相关医疗文书武汉大学人民医院医疗部 成于珈-课件(PPT·精·选)
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《成人基础生命支持》课件
开放气道时要尽量减 少对患者颈部的扭曲 和按压。
人工呼吸的操作流程与注意事项
• 总结词：人工呼吸是心肺复苏的重要环节，正确 的操作流程和注意事项对于挽救患者生命至关重 要。
人工呼吸的操作流程与注意事项
操作流程 开放患者气道 将患者的头部后仰，托住下巴
人工呼吸的操作流程与注意事项
01
捏住患者的鼻子，用自己的嘴完 全覆盖患者的嘴，吹气两次
。
优先处理威胁生命的紧急情况
02
在抢救过程中，应优先处理可能导致患者死亡的紧急情况，如
心跳骤停、气道梗阻等。
持续评估与调整
03
在抢救过程中，应持续评估患者的状况，并根据需要及时调整
抢救措施。
成人基础生命支持的历史与发展
历史
成人基础生命支持起源于20世纪中叶，随着医学技术的不断进步，其内容和操作 方法也在不断更新和完善。
• 总结词：心肺复苏术是紧急情况下挽救生命的必要手段， 需要正确掌握操作流程和注意事项。
心肺复苏术（CPR）的操作流程与注意事项
操作流程 评估现场环境安全
判断患者意识、呼吸和脉搏情况
心肺复苏术（CPR）的操作流程与注意事项
拨打急救电话 开始胸外按压
开放气道
心肺复苏术（CPR）的操作流程与注意事项
创伤急救技术的操作流程与注意事项
01
操作流程
02
检查患者伤势和伤口情况
03
对伤口进行清洁和消毒，避免感染
创伤急救技术的操作流程与注意事项
对伤口进行包扎和固定，控制出血和 缓解疼痛
对于严重创伤或骨折等情况，需要采 取相应的急救措施，如固定、搬运等 。
创伤急救技术的操作流程与注意事项
注意事项
医疗文书书写(医学)ppt课件
；.
17
病历书写基本要求
10、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署 同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
；.
18
打印病历内容及要求
1、打印病历是应指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如word 文档、 WPS文档等）。 2、打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手
八、取消了一般患者护理记录，只对病情（病危）患者书写“病重（病危）患者护理记录”
；.
29
知情同意书与以往不同之处
1、规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容。即在实施手术前、麻醉前、输 血（血液制品）前、特殊检查（特殊治疗）前及患者病危（病重）时，医务人员应当 及时向患方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署书面知情同意书。
三、明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急） 诊病历上，也可建立留观病历。
；.
21
病历格式和内容方面的不同
四、扩大了病程记录的范围。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房 记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创 诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、 手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、手术首次病程记录、麻醉术后访视记 录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
五、所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有 记录者和主持人双方签名。
；.
28
医疗质量pdca 案例ppt
工作程序。在质量管理中，PDCA循环得到了广泛的应用，
并取得了很好的效果，因此有人称PDCA循环是质量管理的基本方法。
在质量管理中，PDCA循环得到了广泛的应用，并取得了很好的效果，因此有人称PDCA循环是质量管理
的基本方法。之所以将其称之为PDCA循环，是因为这四个过程不是运行一次就完结，而是要周而复始地进行。一个 循环完了，解决了一部分的问题，可能还有其它问题尚未解决，或者又出现了新的问题，再进行下一次循环。
出各种方案并确定最佳方案
区分主因和次因是最有效解决问题 的关键
制定对策、制定计划
有了好的方案，其中的细节 也不能忽视，计划的内容如 何完成好，需要将方案步骤 具体化
PDCA的循环过程
D阶段
即按照预定的计划、标准，根据已知 的内外部信息，设计出具体的行动方 法、方案，进行布局。再根据设计方 案和布局，进行具体操作，努力实现 预期目标的过程。
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什么是PDCA？
1 PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通 用模型，最早由休哈特于1930年构想，后来 被美国质量管理专家戴明博士在1950年再度 挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改 善产品质量的过程。
PDCA的缺点
缺点：
随着更多项目管理中应用PDCA，在运用的过程中发现了很多问题，因为PDCA中不含有人的创造性的内容。 他只是让人如何完善现有工作，所以这导致惯性思维的产生，习惯了PDCA的人很容易按流程工管理体系管 理体系 (2张) 作，因为没有什么压力让他来实现创造性。所以，PDCA在实际的项目中有一些局限。
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并取得了很好的效果，因此有人称PDCA循环是质量管理的基本方法。
在质量管理中，PDCA循环得到了广泛的应用，并取得了很好的效果，因此有人称PDCA循环是质量管理
的基本方法。之所以将其称之为PDCA循环，是因为这四个过程不是运行一次就完结，而是要周而复始地进行。一个 循环完了，解决了一部分的问题，可能还有其它问题尚未解决，或者又出现了新的问题，再进行下一次循环。
出各种方案并确定最佳方案
区分主因和次因是最有效解决问题 的关键
制定对策、制定计划
有了好的方案，其中的细节 也不能忽视，计划的内容如 何完成好，需要将方案步骤 具体化
PDCA的循环过程
D阶段
即按照预定的计划、标准，根据已知 的内外部信息，设计出具体的行动方 法、方案，进行布局。再根据设计方 案和布局，进行具体操作，努力实现 预期目标的过程。
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什么是PDCA？
1 PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通 用模型，最早由休哈特于1930年构想，后来 被美国质量管理专家戴明博士在1950年再度 挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改 善产品质量的过程。
PDCA的缺点
缺点：
随着更多项目管理中应用PDCA，在运用的过程中发现了很多问题，因为PDCA中不含有人的创造性的内容。 他只是让人如何完善现有工作，所以这导致惯性思维的产生，习惯了PDCA的人很容易按流程工管理体系管 理体系 (2张) 作，因为没有什么压力让他来实现创造性。所以，PDCA在实际的项目中有一些局限。
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医院医疗培训病例书写规范专题讲授PPT课件
病例书写要求
03
特殊情况规定
PART ONE
01
病例相关概念
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。 窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。
其实是 为我觉
不太喜 得雨会
欢下雨 影响我
的，因 心情，
为我觉 而阳光
得雨会 会让我
影响我 的心感
心情， 到明朗
而阳光 。
会让我
的心感
到明朗
。
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。
而阳光
会让我
的心感
到明朗
。
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越
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不太窗喜外欢的下雨雨渐的渐，的因放为慢我了觉脚步得，雨窗节会外奏影的越响雨来我渐越心渐缓情的慢，放。而慢我阳了其光脚实步会是，让不节我太奏的喜越心欢来感下越到雨缓明的慢朗，。。因我
的 监 控 和 管 理 窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越来越缓慢。我其实是不太喜欢下雨的，因为我觉得雨会影响我心情，而阳光会让我的心感到明朗。 窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我窗的外心的感雨到渐明渐朗的。放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。
医院医疗培训病例书写规范讲课PPT课件
书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合 花的幽 香，更 没有玫 瑰花那 样高傲 ，它除 了平凡 ，还是 平凡。 以至于 客人来 访，也 无一夸 赞过它 ，更没 有谁欣 赏它。
书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合
没有牡 花的幽
丹的高 香，更
贵，没 没有玫
瑰有花百书那合房样花的高的角傲幽落，香，它，挺除更立了没着平有一凡玫株虎，瑰尾还花兰是那书。平样房它凡高的没。傲角有以，落牡至它，丹于除挺的客了立高人平着贵来凡一，访，株没，还虎有也是尾百无平兰合一凡。花夸。它的赞以没幽过至有香它于牡，，客丹更更人的没没来高有有访贵玫谁，，瑰欣也没花赏无有那它一百样。夸合高赞花傲过的，它幽它，香除更，了没更平有没凡谁有，欣玫还赏瑰是它花平。那凡样。高以傲至，于它客除人了来平访凡，，也还无是一平夸凡赞。过以它至，于更客没人有来谁访欣，赏也它无。一夸
以至于 赞过它
客人来 ，更没
访，也 有谁欣
无一夸 赏它。
赞过它
，更没
有谁欣
赏它。
书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合 花的幽 香，更 没有玫 瑰花那 样高傲 ，它除 了平凡 ，还是 平凡。 以至于 客人来 访，也 无一夸 赞过它 ，更没 有谁欣 赏它。
书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合
赞过它
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有谁欣
赏它。
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没有牡 花的幽
丹的高 香，更
贵，没 没有玫
瑰有花百书那合房样花的高的角傲幽落，香，它，挺除更立了没着平有一凡玫株虎，瑰尾还花兰是那书。平样房它凡高的没。傲角有以，落牡至它，丹于除挺的客了立高人平着贵来凡一，访，株没，还虎有也是尾书百无平兰房合一凡。的花夸。它角的赞以没落幽过至有，香它于牡挺，，客丹立更更人的着没没来高一有有访贵株玫谁，，虎瑰欣也没尾花赏无有兰那它一百。样。夸合它高赞花没傲过的有，它幽牡它，香丹除更，的了没更高平有没贵凡谁有，，欣玫没还赏瑰有是它花百平。那合凡样花。高的以傲幽至，香于它，客除更人了没来平有访凡玫，，瑰也还花无是那一平样夸凡高赞。傲过以，它至它，于除更客了没人平有来凡谁访，欣，还赏也是它无平。一凡夸。
医院医疗培训病例书写规范PPT辅导课件
久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。 久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生久畏而惧久心之理，，他这们些不学但生会与失去其对他汉学语生学之习间的的兴差趣距，也甚就至越还来会越产大生。畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。 久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。
久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。
久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。
久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生久畏而惧久心之理，，他这们些不学但生会与失去其对他汉学语生学之习间的的兴差趣距，也甚就至越还来会越产大生。畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。
目录
01
病例相关概念
久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。
久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。 久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。
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目录
01
病例相关概念
久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。
久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。 久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。
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医院医疗培训病例书写规范教学PPT课件
绿得出 漾着春
奇。漫 意的绿
山遍野 ，悄悄
都是荡 地用这
漾着春 般蓬勃
意的绿 的绿染
，悄悄 到了我
地用这 的心间
般蓬勃 。
的绿染
到了我
的心间
。
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
涟漪。 绿的、
草木是 棋格般
绿的、 划分的
田山野水一更是望是绿无绿的际了、的，棋田绿格野得般上干划泛净分起，的一片绿田片得野绿出更一色奇是望的。绿无涟漫了际漪山，的。遍绿田草野得野木都干上是是净泛绿荡，起的漾绿一、着得片山春出片水意奇绿是的。色绿绿漫的的，山涟、悄遍漪棋悄野。格地都草般用是木划这荡是分般漾绿的蓬着的田勃春、野的意山更绿的水是染绿是绿到，绿了了悄的，我悄、绿的地棋得心用格干间这般净。般划，蓬分绿勃的得的田出绿野奇染更。到是漫了绿山我了遍的，野心绿都间得是。干荡净漾，着绿春得意出的奇绿。，漫悄山悄遍地野用都这是般荡蓬漾勃着的春绿意染的到绿了，我悄的悄心地间用。这
02一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出一奇望。无漫际山的遍田野野都上是泛荡起漾一着片春片意绿的色绿的，涟悄漪悄。地草用木这是般绿蓬的勃、的山绿水染是到绿了的我、的棋心格间般。划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
PowerPoint 演示文稿 - 武汉大学医学院
Cap small lymphocytes
Germinal center
middle sized lymphocytes large lymphoblasts
3． 淋巴索（lymphoid cord)
淋巴组织呈条索状,以B细胞为主,含浆细胞, 巨噬细胞等.
三、淋巴器官（lymphoid organs)
每一深层皮质单位通常与一条输入淋巴管相对应， 呈半球形，较平的面朝向淋巴小结，球面朝向髓质。 深层皮质单位可分为中央区和周围区。
中央区: T细胞密集
周围区: 淋巴细胞稀疏,高内皮的毛细血管后微 静脉主要分布于此区，可见淋巴细胞穿越毛细血管后 微静脉的管壁。因此，此区是血液内淋巴细胞进入淋 巴组织的重要通道。
（二）巨噬细胞和单核-吞噬细胞系统
1．巨噬细胞（macrophage) 2 .单核-吞噬细胞系统（mononuclear- phagocytic system) 概念 由单核细胞转化而来的具有很强的吞噬功能的细胞系统 组成 血液内的单核细胞 、结缔组织和淋巴组织内的巨噬细
胞、肝内的枯否氏细胞、 肺内的尘细胞、中枢神经系 统内的小胶质细胞、骨组织中的破骨细胞等。 功能 吞噬作用、分泌作用和抗原提呈作用。
● 免疫系统执行免疫功能的分子基础
① 自身细胞的标志 主要组织相容性复合分子（major histocompatibility complex molecules, MHC分子） ★ MHC-Ⅰ类分子 分布于机体的所有细胞
★ MHC-Ⅱ类分子 仅分布于免疫系统的某些细胞。
② T、B淋巴细胞表面有特异性的抗原受体(receptor)。
3. 免疫反应或称免疫应答（immune response) 细胞免疫(cellular immune response)
Germinal center
middle sized lymphocytes large lymphoblasts
3． 淋巴索（lymphoid cord)
淋巴组织呈条索状,以B细胞为主,含浆细胞, 巨噬细胞等.
三、淋巴器官（lymphoid organs)
每一深层皮质单位通常与一条输入淋巴管相对应， 呈半球形，较平的面朝向淋巴小结，球面朝向髓质。 深层皮质单位可分为中央区和周围区。
中央区: T细胞密集
周围区: 淋巴细胞稀疏,高内皮的毛细血管后微 静脉主要分布于此区，可见淋巴细胞穿越毛细血管后 微静脉的管壁。因此，此区是血液内淋巴细胞进入淋 巴组织的重要通道。
（二）巨噬细胞和单核-吞噬细胞系统
1．巨噬细胞（macrophage) 2 .单核-吞噬细胞系统（mononuclear- phagocytic system) 概念 由单核细胞转化而来的具有很强的吞噬功能的细胞系统 组成 血液内的单核细胞 、结缔组织和淋巴组织内的巨噬细
胞、肝内的枯否氏细胞、 肺内的尘细胞、中枢神经系 统内的小胶质细胞、骨组织中的破骨细胞等。 功能 吞噬作用、分泌作用和抗原提呈作用。
● 免疫系统执行免疫功能的分子基础
① 自身细胞的标志 主要组织相容性复合分子（major histocompatibility complex molecules, MHC分子） ★ MHC-Ⅰ类分子 分布于机体的所有细胞
★ MHC-Ⅱ类分子 仅分布于免疫系统的某些细胞。
② T、B淋巴细胞表面有特异性的抗原受体(receptor)。
3. 免疫反应或称免疫应答（immune response) 细胞免疫(cellular immune response)
COPD-于文成-讲
弹性丧失 炎症细胞增多：巨噬 细胞，CD8+淋巴细胞 肺毛细血管床破坏
Hogg JC. The Lancet 2004;364:709
气道炎症导致慢阻肺气流受限进行性发展 慢阻肺气流受限发病机制1：
FEV1（占25岁时数值的百分 比）
气流受限 （通过肺功能检测评估）
气流受限进行性下降2：
残障 死亡
慢阻肺经济负担与疾病严重程度成正相关
早期诊断 早期治疗 非常重要
慢阻肺在中国的流行病学特点
我国
➢ 40岁以上人群患病率达 8.2%
➢ 诊断率低，只有35.1%的 COPD患者被诊断
➢ 病情较重，超过60%的患者 肺功能属于GOLD Ⅲ、 Ⅳ 级
25% 7% 29%
39%
Nanshan Zhong.Respiratory and critical care medicine，2007，17(6) 陈亚红等, 中国结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
慢阻肺诊断不足的原因:
医疗工作者相关因素：在慢阻肺确诊前5年，85%的病人由于下呼吸道症状前 去初级医疗机构就诊；医疗工作者对慢阻肺指南缺乏了解；存在很多早期发现 慢阻肺的机会，错失慢阻肺早期诊断的良机。我国肺功能检查在现状：普及率 仍相当低；开展极不平衡。 患者相关因素：慢性阻塞性疾病患者认知率；吸烟者；老龄化；生物燃料进行 烹饪和取暖；低社会经济状况会。 疾病异质性：COPD是异质性疾病，表现为不同的气流受限程度、症状、运动 耐量以及健康状态。
Buist AS. Lancet. 2007, 370(9589):74150.
慢阻肺已成为主要的致死性疾病之一
WHO-GBD：1990和2010年全球主要 死因比较
Hogg JC. The Lancet 2004;364:709
气道炎症导致慢阻肺气流受限进行性发展 慢阻肺气流受限发病机制1：
FEV1（占25岁时数值的百分 比）
气流受限 （通过肺功能检测评估）
气流受限进行性下降2：
残障 死亡
慢阻肺经济负担与疾病严重程度成正相关
早期诊断 早期治疗 非常重要
慢阻肺在中国的流行病学特点
我国
➢ 40岁以上人群患病率达 8.2%
➢ 诊断率低，只有35.1%的 COPD患者被诊断
➢ 病情较重，超过60%的患者 肺功能属于GOLD Ⅲ、 Ⅳ 级
25% 7% 29%
39%
Nanshan Zhong.Respiratory and critical care medicine，2007，17(6) 陈亚红等, 中国结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
慢阻肺诊断不足的原因:
医疗工作者相关因素：在慢阻肺确诊前5年，85%的病人由于下呼吸道症状前 去初级医疗机构就诊；医疗工作者对慢阻肺指南缺乏了解；存在很多早期发现 慢阻肺的机会，错失慢阻肺早期诊断的良机。我国肺功能检查在现状：普及率 仍相当低；开展极不平衡。 患者相关因素：慢性阻塞性疾病患者认知率；吸烟者；老龄化；生物燃料进行 烹饪和取暖；低社会经济状况会。 疾病异质性：COPD是异质性疾病，表现为不同的气流受限程度、症状、运动 耐量以及健康状态。
Buist AS. Lancet. 2007, 370(9589):74150.
慢阻肺已成为主要的致死性疾病之一
WHO-GBD：1990和2010年全球主要 死因比较
病历书写及相关医疗制度讲座 ppt课件
病历直接决定医疗质量和安全
5
ppt课件
（三）医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑
病历为教学科研服务
6
ppt课件
对病历书写价值的再认识
7
ppt课件
对病历书写价值的再认识
病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体 现 卫生部几项重点工作的着力点 因此是评审专家下精力必查内容（归档、运行 病例）
ppt课件
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记 录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查 （特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报 告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
21
ppt课件
一、“健康卡号码”不填， ，“第N次住院、疾病编码、手术及操作编码、编码员”由病
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1、医患沟通记录依据《医院医患沟通制度 》、《知情同意告知制度》：病人在 医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所 患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引 起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等 内容进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记 录上，必要时进行书面沟通。 2、一般住院病人住院48小时内至少有一次医患沟通记录。要告知患者目前诊断、 主要诊疗方案、医疗风险、替代医疗方案以及治疗须配合事宜等。 3、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。 4、病危病重患者须有病危病重通知书和至少一次医患沟通记录。 5、有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。 6、未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。 7、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。 8、各种特殊（检查）治疗、输血、手术、麻醉、大额/自费项目使用及产科相关 的知情同意书等同于医患沟通记录。 9、医患沟通记录表可以用电脑模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方 手写签名。
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（三）医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑
病历为教学科研服务
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对病历书写价值的再认识
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对病历书写价值的再认识
病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体 现 卫生部几项重点工作的着力点 因此是评审专家下精力必查内容（归档、运行 病例）
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第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记 录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查 （特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报 告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
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一、“健康卡号码”不填， ，“第N次住院、疾病编码、手术及操作编码、编码员”由病
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1、医患沟通记录依据《医院医患沟通制度 》、《知情同意告知制度》：病人在 医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所 患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引 起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等 内容进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记 录上，必要时进行书面沟通。 2、一般住院病人住院48小时内至少有一次医患沟通记录。要告知患者目前诊断、 主要诊疗方案、医疗风险、替代医疗方案以及治疗须配合事宜等。 3、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。 4、病危病重患者须有病危病重通知书和至少一次医患沟通记录。 5、有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。 6、未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。 7、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。 8、各种特殊（检查）治疗、输血、手术、麻醉、大额/自费项目使用及产科相关 的知情同意书等同于医患沟通记录。 9、医患沟通记录表可以用电脑模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方 手写签名。
湖北省医疗机构病历书写规范讲座——知情同意 相关医疗文书武汉大学人民医院医疗部 成于珈---精品资料
如何使用知情同意书
特殊情况下谈话人的选择： （1）患者为无民事行为能力或者限 制民事行为能力的精神病人，依次为： ①配偶；②父母；③成年子女；④其他 近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋 友愿意承担监护责任的人。后者需经精 神病人的所在单位或者住所地的居民委 员会、村民委员会同意。
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湖北省医疗机构病历书写规范讲座
授权委托书
委托书要求由委托人（患者或监护人） 亲笔签名、被委托人签名（可为1人或2 人），并注明委托人和被委托人的关系。
为保证合法性，经治医师见证签署授权 委托书。 被委托人如为2人，其中任何人单独或共 同签署知情同意书，均视为有效。
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知情同意书
第82～91页
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知情同意书
Байду номын сангаас
新旧知情同意书的
区 别
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知情同意书
新旧知情同意书的区别
告知风险强调加重原有病情、出现 新的病变（损害）、甚至危及生命 固定了背面举例讲解的内容 拒绝的风险 输血知情告知中增加了内容
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知情同意书的分类
治疗方案知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书 输血治疗同意书 手术知情同意书 麻醉知情同意书等
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知情同意书的基本内容
（1）关于医师已明确履行告知义务（包
括提供可行的检查、治疗方案及利弊， 交代风险及原因等）的说明； （2）医疗措施可能出现的并发症和不良 后果；
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