产后康复客户健康评估表

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产后高端修复私教评估表

产后高端修复私教评估表

其他备注:
□高血压 □心脏病 □糖尿病 其他:
有无使用骨盆带
心脏病,高血压,低血压,眩晕症,哮喘病,糖尿病,做过手术的会员 请提前说明情况,如有其它疾病也请及时告知。 会员自愿参与私教课程内容,如因隐瞒个人身体状况,练习过程中出 现意外,本馆不承担任何法律责任。
被评估人签名: 日期: 评估老师:
上、下 五横指
假胯髋 无 轻微
疼痛
下移: 憋不住尿 妇科炎症
性交痛
产后疼痛及症状
身体姿态评估
有无病史 有无使用收腹带 产后做过其他机构 运动或治疗?
声明
腰痛
坐骨神经痛
骶髂关节痛
脚后跟痛
颈椎痛
头痛胸闷
便秘:
手腕痛
其他:
颈部前移
含胸驼背
翼状肩胛
X/O 型腿:
膝关节超伸
脊柱侧弯:
腹部松弛 腹围:
臀部松散
富贵包
芳芳孕产瑜伽中心产后修复评估档案表(适用产后私教)
基本信息
姓名: 家庭住址: 职业:
电话、微信: 紧急联系人、电话: 运动习惯:
宝宝出生时的体重:
第几胎:
身体指标 体重
孕前
产前
产后
产后身体现状 顺产/剖宫产 有无会阴部侧切 腹直肌分离情况 (厘米) 妊娠纹情况
顺(有无干预)
上三 横指
剖宫产伤口情况 下三 横指
前倾/后倾/前移:前倾
前移
骨盆评估
骨盆左旋/右旋:右旋 骨盆侧倾: 右侧
左旋 左侧
髂骨间距:
耻骨联合评估(疼 无 分离 错位 耻骨疼痛检测:
痛、错位)
耻骨间距:
肋骨评估
外翻:
外扩:
盆底肌情况

妈妈产后恢复 顾客档案表

妈妈产后恢复 顾客档案表
顾客确认签名
理疗师签名
店长签名
(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)
产后恢复顾客档案表
姓 名
生日
宝宝生日
工作状况
联系电话
身 高
体 重
内脂指数
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ健康指数
脂肪率
脂肪含量
基础代谢
身体尺寸测量
部位
次数
左手臂
右手臂
脐上
脐中
脐下
臀围
左大腿
右大腿
左小腿
右小腿
第1次
第5次
第10次
第15次
第20次
身体指标测量对比
项目
次数
体重
内脏指数
脂肪率
基础代谢
健康指数
第1次
第2次
第3次
第4次
项 目
日 期

产后恢复顾客健康调查表之欧阳生创编

产后恢复顾客健康调查表之欧阳生创编

产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分,为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估,进而为您提供个性化的产后恢复服务,请您认真阅读并填写以下问题,并保证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合,接下来,让我们一起步入健康,美丽,自信的第一程。

●体重:孕前产后高峰孕前后体重差●生产:顺产□难产□剖腹产□●哺乳:正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏:金属□化妆品□药物□其他●病史:高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史:成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法:药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受:肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数*每天工作时间劳动强度(高中低)*每天睡眠时间失眠质量(高中低)*心理:产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数*容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□*是否经常服用保健品|营养品:类列□常用品牌□排毒指数*便秘□每天排便次数排尿次数*易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□*养生保健:熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯*主要运动方式运动时间*一日三餐:规律定量□偶尔不规律□经常不规律□*早餐:午餐:晚餐:加餐:*照顾宝宝:自己□老公□长辈□保姆□*声明:以上均为顾客真实所述身体症状:签名年月日1.产后肥胖初检:身高:体重 PH值:血压: BIM值:基础代谢率:身体脂肪率:肌肉比率:水分比列:直系亲属肥胖人数:评定:建议:2.妊娠纹初检肤质测定:干性□油性□中性□分布面积及部位:大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色:银白□分红□暗红□紫红□评定:建议:3.疤痕初检:肤质测定:干性□油性□中性□位置:下腹□横切□竖切□颜色:银白□分红□暗红□紫红□长度:宽度:评定:建议:4.胸部初检胸围:两侧大小:有无结块:评定:建议:服务项目。

产后健康状况评估

产后健康状况评估
注:I级:上述症状表现不明显或全部为轻度,应给予饮食起居、心理疏导等中医健康指导;
II级:有两个或两个以下症状为中度,进行产后中药调理,并运用中医药适宜技术辩证施治,帮助产妇子宫复缩、排除恶露、益气养血、通络下乳、产伤修复等;
III级:两个以上症状为中度或一个以上症状为重度,进行门诊(中、西医)治疗。
5
产后发热
恶寒发热
低热不退
高热寒战
无□轻□中□重□
6
产后血晕
头晕目眩
晕厥
头昏迷不醒
无□轻□中□重□
7
产后外感
头痛恶风,或伴轻度咳嗽
鼻塞流清涕,或伴咳嗽咳痰清稀,伴低热,体温≤38.5℃
头痛困重,咽痛,或伴咳嗽咳痰黄稠,伴高热,体温>38.5℃
无□轻□中□重□
8
厌食
食欲不振
不思饮食,食量减少
精神较差,面色萎黄,厌食,拒食
无□轻□中□重□
12
产后身痛
关节酸楚、麻木、疼痛
关节冷痛,麻木重着,伴屈伸不利
冷痛剧烈,麻木、发硬、重着、胀痛明显
无□轻□中□重□
13
乳痈
乳房胀满疼痛,哺乳可伴高热、寒战、全身无力
无□轻□中□重□
可查淋巴结、血常规
健康状况综合评级:健康□I□II□III□
产后健康状况评估表
姓名
产后天数
分级
编号
评估指标
程度分类及表现
程度确定(√)
备注




1
儿枕痛
小腹隐痛
小腹疼痛
小腹疼痛拒按
无□轻□中□重□
2
缺乳
乳汁不畅
乳汁涩少
乳汁全无
无□轻□中□重□

产后恢复顾客健康调查表修订版

产后恢复顾客健康调查表修订版

产后恢复顾客健康调查表修订版IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分,为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估,进而为您提供个性化的产后恢复服务,请您认真阅读并填写以下问题,并保证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合,接下来,让我们一起步入健康,美丽,自信的第一程。

●体重:孕前产后高峰孕前后体重差●生产:顺产□难产□剖腹产□●哺乳:正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏:金属□化妆品□药物□其他●病史:高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史:成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法:药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受:肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数*每天工作时间劳动强度(高中低)*每天睡眠时间失眠质量(高中低)*心理:产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数*容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□*是否经常服用保健品|营养品:类列□常用品牌□排毒指数*便秘□每天排便次数排尿次数*易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□*养生保健:熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯*主要运动方式运动时间*一日三餐:规律定量□偶尔不规律□经常不规律□*早餐:午餐:晚餐:加餐:*照顾宝宝:自己□老公□长辈□保姆□*声明:以上均为顾客真实所述身体症状:签名年月日1.产后肥胖初检:身高:体重 PH值:血压: BIM值:基础代谢率:身体脂肪率:肌肉比率:水分比列:直系亲属肥胖人数:评定:2.妊娠纹初检肤质测定:干性□油性□中性□分布面积及部位:大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色:银白□分红□暗红□紫红□评定:建议:3.疤痕初检:肤质测定:干性□油性□中性□位置:下腹□横切□竖切□颜色:银白□分红□暗红□紫红□长度:宽度:评定:建议:4.胸部初检胸围:两侧大小:有无结块:建议:服务项目。

产后恢复 顾客健康调查表

产后恢复  顾客健康调查表

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产后恢复顾客健康调查表之欧阳音创编

产后恢复顾客健康调查表之欧阳音创编

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产后恢复顾客健康调查表之欧阳数创编

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产后修复评估表

产后修复评估表

产后修复评估表产后修复评估表是对产妇产后身体状况进行评估的一种工具。

通过评估表的填写,可以及时了解产妇的身体恢复情况,采取相应的措施进行修复,促进产妇的身体健康。

产后修复评估表包括以下几个方面:1. 体重恢复评估:评估产妇产后体重变化情况,是否回到孕前水平。

包括孕前体重、分娩后体重、目前体重。

2. 乳房恢复评估:评估产妇乳房是否有乳汁分泌、乳头是否疼痛、乳房是否饱满等。

包括乳头颜色、乳房形态、乳汁分泌情况等。

3. 剖宫产伤口恢复评估:评估剖宫产产妇伤口愈合情况,是否有感染、红肿、渗液等情况。

包括伤口位置、伤口愈合情况、伤口疼痛等。

4. 阴道分娩伤口恢复评估:评估阴道分娩产妇会阴伤口的愈合情况,是否有裂伤、淤血等情况。

包括伤口位置、伤口愈合情况、伤口疼痛等。

5. 盆底肌肉恢复评估:评估产妇盆底肌肉的紧实情况,是否存在松弛、脱垂等情况。

包括子宫位置、尿失禁情况、肛门括约肌紧实情况等。

6. 腹直肌分离评估:评估产妇腹直肌是否出现分离现象,分离程度如何。

包括腹肌分离情况、分离宽度等。

7. 骨盆底恢复评估:评估产妇骨盆底肌肉的恢复情况,是否存在松弛、脱垂等情况。

包括会阴肌肉松弛程度、尿失禁情况等。

8. 精神状态评估:评估产妇的精神状态,是否存在焦虑、抑郁等情况。

包括情绪状态、睡眠情况等。

通过产后修复评估表的填写,医生可以全面了解产妇的产后身体状况,针对不同问题采取相应的修复措施。

产后修复的目的是帮助产妇尽快恢复身体健康,提高生活质量,并且为后续的生育做好准备。

产后修复评估表的使用对于产妇的身体恢复至关重要,可以及时发现问题并及时采取措施进行修复。

因此,建议各医疗机构在产后护理中广泛应用产后修复评估表,为产妇提供全方位的产后护理服务。

同时,产妇在日常生活中也可以借助产后修复评估表对身体状况进行自我评估,并采取相应的措施进行修复,促进产后身体恢复。

产后恢复顾客健康调查表格模板

产后恢复顾客健康调查表格模板

产后健康基本调查表此调查表是()健康管理课程的重要组成部分,为了确保()能对您的健康情况做出正确评估,进而为您提供个性化的产后恢复服务,请您认真阅读并填写以下问题,并保证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合,接下来,让我们一起步入健康,美丽,自信的第一程。

•体重:孕前产后高峰孕前后体重差•生产:顺产□难产□剖腹产口•哺乳:正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式•过敏:金属□化妆品□药物□其他•病史:高血压□心脏病□肝病□皮肤病口妇科炎症□血压血糖□其他□•瘦身历史:成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复口•瘦身方法:药物□节食□运动□体雕衣□手术口您觉得产后身体的那些变化令您不能接受:肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部口脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症口压力指数*每天工作时间劳动强度(高中低)*每天睡眠时间失眠质量(高中低)*心理:产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭口能量指数*容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉口*是否经常服用保健品I营养品:类列□常用品牌口排毒指数*便秘□每天排便次数排尿次数*易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗口*养生保健:熏蒸□理疗□精油□身体SPAJ生活习惯*主要运动方式运动时间*一日三餐:规律定量□偶尔不规律□经常不规律口*早餐:午餐:晚餐:加餐:*照顾宝宝:自己□老公□长辈□保姆口*声明:以上均为顾客真实所述身体症状:签名年月日1・产后肥胖初检:身高:体重PH值:血压:BIM值:基础代谢率:身体脂肪率:肌肉比率:水分比列:直系亲属肥胖人数:评定:建议:2.妊娠纹初检肤质测定:干性□油性□中性口分布面积及部位:大腿□腰腹□后背□胸部□小腿口颜色:银白□分红□暗红□紫红口评定:建议:3.疤痕初检:肤质测定:干性□油性□中性口位置:下腹□横切□竖切口颜色:银白□分红□暗红□紫红口长度:宽度:评定:建议:4.胸部初检胸围:两侧大小:有无结块:评定:建议:服务项目【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和矢注,我将一如既往为您服务】。

产后恢复顾客健康调查表之欧阳德创编

产后恢复顾客健康调查表之欧阳德创编

产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分,为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估,进而为您提供个性化的产后恢复服务,请您认真阅读并填写以下问题,并保证填写内容的真实性。

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产后恢复顾客健康调查表之欧阳史创编

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产后恢复顾客健康调查表

产后恢复顾客健康调查表

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艾斯格尔产后恢复健康档案表模板

艾斯格尔产后恢复健康档案表模板

艾斯戈尔产后修复健康档案表 姓名: 住址: 电话: 产康师:
检查项目
乳房检查 喂养方式:纯母乳□ 混合□
1.乳房青筋:有□ 无□
2.乳房形态:对称□ 不对称□ 扁平□ 圆滑□ 下垂□
3.乳头形态:凹陷□ 扁平□ 皲裂□ 其他□
4.副乳:有□ 无□
腹直肌评估
1.肋弓角: 度
2.脐上( )指
3.脐上( )指
4.脐上( )指
骨盆评估: 1.骨盆前后倾:
2.骨盆旋转:
3.前上棘尺度(23-26CM) :
4.耻骨CM:
5.靖尺度CM:
6.臀缝尺度CM:
7.臀围尺度CM:
8.假胯尺度CM:
9.耻骨联合按压试验: 阴□ 阳□
10.长短腿:
盆底肌评估 1.阴道前璧/后璧膨出(轻□ 中□ 重□)
2.阴道肌力(牛津评分0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□)
3.子宫/盆腔脏器脱垂(轻□ 中□ 重□)
4.性交痛、盆腔痛 (有□ 无□)
5.压力性尿失禁(有□ 无□)
6.会阴撕裂伤、侧切(有□ 无□)
诊断
治疗意见 结果预期:如果您认真配合,我们可以保证200%效果200%效果=100%承诺+100%配合! 左侧乳房 右侧乳房。

产后恢复顾客健康调查表之欧阳家百创编

产后恢复顾客健康调查表之欧阳家百创编

产后健康基本调查表欧阳家百(2021.03.07)此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分,为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估,进而为您提供个性化的产后恢复服务,请您认真阅读并填写以下问题,并保证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合,接下来,让我们一起步入健康,美丽,自信的第一程。

●体重:孕前产后高峰孕前后体重差●生产:顺产□难产□剖腹产□●哺乳:正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏:金属□化妆品□药物□其他●病史:高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史:成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法:药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受:肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数*每天工作时间劳动强度(高中低)*每天睡眠时间失眠质量(高中低)*心理:产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数*容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□*是否经常服用保健品|营养品:类列□常用品牌□排毒指数*便秘□每天排便次数排尿次数*易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□*养生保健:熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯*主要运动方式运动时间*一日三餐:规律定量□偶尔不规律□经常不规律□*早餐:午餐:晚餐:加餐:*照顾宝宝:自己□老公□长辈□保姆□*声明:以上均为顾客真实所述身体症状:签名年月日1.产后肥胖初检:身高:体重 PH值:血压: BIM值:基础代谢率:身体脂肪率:肌肉比率:水分比列:直系亲属肥胖人数:评定:建议:2.妊娠纹初检肤质测定:干性□油性□中性□分布面积及部位:大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色:银白□分红□暗红□紫红□评定:建议:3.疤痕初检:肤质测定:干性□油性□中性□位置:下腹□横切□竖切□颜色:银白□分红□暗红□紫红□长度:宽度:评定:建议:4.胸部初检胸围:两侧大小:有无结块:评定:建议:服务项目。

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产后身体健康状况
涨奶□乳腺炎□奶水不好□恶露不尽□多汗□尿失禁□
肩周疼痛□腰酸背痛□关节疼痛□耻骨联合分离□
抑郁烦躁□尿急□下腹坠胀□四肢冰冷□盆底肌松弛□
个人病例
外伤□手术伤静脉曲张□敏感体质□化妆品过敏□
心脏□肺□肾脏□肝脏□胃□其他□
乳房形态
正常□小叶增生□乳腺纤维瘤□外扩□下垂□松弛□
挺实□丰满□乳头内陷□乳晕颜色加深□副乳□
颜色:红色□暗红□偏黑□血块:有□无□未恢复
饮食习惯
喜肉食□喜高脂类食物□喜偏辣咸食物□喜甜食□
暴饮暴食□喜零食□喜油炸食品□进食速度快□吃宵夜□喝饮料□常饮酒□三餐不定时吃□
睡眠情况
失眠□易入睡□多梦□贪睡□易惊醒□
节食
是□否□
口服营养保健品
否□是□____________
运动
经常□少□无□
项目:游泳□慢跑□球类□步行□瑜伽□其他_____
糖尿病□贫血□体重超标□腿部抽筋□先性流产□
孕期体重_______Kg现在体重_______Kg超重_______Kg
身体状况:
下肢浮肿□静脉曲张□四肢无力□孕吐□疲倦□
记忆力减退□头痛失眠□睡眠不佳□注意力减退□头疼头晕□
脖子僵硬□颈肩酸胀□四肢冰冷□肌肉酸痛□关节疼痛□
皮肤干燥□暗沉无光□面部肿胀□出现妊娠斑□皮肤松弛□
妊娠纹分布
腰腹部□胸部□臀部□腿部□
测量部位
尺寸
备注
康复建议
胃围
责任医师:
脐围
腹围
大腿
小腿
手臂
胸围
乳间距
我院坚决维护您的隐私权,该资料仅用于您的产后健康计划客户确认签字:
康复中心·孕期客户健康登记表
姓名:年龄:电话:会员编号:
孕周:胎次:预产期:
妊娠期特殊情况:前置胎盘□低置胎盘□经常感冒□高血压□
产后康复·健康评估表
客户姓名:出生年月:会员编号:
末次分娩时间:______生产方式:顺产□剖宫产□胎次______
喂养方式:纯母乳□奶粉□混合喂养□
孕前体重:____Kg孕期增重:___Kg产后42天体重____Kg
新生儿体重___Kg新生儿身长cm
产后月经
已恢复:周期______天经量:(多□中□少□)
出现妊娠纹□乳头凹陷□乳头扁平□乳房胀痛□乳腺增生□
其他不适______________
期望分娩方式:顺产□剖宫产□
情绪状态:焦虑□抑郁□其他情绪感受______________
产前顾问建议:
理疗师建议:
客户确认签字:
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