料或改用其他方法），则可能增加新的费用。②牙体缺损充填治疗后数日或数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多属自然反应，一般可自行缓解。但如果出现自发疼痛和咬合疼痛，或冷热敏感长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。为增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，一旦出现上述症状则需要牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。③对于充填后三个月内出现的充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，只收取继续治疗的费用，不收取本次治疗的充填材料费。如改用其他材料和方法只收取差价部分。
牙体充填治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告诉我患有疾病，需要在局部麻醉下进行牙体充填治疗。牙体充填治疗是用于修复龋坏、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。充填材料主要用复合树脂、复合体、玻璃离子等，性能与价格有区别，您可根据情况作出选择
操作潜在风险和对策：
医师告知我牙体充填治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。
鼻基底填充术手术知情同意书
就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脏血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女士处于月经期、孕妇、哺乳期妇女、瘢痕体质、有严重药物过敏史及异物过敏史者、重度吸烟及伤口愈合能力较差者、鼻部发育未完全者一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。
一般风险
1由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足就医者要求。
2术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据年龄、体质、手术部位和类型不同，恢复时间长短不同。
3人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使双侧完全对称或一致。
手术风险
1存在伤口及创面出血、血肿的可能，需要再次进行手术止血、清理血肿等。
2伤口可能出现感染，正常皮肤也可因感染和切口引流形成新的皮肤瘢痕。
3麻醉意外、心脑血管意外、麻药中毒及过敏。
4术后可能会留下手术切迹与瘢。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
5切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出。
6术中植入的各种组织代用品和植入性医疗器械，因个体差异，可能发生排异反应、易感染，引起骨吸收和损坏的风险，与手术本身无关。必要时需取出假体或重新手术，发生费用由就医者承担。
同意手术。就医者签字：家属：与就医者关系：
年月日
术前谈话医师签字：年月日
术者签字：年月日
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一左下到右上的斜线予以封闭。
鼻基底填充术-手术知情同意书
姓名
性别年龄身份证号码科室病区住院号
医疗机构注射用透明质酸钠凝胶 注射知情同意书
注射用透明质酸钠凝胶注射知情同意书生讨论。
1、有关治疗的情况：a∙我理解由于个人南美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全满足我的要求.如需调整，我应理解并配合医生；b.我理解我应严格遵医嘎治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；c.我理解术后治疗部位术后反应需一定的时间饮巨,根据个人年龄、体质、治疗部位和治疗类型的不同，恢巨时间长短不一样；d.我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜治疗的情况，术前应如实告知医师；e∙我理解人体的两恻并不完全相同，因此治疗也不能使两侧完全对称或一致；f∙我理解治疗前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存，医院有权用于教学、学术交流，但不用做商业广告使用，医院负责保护我的院私权：g∙我理解我应按照医生要求按时豆诊.未按医生要求豆诊，需要治疗调整时，所需一切朝用由我承担；h.我理解如我不进行医疗美容项目的治疗，只能维持现在的形态.2、我理解填充剂注射治疔是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疔意外及并发症包括但不限于：a∙注射后治疗部位可能出现肿胀、发红、触痛，一般3天好转；b.少数人注射后治疗部位可能出现淤青、红斑，一般2周左右缓解；c∙感染：伤口可因治疗部位，治疗难度，个人体质等特定原因而发生感染，需进行相应治疗；d.可能出现局部皮肤发红，发白、色素沉着、色素脱失等.e∙任何治疗麻醉都存在风险.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严里的反应.3、康充剂注射治疗特殊风险a∙治疗初期少数顾客治疗部位可能出现可触及、外观不显现的结节状况，,属正常现余不予以处理;极少数顽客治疗部位可能出现外观显现小结节，可在医生指导下行局部按摩助于尽快消散；对于顽客治疗部位出现外观显现而不能在一定时间消散者，需到院医生豆萱给予处理.b.填充皱纹时皮肤较两者可能会出现治疗部位毛细血管扩张，一股6-12个月好转，板个别需要仪器辅助治疗恢复.c∙注射后治疗部位罕见感觉减弱、水疱、结痂、色沉以及疤痕，以上情况一般在3-6个月逐渐好转，个别需1-2年修豆.d∙注射后治疗部位有可能出现局部组织坏死、失明等严重并发症.e∙因为个人体质原因注射几个月后可能出现迟发红肿.肉芽肿，此乃个体与注射材料之间的差异化反应，应积极与医生配合治疗，药用自理。
充填制剂注射知情同意书
充填制剂注射知情同意书
科别或机构名称病案号
患者姓名性别年龄身份证
号码
治疗前诊断
治疗名称
生间单位与剂型
麻醉方式拟行手术时间年月日时尊敬的患者及家属：
非手术治疗是指运用药物、医疗器械以及其它具有创伤性或者侵入性医学技术方案实施胡治疗。
是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小，客观上都存在一定的风险。
由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。
现告知如下，包括但不限于：
1、美容充填剂多利用制剂的物理性能达到充填凹、填平皱纹的目的。
2、麻药过敏，作为这里特指全身麻醉以外的麻药接触或注射过敏。
须采取相应治疗。
3、制剂过敏，多导致局部反应。
须采用相应治疗，严重者要住院。
4、出血：注射如刺破较大血管，可能需要长时间压迫甚至终止治疗。
5、感染：正常皮肤也可因注射物感染需切开引流而形成皮肤瘢痕。
6、瘢痕增生：可能因异物刺激反应、个人体质、手术部位、年龄等多种因素导致局部非感染性瘢痕增生，而非手术医师能够人为控制和预测。
7、治疗如出现轻型过敏反应或过量反应，药物多无法取出，需等待药物自然代谢。
患者意见：
经医师告知，我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解，并就治疗相关问题进行讨论，同意由医师实施治疗。
同意治疗。
（签字）患者：家属：与患者关系：
年月日时
治疗前谈话医师签字：医师签字：年月日时
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
儿牙充填术及根管治疗术知情同意书
儿童口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书患儿姓名：年龄___我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
1因患儿年龄小配合差，本院医生会尽最大努力完成治疗，治疗过程中因患儿不配合也会出现黏膜损伤，一般一周可自愈，如患儿无法配合，考虑到安全因素，确实无法进行治疗，医生有权停止治疗，如家长强烈要求治疗，出现不良后果，由家长自行承担。
2.视孩子配合程度，医生会断定治疗中是否需家长回避,也请家长积极配合医生，相信孩子独立完成治疗。
2某些治疗需要局部麻醉，会出现一些暂时不适,谨遵医嘱即可.3为了增加保护牙髓的机会，对于不能明确诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要进行根管治疗。
4.由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其治疗方式较成人有所区别，根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后有可能出现反复，可能需要再次治疗，我院可免费继续治疗。
如出现牙根吸收或“试保留”牙齿效果不佳可能需要拔除。
5.因儿童易患龋及配合欠佳等因素，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落.在我院治疗者,半年内发生充填物脱落,免费再次使用同种材料充填.(如更改其他材料的差价、X片等费用需自理)。
6.对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃粘性食物、较硬食物等，应严格遵守，对未按医嘱而造成的后果，由家长及患者自负。
7.充填及窝沟封闭并不意味着该牙就不会发生龋坏，建议患者半年复查一次，如发生再龋坏需积极治疗，产生的费用由家长自理。
因为患者的个体差异较大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此任何治疗都具有较高的诊疗风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
我已详细阅读并完全知晓和理解上述内容，我愿意承担治疗中可能的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
法定监护人签字：（父/母）医生签字：日期：年月日。
去医美医院打针填充协议
去医美医院打针填充协议
姓名：xx
性别：xx
年龄：xx
电话：xxxxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxx
手术名称：xxxxxx
日期：
一、由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
二、患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1到3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
三、精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
四、美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
五、美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
六、该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）
七、上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：xxx
医生签字：xxx。
儿牙充填术及根管治疗术知情同意书
儿童口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书患儿姓名：性别：出生年月：病历号：电话：地址：诊断：治疗方案：我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
1.因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。
治疗过程中可能出现粘膜损伤，一般一周可自愈。
2.某些治疗需要局部麻醉，麻醉可能发生的并发症包括：晕厥，过敏反应（严重者可致呼吸心跳停止），中毒，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明。
麻醉作用将持续2—3小时，期间避免给患儿进食，防止患儿咬唇、咬颊，以免咬伤粘膜出现口腔溃疡。
若已出现口腔溃疡，一般一周可自愈。
3.为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。
4.选择“活髓切断术”进行保髓治疗者，存在失败风险。
若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题，需及时就诊，必要时须考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。
5.由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后容易出现反复，可能需要再次治疗。
6.深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症，一旦发生，则有拔除可能。
7.由于各种原因，采用“试保留”的患牙，若治疗过程中炎症反复、难以控制，可能导致“试保留”失败、患牙拔除等后果。
8.因儿童易患龋及配合欠佳等因素，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落。
9.大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折裂或折断，建议及时行预成冠修复。
10.对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃粘性食物、较硬食物等，应严格遵守，对未按医嘱而造成的后果，由家长及患者自负。
11.上述所有由于病情变化引起的治疗，您需要承担继续治疗的费用。
12.质量承诺：牙体充填后3月内脱落，免费再次使用同种材料充填，但须挂号、其它费用自理（如更改其它材料的差价、X线片等）。
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5、有心理障碍和精神异常，对治疗效果要求不切实际者
照相：治疗前后照相，相片归深圳千羽医疗美容医院保存，保证不会泄露客人隐私
其他：
我以认真阅读并了解上述内容，并就相关问题与医生进行了讨论和沟通，在此我同意接受注射治疗
顾客（患者）（或监护人）签名：
年月日
医生签字：
年月日
本告知书一式两份，分别交医方和顾客（患者）保存。
病历号:
填充物注射知情同意书
姓名：性别：出生年月：年月日
尊敬的顾客ห้องสมุดไป่ตู้患者）：
您好！欢迎来到深圳千羽医疗美容医院！
注射物填充治疗，是消除或减轻皱纹，面部凹陷修复及鼻、下额部微整形等医疗美容项目的理想选择，这种疗法的特点是：治疗治疗效果在注射后可以体现出来，并且根据不同填充物的特性，疗效可以保持相应的时间，注射时间一般很短、快速、安全、无痛苦。
2、皱纹或皮肤凹陷较深者，需要按医生的制定治疗计划，分2-3次进行。
3、有些填充治疗，初期可能在注射部位触摸到硬结，属于正常现象。
4、由于给每个人的皮下组织不同，或同一个人的不同部位的皮下组织不同，填充治疗后，可能出现两侧不对称的现象，则需要2-3次补充治疗。
禁忌症：
1、孕妇
2、对利多卡因过敏者
3、对胶原过敏者
为了确保您的合法权益，并保证在注射后获得良好的治疗效果，请您仔细阅读以下内容，并承诺做到以下内容中要求您做到的事项：
1、在皱纹或填充治疗中，注射后即可出现皱纹填平，填充部位皮肤光泽效果。有些产品，如Arotecoll（爱贝芙）注射后2-3周后有可能出现皱纹效果暂时减弱，这是因为注射物中的胶原蛋白在早期被机体吸收而出现的正常现象。