医院等级评审应知应会内容(.11.19)
医院等级评审复审应知应会
1、何谓医院评审？医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2、医院评审的目的是什么？通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规化、标准化分级管理。
实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。
3、医院评审的原则是什么？坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
4、医院评审的方式有哪些？医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期适时对医院进行的检查和抽查。
5、医院评审的周期是多久？4年一次。
6、申请复核的医院何时提出评审申请？申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。
7、等级医院评审复审容有哪些？以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德容。
重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。
8、现场评价的主要容和项目包括：（1）医院基本标准符合情况；（2）医院评审标准符合情况；（3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况；（5）其他相关容。
9、社会评价的主要容和项目包括：（1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果；（3）在评审周期市级以上主流媒体相关报道、调查情况；（4）其他相关容和项目。
等级医院评审医务人员应知应会材料
【三级医院评审介绍】等级医院评审医务人员应知应会材料1、突发性公共卫生事件与分级：突发性公共卫生事件指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件（在局部地区发生，尚未引起大范围扩散或传播)、重大突发事件（在较大范围内发生，出现疫情扩散）和特大突发事件(影响大，波及范围广,涉及人数多，出现大量病人或多例死亡,危害严重）。
2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息-- 报告（至科主任）—-医务科（总值班) 应急指挥部——调动应急医疗队处置—-市局应急办、局值班室3、全院职工法律法规知识培训：--医疗事故的防范与法律对策讲座—-医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座——规章制度与医疗质量和安全-—医疗诉讼与医院责任—-医患沟通系列讲座-—医疗纠纷案例评析—-医疗文件与法律诉讼——医疗纠纷的处理和预防4、医院感染与爆发：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象.病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。
5、医院感染的标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
其基本特点为：（1)既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离.6、发生利器伤的处理:立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。
医院等级评审应知应会
医院等级评审应知应会1.卫生人员职业道德规范：全心全意、为民服务，救死扶伤、忠于职守，钻研技术、精益求精，严守秘密、一视同仁，举止端庄、文明礼貌，廉洁奉公、不谋私利，互学互尊、团结协作2.十二项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范制度、交接班制度、技术准入制度。
3.患者权益包括哪些内容？患者有医疗权、知情同意权、选择决定权、隐私权（包括宗教信仰及文化信念）、申诉权。
4.患者的知情同意权主要包括哪些内容？1)所患疾病的现状、诊断、检查、治疗及预后；2)处方药物名称、作用、副作用、用法、用量；3)获知有关病情的部分病历资料；4)医疗、护理服务和医护项目收费标准；5)可以复制规定的病历资料（门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
）5.为患者安全起见，对哪些病人使用“腕带”标识？对重症监护室、新生儿室、手术室、急诊抢救室及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”6.如何正确执行口头医嘱？在急危重患者紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。
护士接口头医嘱后，应完整复述确认，执行时实施双人核查。
7.报告医疗安全（不良）事件的程序？当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告单》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24小时内口头报告，72小时内书面报告至职能科室。
严重事件应立即口头报告，24小时内书面报告。
由职能科室核实结果后再上报分管院领导。
护理不良事件报告按护理部规定执行。
8.院感的定义？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
等级医院评审医师应知应会详解
• 其它危急值由相关医技部门直接电话通知申请单开写
人，并记录通知内容。
重点提问医技工作人员
患者安全目标管理知识点
• “危急值”接获管理 • 接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、
准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告 者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相 关医师使用 • 接获“危急值”后，有处理情况的记录
医院物价管理知识
• 1、 我院医药价格标准主要依据什么文件？ • 答：主要依据2005年7月以来颁布的《浙江
省医疗服务价格标准》及其补充文件的规 定执行。药品价格按规定规定的差价率和 最高零售指导价核定医院零售价。
医院物价管理知识
• 2、我院在物价管理方面制定的主要管理制 度是什么？
• 答：《台州恩泽医疗中心（集团）医药价格 管理制度（试行）》和《台州恩泽医疗中心 （集团）医药价格管理责任追究制度（试 行）》（此两个文件最重要！）
医院物价管理知识
• 8、医疗服务价格投诉电话？ • 答：全国统一的价格监督投诉电话：12358； • 我院的服务投诉电话：8852 6235。
医院物价管理知识
• 9、可另收的医用卫生材料如何定价？ • 答：可另收的医用卫生材料收费实行加收5
％差率和最高100元差价的“双控”管理办 法进行定价，一般进价小于2000元的材料 按加价5％定价，进价大于等于2000元的材 料按加价100元执行。规定可以分摊收费的 耗材另行作价。
• 四、消毒隔离措施： • 1、请各科室护士长确认本部门清洁员、护工、护
士能够知晓消毒液浓度配置及配置方法； • 2、请各科室护士长确认本科室消毒液浓度测试纸
配备，并在检查时能够及时提供；
院感三甲检查注意事项
• 五、院感管理制度： • 重点了解《浙江省台州市中心医院医院感
等级医院评审应知应会知识出题内容
1永善县人民医院等级评审应知应会知识复习内容一、医疗安全（不良）事件报告制度1、定义：是指临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级，分别是Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（未造成后果事件）、Ⅳ级事件（隐患事件）。
3、报告程序（选择题）主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
二、临床“危急值”报告制度（一）报告的目的意义：“危急值”（Critical Values ）是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检验、检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生。
三、抗菌药物使用管理制度（一）抗菌药物使用率和使用强度控制标准门诊患者，一般处方抗菌药物使用率不超过20%，急诊处方抗菌药物使用率不超过40% ；住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在40DDDs 以下；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术2前30分钟至2小时，I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过七、查对制度（一）临床科室查对制度1、执行医嘱，严格“三查八对、一注意”。
“三查”：服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次；“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；注意用药后反应。
等级医院评审应知应会内容-第一部分
等级医院评审应知应会内容-第一部分第一篇：等级医院评审应知应会内容-第一部分目录第一章等级医院评审相关政策第二章等级医院评审方法第三章员工如何应对查第四章医务人员重点记忆的内容第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
第二章等级医院评审方法（追踪法）一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。
二、以前的重点是质量控制，2012医院评审标准重点关注质量改进。
三、新的关注点：（1）医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。
四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。
五、追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解制度、流程与实际操作过程；（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。
六、系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院内的团队协作；（3）深入一线工作人员，了解每一位一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
七、追踪过程（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范；如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织、系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
省级医院等级评审应知应会
省级医院等级评审应知应会1. 评审概述本文档旨在介绍省级医院等级评审的基本概念和要求，帮助医院了解评审流程和准备评审材料，以达到评审标准并提升医院的服务质量。
2. 评审标准省级医院等级评审根据一系列指标来评估医院的综合实力和服务水平，包括但不限于以下几个方面：- 机构设置与管理：医院的组织架构、管理制度是否科学合理，是否有完善的内部控制机制；- 人员队伍与素质：医院的医务人员是否符合相应的资质要求，是否持续进行专业培训和学术交流；- 设施设备与技术支持：医院的医疗设备是否齐全、先进，并能正常运转；医院的技术水平是否能够提供高质量的医疗服务；- 服务质量与患者满意度：医院的服务态度是否良好，能否提供及时有效的医疗服务；- 安全管理与风险控制：医院的安全管理措施是否有效，是否存在重大安全风险。
3. 评审流程省级医院等级评审的流程一般包括以下几个阶段：- 申请阶段：医院向评审机构递交申请，提交相关材料；- 现场评审：评审组对医院进行现场考察，核查相关材料，与医院工作人员进行沟通交流；- 评审结果公示：评审机构向医院和社会公示评审结果；- 评审结果确认：医院对评审结果进行确认，并进行改进措施；- 等级认定：评审机构根据评审结果，对医院进行等级认定。
4. 准备评审材料医院在申请省级医院等级评审时，需要准备以下材料：- 医院概况：包括医院的基本情况、患者数量、医疗技术水平等；- 组织架构：详细介绍医院的各个部门和岗位设置，以及人员编制情况；- 内部管理制度：医院的各项管理制度，如人事管理、财务管理、医疗质量管理等；- 人员队伍情况：医院的医务人员情况、职称分布、学历情况等；- 设施设备清单：列出医院拥有的主要医疗设备和仪器设备；- 医疗质量和患者满意度报告：医院的医疗质量情况和患者满意度调查报告。
5. 注意事项在参与省级医院等级评审时，医院需要特别注意以下事项：- 保证所提供的材料真实、准确、完整，不得提供虚假信息；- 积极配合评审组的工作，提供必要的协助和资料；- 对评审中发现的问题，及时采取纠正措施，并保留相关证据；- 持续改进医院的服务质量和内部管理，以满足评审标准。
等级医院评审应知应会条目内容
相关人员对实验室化学危险品的管理制度和预案的知晓
率95%
评审标准
相关要求
4.1663
标本交接制度与流程相关人员的知晓率95%,并有效执 行。
4.18.1.1
输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率95%
4.19.3.3
相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率
100%
4.19.4.1
4.7.4.2
麻醉医师对规范和流程的知晓率100%
4.931
医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%
495.1
全体人员对传染病处置流程知晓率95%
4.11.3.1
向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方 案，鼓励患者主动参与康复治疗。康复治疗记录真实、准 确、完整，病历记录合格率100%
各部门和员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位 职责和履职要求，知晓率》90%
621.2
多种渠道和方式公开二重一大信息（★重点），职工 知晓率》80%
622.2
管理人员对本部门、本冈位工作制度、工作流程和冈位职 责知晓率100%并自觉执行，成效良好。
622.3
职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率》
评审标准
相关要求
144.1
应急预案与流程的全员知晓率95%
2.861
对创建“平安医院”主要内容知晓率》90%
3.721
患者跌倒、坠庆等意外事件报告、处置流程知晓率》90%
391.1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★重点）,全院员工对不良事件报告制度的知晓率95%
4.2.4.2
组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工 对患者安全目标的知晓率》90%
等级医院评审护士应知应会知识
等级医院评审护士应知应会知识等级医院是指在医疗服务水平、管理制度、质量控制等方面达到一定标准的医院。
对于护士而言，参与等级医院的评审工作既是一项重要的职责，同时也是一种挑战和机遇。
在参与这项工作之前，护士需要掌握一些必要的知识，以下是一些应知应会的知识。
一、等级医院评审体系等级医院评审体系是指由国家或地方卫生主管部门制定的一套医院级别评审标准和评审流程。
据我国的规定，医院分为三级，其中三级医院是最高级别，要求设备、技术、服务等方面都达到一定的水平。
二、等级医院评审准备工作1.了解与评审相关的法规和规定，熟悉评审标准和指南。
2.对医院的各项情况进行调查，包括医疗设备、人员结构、患者满意度等。
3.评估医院在医疗服务、管理、安全等方面的水平。
4.准备评审报告，对评审结果进行分析和汇总。
三、等级医院评审中护士的角色在等级医院评审中，护士是非常重要的一环。
护士所要做的事情包括但不限于以下几点：1.确保医院内患者安全，积极参与医疗工作。
2.协助评审专家对医院的人员结构、设备、物资、制度等方面进行评估。
3.积极献计献策，为医院提供改进方案。
4.编写医疗文书和各种报告，及时更新信息汇总。
4.宣传医院的各种政策和措施，提升医院的整体形象。
四、扮演好角色的关键1.加强沟通在等级医院评审中，沟通是至关重要的。
护士需要用专业的语言和评审专家进行交流，确保评审专家能够清晰地了解到医院的情况。
2.保持专业精神和素质在等级医院评审中，护士需要展现出专业化、严谨化、系统化的工作方式，注重工作细节，保持良好的工作态度。
3.开放心态护士需要有一种公正、开放的心态，接受评审专家的评估和指导，并在评审之后有意识地总结和改善自己的工作。
4.创新思维在评审中，护士需要不断提出建议和改进方案，以创新的思维提高医院的整体水平。
总结：在等级医院评审中，护士是非常关键的一环。
护士需要掌握相关知识，做好评审前的准备工作。
在评审过程中，护士需要展现出专业、严谨、开放、创新的工作方式，努力协助医院提高整体水平，保障患者安全和舒适。
等级医院评审应知应会条目内容
各部门管理人员、科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
XX县人民医院
等级医院评审应知应会条目
评审标准
相关要求
6.4.1.1
相关人员对本部门、本岗位的履职的要求知晓率≥80%。
6.7.4.2
有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率≥90%。
6.8.7.1
评审标准
相关要求
4.6.1.2
有定期手术医师能力评价与再授权的机制，手术医师知晓率100%。
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。麻醉医师知晓率100%。
4.7.4.2
麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
4.9.3.1
医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
4.9.5.1
评审标准
相关要求
4.16.6.3
标本交接制度与流程相关人员的知晓率95%。，并有效执行。
4.18.1.1
输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率95%。
4.19.3.3
相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%。
4.19.4.1
医务人员手卫生知识知晓率100%。
5.3.3.1
优质护理服务的目标和内涵（★重点），相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
6.2.2.2
管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉执行，成效良好。
6.2.2.3
职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80%。
6.3.1.1
医院的宗旨、发展目标及功能与任务员工知晓率≥80%。
6.3.2.1
科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
等级医院评审护理人员应知应会内容
等级医院评审护理人员应知应会内容一、医院评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
二、PDCA—计划、执行、检查、处理三、“三好一满意”：服务好、质量好、医德好、群众满意四、“优质护理”服务主题：全面履行护士职责、夯实基础护理、提供满意服务五、“优质护理”服务目标：患者满意、社会满意、政府满意、六、“优质护理”服务内涵：1、满足病人的基本生活需要，保证护理安全，保持身心舒适2、帮助心理调适，保持平衡3、取得患者家庭社会系统的整体协调支持4、用最贴切的护理获得病人及家属较高的满意度是整体护理内涵的进一步完善和深化。
七、“三重一大”：重大事项决策、重大人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况八、医务人员发现甲类传染病（鼠疫、霍乱）及按甲类管理的乙类传染病（艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似者）应立即向医务科电话报告，最迟不超过1小时，乙类、丙类传染病及疑似患者，医务人员应在12小时内报告。
九、隔离标志：接触隔离—蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离—黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离—粉色标志（粉底黑字）十、手卫生：所有手部清洁卫生行为的总称包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。
六步洗手、洗手指征。
十一、职业暴露局部处理程序：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。
捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，在用皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。
冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒。
十二、医院宗旨：一切以病人为中心十三、患者安全十大目标：⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性⑵保证用药的安全⑶建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱⑷建立临床实验室“危急值”报告制度⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求⑺防范与减少患者跌倒事件的发生⑻防范与减少患者压疮的发生⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件⑽鼓励患者参与医疗安全管理十四、“三基三严”：基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度十五、麻醉药品实行五专：专柜、专锁、专册、专方、专人十六、抢救室内仪器（测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、洗胃机）人人会用。
省级医院等级评审应知应会
省级医院等级评审应知应会介绍本文档旨在介绍省级医院等级评审的相关知识和应该掌握的内容。
省级医院等级评审的目的省级医院等级评审是为了对省级医院的各项工作进行全面评估和监督，确保医院在各项指标上达到一定水平，并提供优质的医疗服务。
评审标准省级医院等级评审的标准主要包括以下几个方面：1. 医疗质量和安全：评审时会对医院的医疗质量管理体系、医疗技术力量以及医疗安全风险管理等方面进行评估。
2. 医院管理与服务：评审时会对医院的管理体系、医院服务质量、患者满意度以及医患关系等方面进行评估。
3. 医疗设施与设备：评审时会对医院的医疗设施和设备的完备程度、运行管理情况以及设备质量控制等方面进行评估。
4. 特色专科和学科建设：评审时会对医院的特色专科和学科建设情况进行评估，包括学科带头人、科研成果和学术影响力等方面。
省级医院等级评审的流程省级医院等级评审一般包括以下几个步骤：1. 提交评审申请：医院需要向评审机构提交评审申请，并提供相关材料和资料。
2. 评审准备：医院需要准备和整理评审所需的各项资料，包括医院的组织架构、管理体系、医疗质量管理文件等。
3. 现场评审：评审机构将会对医院进行现场评审，包括对医院各个科室、病区的实地考察和检查。
4. 评审报告：评审机构将会根据评审结果，编写评审报告并向医院反馈评审意见。
5. 等级认定：评审机构根据评审报告结果，对医院进行等级认定。
省级医院等级评审的意义省级医院等级评审对医院而言具有重要意义，它可以促使医院不断提高医疗质量和服务水平，提升医院在同行中的竞争力和影响力，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
结论省级医院等级评审是对医院各项工作进行全面评估和监督的重要手段。
医院需要全面准备和积极配合评审机构，不断提高医疗质量和服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
同时，评审机构也应始终保持公正、独立和客观的态度，确保评审工作的公正性和权威性。
等级医院评审院感部分应知必会内容
等级医院评审院感部分应知必会内容一、医院感染管理基本知识1、什么是医院感染医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染;医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染;2、医院感染管理措施有哪些答:1消毒、无菌原则；2合理使用抗生素；3重点部门感染管理；4一次性使用医疗器具的管理；5消毒药械的管理；6污水、污物的处理；7医务人员防护工作的管理;3、何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”1医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中,短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；2疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象;4、科室“医院感染暴发”报告途径答：当出现医院感染散发病例时,经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人,并于24小时内通过医院院感管理信息系统上报感染办,感染办应对上报病例进行核实,并与临床医师、护士共同查找感染原因,采取有效控制措施;5、医院管理体系由哪些机构组成答:1医院感染管理委员会；2医院感染管理委员会科和专职人员；3临床科室医院感染管理小组;6、临床科室医院感染管理小组职责有哪些答:1负责本科室医院感染管理的各项工作,督促本科医院感染各项规章制度的落实;2对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查;3发现医院感染病例督促经管医生及时报告并送病原学检验及药敏试验;4监督检查本科室抗感染药物使用情况;5每季组织一次本科室预防、控制医院感染知识的培训,并做好记录;6督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度,每月将平时质控结果上交至医院感染管理科;7做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理;7、临床科室医院感染监控医生职责答:1负责本科室感染病例的监测和诊断,督促经管医生报告感染病例,检查医院感染漏报工作; 2督促本科室医院感染各项制度的落实、抗生素的合理使用及无菌技术操作;3了解掌握本科住院病人的基本情况,疑似感染发生时,督促及时做细菌培养、药敏试验及其他有关检查；及时了解本院医院感染发生情况,出现流行或爆发趋势时及时向科主任报告;4负责本科室医生医院感染知识培训工作;5协助医院感染专职人员开展调查及科研工作;8、临床科室医院感染监控护士职责答:1协助护士长做好本科各项消毒隔离工作,传染病人的管理工作;2指导本科正确、合理使用消毒剂,掌握抗生素的配制方法、药物配伍禁忌;3定期督查各种无菌物品的储存、使用,过期物品及时更换消毒;4督促做好医疗废物的分类工作;5指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作;6及时了解本科医院感染发生情;出现流行或爆发时,在医院感染管理科的指导下做好各项控制工作;7负责本科护理人员的医院感染管理知识培训工作;9、医务人员在医院感染预防控制中应掌握哪些基本知识答:医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、指征、消毒药械正确使用、手卫生、标准预防和医疗废物管理等相关知识;10、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么答:1无菌手术切口甲级愈合率≧97%；2常规器械消毒灭菌合格率100%;3医院感染率﹤10%二级医院的医院感染率﹤8%；4无菌手术切口感染率≦0.5%;11、医院感染的三要素感染链是什么答：感染源、感染途径、易感人群;12、医院感染的易感人群有哪些答：1机体免疫机能严重受损者；2婴幼儿及老年人；3接受放化疗和免疫抑制剂治疗者4长期使用广谱抗菌药物者；5接受各种侵袭性操作的患者；6住院时间长者；7手术时间长者；8营养不良者;13、医院感染的感染途径有哪些答：1接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播;为医院感染最常见也是最重要的传播方式之一;2飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核>5μm,在空气中短距离<1m移动到易感人群口、鼻粘膜、眼结膜等导致的传播;3空气传播：带有病原微生物的微粒子≤5μm通过空气流动导致的传播;4医源性感染：因各种诊疗活动所致的医院感染;常经污染的诊疗器械和设备、血液及血制品、输液制品、药品及药液、一次性使用无菌医疗用品等而发生感染;5经动物、昆虫传播：主要是通过鼠类、蚊蝇、蟑螂、蚤等机械传播或叮咬传播;14、什么是多重耐药菌Multidrug-ResistantOrganism,MDRO主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌对天然耐药的抗菌药物除外;15、多重耐药菌监测范围有哪些答：根据卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南中要求监测的耐药菌有：1耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA；2耐万古霉素肠球菌VRE；3产超广谱β-内酰胺酶ESBL细菌；4耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌CRE5耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌CR-AB6多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌MDR/PDR-PA7多重耐药的结核杆菌;16、出现耐药菌感染病人时的控制措施有哪些答：1、加强手卫生管理;2、严格实施隔离措施：1正确安置患者：首选单间隔离,不能实施单间隔离时,可将同类多重耐药菌感染患者安置在同一房间;2粘贴隔离标识3诊疗用品专用,用后消毒;4实施诊疗护理操作时,应先诊疗护理其他病人,将多重耐药菌感染患者安排在最后进行;5注意个人防护6病人转诊管理：多重耐药菌感染患者转诊之前应通知接诊的科室,采取相应隔离措施;7限制无关人员出入隔离病房,医护人员宜相对固定;8标本运送：密闭容器盛放,及时运送至微生物室;3、遵守无菌技术操作规程;4、加强清洁和消毒工作;17、耐药菌感染病人进行各项检查时的隔离措施有哪些答：多重耐药菌感染患者进行检查前所在科室应通知接诊的科室,采取相应隔离措施：1、加强手卫生管理;2、诊疗用品专用：直接接触患者的医疗器械、器具及物品如听诊器、B超探头等专用,用后消毒处理;轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品,每次使用后应用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒;3、加强多重耐药菌感染患者诊疗环境的清洁、消毒工作,使用专用的抹布、拖把进行清洁和消毒;4、正确处置医疗废物;二、医务人员职业暴露与防护18、何谓职业暴露答:指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中,意外被病人的血液、体液、污染了皮肤或黏膜,或被用于病人的锐器如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤,有可能被病原体感染的情况;19、职业暴露的途径有哪些答:经皮损伤针刺、利器损伤、经黏膜眼、口、鼻、经不完整皮肤裂开、溃疡、擦伤、长时间接触完整的皮肤与血液、体液接触≧5分钟;其中针刺是职业暴露的最主要方式;20、常见经血传播性疾病有哪些答：常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、HDV、梅毒等;21、医务人员接触病原体时,其防护措施有哪些答：1医务人员进行有可能病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套;操作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒;2在诊疗和护理操作过程中,有可能发生血液、体液飞溅到面部时,医务人员应戴手套、防渗漏的口罩和防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时,还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙;3医务人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时,必须戴双层手套;22、经血传播性肝炎HBV、HCV、HDV的隔离预防措施有哪些答:1普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、丁肝病人,应实施床边隔离,床头设有隔离标志,护理、检查、治疗病人后,用皂液流水洗手或手消毒;病人用过的物品如病床、床上用品、床头柜、餐具、便器均应彻底消毒;2手术室应设隔离手术间或手术台,产房应设隔离产房和待产室;3操作前后均应用皂液流动水充分清洗双手,操作时戴口罩、手套、护目镜;4各项医疗操作时实行一人一针一管,各种医疗器械及用具尽量采用一次性;可重复使用的要严格消毒灭菌;5对血液污染物按感染性废物处理;6医护人员严防利器损伤;23、艾滋病职业暴露处理措施如何答：1用肥皂和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗黏膜;2如有伤口,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂和流动进行冲洗,然后用0.5%的碘伏进行消毒并包扎伤口,禁止伤口的局部挤压;3发生职业暴露后应立即报告医院感染管理科,由医院感染管理科协助疾病预防控制中心进行调查登记;4根据暴露级别共分三级决定是否进行预防用药;24、医务人员被乙肝病人血液污染的利器刺伤后应采取何种预防措施答：应立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒伤口,并检测HBSAg、抗－HBS,若均为阴性,应立即注射乙肝高价免疫球蛋白200－400IU,并同时于不同部位接种一针乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分别接种第2第3针各20ug,第3针疫苗接种后1个月复查;25、职业暴露后如何报告处理答：1医务人员发生职业暴露后应及时报告感控科,并及时填写医务人员职业暴露登记表;详细登记暴露时间、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源类型、处理方法等;2根据暴露情况采取有效预防措施,定期追踪观察并记录;26、何谓标准预防答：标准预防即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,接触这些物质时都需要进行隔离,采取有效防护措施;其基本特点为：1既要防止血液性疾病的传播,也要防止非血液性疾病的传播;2强调双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员,又要防止疾病从医务人员传至病人;3根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离;27、标准预防的措施有哪些答：1洗手和手卫生；2当接触病人血液、体液、排泄物和分泌物时使用个人防护用品；3正确处置病人使用后的设备和污染的物品；4预防针刺伤或锐器伤；5环境清洁和处理溢出物；6正确处置医疗废物;28、为什么要加强医务人员手卫生答：通过加强医务人员手卫生,可直接降低医院感染发病率30％－40%;特别是耐药菌株的医院感染,绝大部分是通过医务人员手进行传播的;29、何谓手卫生答：手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称;30、在临床工作中哪些情况下应洗手答：1直接接触病人前后；2执行无菌技术操作前后；3穿脱隔离衣前后;4接触清洁或无菌物品前；5接触病人粘膜、破损皮肤后；6接触污物后；7接触病人血液、体液、分泌物、排泄物后；8脱手套后；9进食或下班前;31、在临床工作中哪些情况下应进行手消毒答：1诊治、护理免疫功能低下病人前；2接触具有传染性血液、体液、分泌物及其污染物品后；3接触传染病人、多重耐药菌感染病人后；4双手需要保持较长时间抗菌活性时;32、洗手六步法具体内容是什么答：1掌心相对,手指并拢,相互搓擦；2手心对手背沿指缝相互搓擦,交替进行；3掌心相对,双手交叉沿指缝相互搓擦；4一手握另一手大拇指旋转搓擦,交替进行；5弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓,交换进行；6将5个手指尖并拢在另一手掌心搓揉,交替进行;33、临床工作中什么情况下应戴清洁手套答：1接触传染病人或感染性疾病病人时;2接触病人的黏膜、血液、体液时;3接触病人手有可能被污染时;34、临床工作中什么情况下应戴无菌手套答：1进行手术操作时;2进行各种穿刺、介入性操作时;3护理免疫低下病人时;35、临床工作中什么情况下应戴护目镜答：病人的血液、体液、分泌物有可能发生喷溅而污染医务人员头面部皮肤粘膜时应戴护目镜;36、接触传播的隔离与预防措施有哪些空气传播的隔离与预防措施有哪些包括患者的隔离和医务人员的防护答：1经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染的患者,在标准预防的基础上,还应采用接触传播的隔离与预防;患者的隔离：1应限制患者的活动范围;2应减少转运,如需要转运时,应采取有效措施,减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染;医务人员的防护：1接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时,应戴手套；离开隔离病室前,接触污染物品后应摘除手套,洗手和/或手消毒;手上有伤口时应戴双层手套;2进入隔离病室,从事可能污染工作服的操作时,应穿隔离衣；离开病室前,脱下隔离衣,按要求悬挂,每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣,用后按医疗废物管理要求进行处置;接触甲类传染病应按要求穿脱防护服,离开病室前,脱去防护服,防护服按医疗废物管理要求进行处置;37、空气传播的隔离与预防措施有哪些答：接触经空气传播的疾病,如肺结核、水痘等,在标准预防的基础上,还应采用空气传播的隔离与预防;患者的隔离：1无条件收治时,应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治,并注意转运过程中医务人员的防护;2当患者病情容许时,应戴外科口罩,定期更换,并限制其活动范围;3应严格空气消毒;医务人员的防护：1应严格按照区域流程,在不同的区域,穿戴不同的防护用品,离开时按要求摘脱,并正确处理使用后物品;2进入确诊或可疑传染病患者房间时,应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时,应戴护目镜或防护面罩,穿防护服,当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套;3防护用品使用的具体要求,应遵循相关的规定;三、医院感染诊断38、医院感染的定义是什么答：医院感染亦称医院获得性感染,是指病人在住院期间所获得的一切感染,包括在医院内感染出院后发病的病人;39、医院感染分几类答：可分两类,即外源性感染和内源性感染;40、何谓外源性感染答：外源性感染也称交叉感染,是指引起感染的病原体来自病人体外,如病人与病人,病人与医务人员、病人与环境;41、何谓内源性感染答：内源性感染也称自身感染,是指引起感染的病原体来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌,如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微生物;42、医院外源性感染一般由哪些因素所致答：医院外源性感染一般由手、空气、器械、口鼻分泌物、伤口细菌、污染伤口敷料以及换药的污染所致;43、病人在何种情况下易发生自身感染答：当病人抵抗力下降或免疫功能受损时,原有生态平衡失调,宿主即会因自身正常菌群的感受性增加而发生感染;44、何谓医源性感染答：指治疗、手术、护理等操作过程中消毒不严或无菌技术操作不当引起的感染;45、医院感染发生的危险因素有哪些答：1滥用抗生素破坏正常菌群的生态平衡；2多次使用侵袭性操作；3环境污染严重,包括医院中一切医疗用具、空气、医务人员的手和一切医疗器械的表面；4易感人群：婴儿、老人、大手术后病人、危重病人、慢性基础性病病人、原发性病严重者、应用免疫抑制剂患者、放射或化疗者;46、哪些情况属于医院感染答：1对于有明确潜伏的病人,自入院第一天起,超过平均潜伏期后所发生的感染,即为医院感染;2对于无明确潜伏期的疾病,发生在入院48小时后的感染即为医院感染;3病人入院时已发生的感染直接与上次住院有关亦称医院感染;4在原有医院感染的基础上,出现新的不同部位的感染败血症除外或在原有感染部位已知病原体的基础上,又培养出新的病原体均属医院感染;5新生儿经过肠道时发生的感染亦称医院感染;47、哪些情况不属于医院感染答:1在皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植,而没有临床症状和体征;2由损伤产生的炎症或由非生物因子如化学性或物理性刺激而产生的炎症性反应等;3婴儿经胎盘而导致的感染如单纯疱疹病毒、弓形体、水痘病毒或巨细胞病毒等的感染,在出生后48小时内出现感染指征;4患者有的慢性感染在医院内急性发作;48、发生医院感染病例的报告程序1当病房出现医院感染病例时,主管医生应于24小时内在院感网上填报医院感染病例报告卡；出院时在医院感染病例登记本上登记;49、何谓全面综合性监测答：是对全院所有病人和工作人员的医院感染及相关因素进行的综合性监测,这种方法常在监测工作的开始阶段所采用;50、何谓目标性监测答：目标性监测是指根据院内感染管理的重点,对选定目标开展的院内感染监测;69、何谓前瞻性调查答：是流行病学调查的一种方法,是指对住院病人进行追踪观察,直到病人出院,也包括出院病人的随访;51、医院感染监测的主要内容是什么答：主要内容是有发病情况的监测,流行病学的监测,环境卫生学的监测,抗生素使用情况的监测,消毒、灭菌、隔离、无菌技术质量的监测和病原微生物等方面的监测;52、抗生素使用情况主要监测哪些内容答：主要监测抗生素使用率、使用种类、预防用药、联合用药、不合理用药及药物敏感试验等;53、医院感染发病情况主要监测哪些内容答：主要监测医院感染发病强度感染率、现患率、罹患率、例次感染率等、感染部位、危险因素、漏报情况等;54、何谓医院感染发病率答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率;计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%;55、医院感染的报告时限和方式如何答：确诊后24小时内填报医院感染病例报告卡并投入报告箱内或直接交医院感染管理科; 56、何谓医院感染流行答：是指一个医院在一段时间内某种医院感染病例不断发生,其发生率显着超过历年散发发病率水平或为前一年同期的2－3倍;57、手术切口感染与外科学术相关的确定危险因素有哪些答:术前皮肤准备、手术类型手术时伤口内源性污染的程度、如清洁、清洁－污染、抗菌药物的预防性应用、手术技巧、手术的持续时间、病人潜在性疾病、手术室环境、手术室工作小组的微生物污染情况等;58、如何预防手术切口感染答：1选择手术者尽量缩短术前住院时间,选择手术者术前的感染应得到诊断和控制;2术前有潜在疾病应给予正确处理,如糖尿病应以控制,营养不良者应予以改善,以提高病人的抵抗力;3做好病人术前皮肤的清洁准备,避免皮肤破损;4手术室严格无菌操作;5规范围术期预防用药;6保持伤口引流通畅,注意对伤口的观察;59、预防手术切口感染对术前备皮有哪些新的要求答:1避免不必要的备皮剃毛,除非毛发在切口部位;2备皮方式:采用电动剃毛或剪毛;3备皮时间:手术当日,最好术前即刻备皮;60、为什么提倡尽量不剃毛答:因剃毛会不同程度地损伤局部皮肤,有助于细菌的聚集定植,而增加手术切口感染的几率; 61、密闭式保留导尿所致感染的危险因素有哪些答:1长时间留置导尿；2集尿袋在膀胱水平以上；3集尿管的扭结；4抗生素冲洗膀胱；5密闭系统接头的反复打开；其中以密闭系统接头的反复打开所致感染的机会最多;62、如何预防泌尿道感染答:1严格掌握导尿指征,减少不必要的导尿;2导尿时无菌操作,留置尿管采用封闭式无菌引流袋;3保持尿液引流通畅,尽量缩短尿管留置的时间;4对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人,要提高机体抵抗力,以减少泌尿道感染;5做好会阴部护理;63、为什么留置导尿在病情允许情况下应尽早拔除尿管答：因插管时间的长短是导尿相关菌尿症发生的最重要危险因素,菌尿症的发生与尿管留置时间成正比,病人一旦留置了尿管,则其每日菌尿症发生率为3%-10%;64、如何预防下呼吸道感染答：加强病房管理,保持病室空气新鲜,在重症监护病房争取安装空气净化装置;对卧床、昏迷病人要加强护理,定时翻身、拍背,促进排痰,避免坠积性肺炎的发生;对于呼吸机、超声雾化器,以及氧气装置等与呼吸系统吸入性治疗有关的一切器具都要采取严格消毒措施;医护人员给病人检查、治疗、操作前应认真洗手,避免交叉感染;接触有传染性疾病的病人时,采取隔离措施;65、预防留置导尿管所致泌尿系感染的主要措施有哪些置管前:1严格掌握留置导尿管的适应征,避免不必要的留置导尿;2仔细检查无菌导尿包,如导尿包过期、外包装破损、潮湿,不应当使用;3根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管,最大限度降低尿道损伤和尿路感染;4对留置导尿管的患者,应当采用密闭式引流装置;5告知患者留置导尿管的目的,配合要点和置管后的注意事项;置管时:1医务人员要严格按照医务人员手卫生规范,认真洗手后,戴无菌手套实施导尿术;2严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管,动作要轻柔,避免损伤尿道粘膜;3正确铺无菌巾,避免污染尿道口,保持最大的无菌屏障;4充分消毒尿道口,防止污染;要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜,棉球不能重复使用;男性：先洗净包皮及冠状沟,然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒;女性：先按照由上至下,由内向外的原则清洗外阴,然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇,最后会阴、肛门;5导尿管插入深度适宜,插入后,向水囊注入10—15毫升无菌水,轻拉尿管以确认尿管固定稳妥,不会脱出;6置管过程中,指导患者放松,协调配合,避免污染,如尿管被污染应当重新更换尿管;置管后:1妥善固定尿管,避免打折、弯曲,保证集尿袋高度低于膀胱水平,避免接触地面,防止逆行感染;2保持尿液引流装置密闭、通畅和完整,活动或搬运时夹闭引流管,防止尿液逆流;3应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液;清空集尿袋中尿液时,要遵循无菌操作原则,避免集尿袋的出口触碰到收集容器;4留取小量尿标本进行微生物病原学检测时,应当消毒导尿管后,使用无菌注射器抽取标本送检;留取大量尿标本时此法不能用于普通细菌和真菌学检查,可以从集尿袋中采集,避免打开导尿管和集尿袋的接口;5不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染;6应当保持尿道口清洁,大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒;留置导尿管期间,应当每日清洁或冲洗尿道口;7患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护,不应当把导管浸入水中;8长期留置导尿管患者,不宜频繁更换导尿管;若导尿管阻塞或不慎脱出时,以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时,应当立即更换导尿管;9患者出现尿路感染时,应当及时更换导尿管,并留取尿液进行微生物病原学检测;10每天评估留置导尿管的必要性,不需要时尽早拔除导尿管,尽可能缩短留置导尿管时间;11对长期留置导尿管的患者,拔除导尿管时,应当训练膀胱功能;12医护人员在维护导尿管时,要严格执行手卫生;66、呼吸机相关性肺炎VAP的主要措施有哪些答：1.如无禁忌证,应将床头抬高30-45°,以减少胃液反流和误吸的发生;2.实施正确的口腔护理,建议洗必泰漱口或口腔冲洗,每2-6小时1次;3、建议使用可吸引的气管导管,定期每小时作声门下分泌物引流;3.严格掌握气管插管或切开适应症,优先考虑无创通气;4.呼吸机螺纹管每周更换1-2次,有明显分泌物污染时及时更换,不可使冷凝水流向患者气道;5.对于人工气管/机械通气患者,每天评估是否可以撤机和拔管,尽量减少机械通气和插管天数;6.不宜常规采用选择性消化管道脱污染SDD来预防HAP/VAP;7.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物,包括H2受体阻滞剂如西米替丁和制酸剂;8.鼓励早期肠内营养,促进肠道功能恢复;9.医院常用物品的清洗、消毒SOP早期进行呼吸机及相关配件的消毒四、医院消毒与灭菌67、灭菌后物品在何种情况下视为已被污染答:1手感潮湿；2落地后；3与潮湿物接触；4存放的灭菌物品包装松散或筛孔未闭；5超过有效期;。
等级医院评审护理人员应知应会内容
1、等级医院评审周期及主题？答、等级医院评审周期为4年。
医院评审主题质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心。
2、PDCA循环？PDCA循环一计划、执行、检查、处理3、“三好一满意”服务好、质量好、医德好、群众满意。
4、“优质护理”服务主题夯实基础护理、提供满意服务。
5、“优质护理”服务目标患者和家属满意、医生和护士满意、社会和政府满意。
6、“优质护理”服务内涵1、（1）改革护理模式；（改革护士分工方式，实施以患者为中心，开展责任制整体护理模式）（2）以患者为中心；（动态调配护士，以确保患者护理质量）（3）全院有关部门支持；（把时间还给护士，把护士还给病人）（4）确保患者安全；（护理工作由护士做，无非护理人员做护理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值）（5）建立优质护理服务可持续发展长效机制；（护理绩效考评与评优、职称晋升、薪酬挂钩，切实做到多劳多得，同工同酬，稳定护士队伍。
）（6）建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核；（提高护士素质，责任到人，为患者实施责任制等级医院评审护理人员应知应会内容整体护理，提高护理质量)(7)开展优质护理服务要实现的目标：病人和家属满意，医生和护士满意，社会和政府满意。
7、患者安全十大目标⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；⑵保证用药的安全；⑶建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医⑷建立临床实验室“危急值”报告制度⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生；⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求；⑺防范与减少患者跌倒事件的发生；⑻防范与减少患者压疮的发生；⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件；⑽鼓励患者参与医疗安全管理。
8等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
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医院等级评审应知应会内容（2012.11.19）1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1)2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1)3、医院评审的目的 (1)4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1)5、医院评审的概念 (2)6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2)7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2)8、医院等级评审的内容 (2)9、评审相关知识 (3)10、本次医院评审工作的两个转变 (3)11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3)12、二级医院、县医院的功能定位 (4)13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5)14、评审采用的5档表达方式 (5)15、标准条款的性质结果 (5)16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6)17、患者安全十大目标 (6)18、什么是“PDCA循环” (6)1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。
1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。
1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。
2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。
新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。
2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。
卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。
3、医院评审的目的。
促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。
通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
4、《医院评审暂行办法》的制定依据。
卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关法律、法规和规章，在总结第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的基础上制订。
省级卫生行政部门可遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
5、医院评审的概念。
医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织。
评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标。
原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。
方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
主题：质量、安全、服务、管理、绩效。
核心：以病人为中心。
评审重点：医疗品质和医疗服务绩效重要指标：医改任务完成情况8、医院等级评审的内容。
评审工作强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价，着力加强医院的功能定位，转变运营机制，提升运行效率，促进健康发展。
医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
9、评审相关知识。
医院评审周期为4年。
医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料。
医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。
医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。
医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。
评审结论为“不合格”的医院，给予3～6个月的整改期。
医院于整改期满后申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。
10、本次医院评审工作的两个转变。
本次评审工作强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价，着力加强医院的功能定位，转变运营机制，提升运行效率，促进健康发展。
11、《二级综合医院评审标准》主要内容。
标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。
第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。
第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。
第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。
第五章护理管理与质量持续改进。
理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。
第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。
12、二级医院、县医院的功能定位。
《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的功能定位。
二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明《标准（2012年版）》的条款设置分为基本标准、核心条款、可选项目。
基本标准：适用于所有二级综合医院（含县医院）。
核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
14、评审采用的5档表达方式。
A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
）判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
15、标准条款的性质结果。
评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即check，A 即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如下：标准条款的性质结果16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果。
17、患者安全十大目标。
对应《二级综合医院评审标准（2012版）》，即第三章“患者安全”的内容。
附：中国医院协会、卫生部医政司《患者安全目标手册（2008）》患者安全十大目标：①严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
②建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
③严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
④严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。
⑤提高用药安全。
⑥建立临床实验室“危急值”报告制度。
⑦防范与减少患者跌倒事件发生。
⑧防范与减少患者压疮发生。
⑨鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。
⑩鼓励患者参与医疗安全。
18、什么是“PDCA循环”？PDCA循环又叫质量环,最早由美国质量统计控制之父休哈特提出构想，由美国质量管理专家戴明改进成为PDCA模式，所以又称为“戴明环”。
PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。
P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：①P（Plan）--计划。
包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；②D（Do）--执行。
执行就是具体运作，实现计划中的内容；③C（Check）--检查。
就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；④A（Act）--行动（或处理）。
对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现。
PDCA循环之所以称为循环，是因为以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行。
一个循环之后，解决了一些问题，未解决的问题进入下一个PDCA循环，这样阶梯式上升，促进工作的持续改进。
作为一名管理者（职能处室领导、科主任、护士长及质量管理员等）应能掌握PDCA质量管理改进方法，并运用于日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。