直肠癌切除术式

一般要求肿瘤距齿状线5cm以上（距肛缘12cm以上），远 端切缘距肿瘤下缘2cm以上。
切除乙状结肠和直肠大部,游离腹膜反折部下方的直肠,在 腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。可保留部分下段直肠和 完整的肛管、肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌，是 目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控制排便功能最为满 意的手术。但若癌肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜 采用。
直肠周围的自主神经包括交感神经和副交感神 经。术中剥离直肠侧韧带过于广泛可损伤盆神经丛 ，引起排尿、勃起等功能障碍（紧贴直肠侧壁外1 ～ 2 cm 的范围内剥离相对安全)。术中切断直肠中 动脉出血过多可造成造成术后患者排尿及性功能障 碍(术野模糊，很难辨认及保留骨盆神经丛) 。
直肠系膜包绕直肠周围的脏、壁腹膜之间，包 括供应直肠的血管、盆腔的自主神经、淋巴系统的 淋巴管和淋巴结以及脂肪结缔组织。直肠系膜的存 在使盆腔的脏层和壁层之间构成了一个外科平面， 且直肠癌浸润通常局限于此范围内。
直肠癌的淋巴转移三个方向：向上、向侧方和向下。 研究显示腹膜返折以上的直肠癌淋巴扩散只向上，而不向 下和侧方；位于腹膜折返以下的直肠癌淋巴扩散也只有极 少数向下扩散（保肛手术理论基础）。研究显示如无临床 可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。并且， NCCN 专家组一般也不建议淋巴结的清扫范围超出切除区 域（如至髂血管旁淋巴结分布区），除非临床怀疑有转移 。
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1.局部切除术 完整切除肿瘤及周围1cm的全层肠壁。 切除条件：
组织学类型为高、中分化腺癌； 分期为T1或T2； 肿瘤距肛缘8cm以内；肿瘤直径小于2.5cm；占肠壁周径小于30%； 无血管淋巴管神经浸润；无淋巴结肿大。 切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织,即可达到根治目的,手术有保 留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上,但同时尚 有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能,根治性手术需包括直肠 肛管周围组织和肛提肌,故无法保留肛括约肌。
直肠癌浸润扩散的三个方向，肠壁的深层，环状浸润 ，纵轴浸润。研究证实沿纵轴向直肠远侧浸润发生概率极 小（保肛理由）。环状浸润的速度约为每半年浸润管壁 1/4 周，约1 ～ 2 年/ 周。研究显示直肠癌向远侧肠壁浸润 距离超过2 cm 的概率约低于3%, 因此，目前国际上将直肠 癌根治术时远侧肠段切缘最小范围限定在距癌灶下缘2 cm 。
2. Mile氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)： 1908年mile提出经腹—会阴术式切除直肠癌,多用 于肿瘤下缘距肛缘 < 6cm者、腹膜反折以下的直肠癌。切除 范围：乙状结肠远端、全部直肠、肛提肌、坐骨直肠窝内脂
肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛
直肠位于盆腔的后部，平第3 骶椎,上接乙状 结肠，下穿盆膈至尾骨平面与肛管相连并开口于肛 门，全长12 ～ 15 cm，其中肛管3 ～ 3.5 cm，直 肠9 ～ 12 cm。临床以腹膜返折为界，分上段直肠 和下段直肠。
直肠及肛管的动、静脉血供均以齿状线为界。 ①动脉: 直肠上动脉(肠系膜下动脉发出) 直肠中动脉(髂内动脉发出) 骶中动脉(腹主动脉下段发出) 肛门动脉(直肠下动脉以及由阴部内动脉发出)。 ②静脉: 以齿状线为界线, 分直肠上静脉丛和直肠下静脉 丛。
血供
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Dixon手术主要流程
• • • • • • 分离乙状结肠系膜根部 分离、结扎肠系膜血管 分离直肠前、后间隙 切断乙状结肠系膜 切除病变肠段 乙状结肠直肠端端吻合
4.Hartmann手术 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭的手术。进行上 段拉出体外造口，中段（肿瘤所在部位）切除，下段（肿瘤 以下至肛门处）封闭的手术方式。 因创伤较小、病人容易耐 受而适用于因全身一般情况差，不能耐受Miles手术或一般条 件较差如急性梗阻不宜进行Dixon手术的直肠癌病人。
Dixon与Miles
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管括约肌。于左下腹性永久性结肠造口。 （1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结
（2）缺点：永久性腹壁人工肛门
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3. Dixon手术( Lower Anterior Resection, AR) 1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术, 主要依据： (1) (2) 直肠癌横向转移较少, 特别腹膜反折以上区域 向下转移也较少, 故可选择性保留肛门括约肌
手术方式
低位--距肛门5cm以内
中位--距肛门5cm~10cm
直肠癌
高位--距肛门10cm以上
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（1）局部切除
（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）
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（3）经腹直肠癌切除术（Dixon）
（4）经腹直肠切除、近端造口、远端 封闭手术（Hartmann)