儿童压疮风险评估单
普儿Braden 压疮风险评估表及措施表
患者姓名：年龄：性别：科室：住院号：
评估项目
评估内容
分值
评估日期
感觉
完全受限
1
非常受限
2
轻度受限
3
未受损害
4
潮湿
持续潮湿
1
潮湿
2
有时潮湿
3
很少潮湿
4
活动力
限制卧床
1
坐位
2
偶尔行走
3
经常行走
4移动力Βιβλιοθήκη 完全不能1严重受限
2
轻度受限
3
未受限
4
营养
非常差
1
可能缺乏
2
充足
3
丰富
4
组织灌注及氧合
严重受损
1
受损
2
充足
3
良好
4
摩擦力和剪切力
有
1
潜在危险
2
无
3
评分合计
干预措施与预防
健康指导：预防压疮健康教育、挂警示标识
保持床单元及衣物、患者皮肤清洁和舒适
勤检查，定时翻身；勤剪指甲，防止抓伤皮肤
给予软枕、棉絮、棉垫等减压工具
给予气垫床
加强营养，采取适当的营养支持措施
减压敷料：局部粘透明敷料或泡沫敷料
鼓励患儿活动、搬动患儿时避免拖拉患儿
护士签名
责任组长或护士长签名
评估≤12分护士行健康教育后，病人/家属签名
结果□出院□转科□死亡
□发生□未发生
护士签名：
病情转归
□未愈□好转□痊愈
备注：1.评估时间选择：①入院8小时内；②转科时；③高危险因子有变化时；④评分在17-20分每周一评估一次；13-16分每周一、四进行压疮危险因数的动态评估，必要时每天评估；≤12分上报护理部，每日评估一次，必要时每班评估，建立干预记录单；
Braden压疮风险评估护理单(修改版)
Braden压疮风险评估护理单
床号：姓名：性别：年龄：科室：诊断：
评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，＜9分非常危险。
13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估。
18分作为预测有
日期
项目
感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损者4分
潮湿持久潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分
活动卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分
移动完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分
营养非常差1分可能不足2分适当3分良好4分
摩擦和剪切力
已有问题1分
有潜在问题2分
无明显问题3分
评估得分
护士签名
患者及家属签字：护士长签字：
日期
措施
1、体位转换鼓励转动体位
协助变换体位，翻身、叩背每天下床坐椅子
2、减少摩擦力移动患者时要正确使用移动技巧
摩擦处粘贴保护膜
其他
责任护士签名。
压疮风险评估表(Braden)解析
偶尔潮湿
2分
潮湿
1分
持续潮湿
活动方式
4分
活动自如
患者身体活动程度和能力。比如：活动障碍由神经损伤，手术麻醉或制动
等造成。
1.活动自如：清醒状态下，不需要帮助即能自由行走，到户外活动。
2.偶尔行走：白天在帮助下或不需帮助的情况下，偶尔可以行走一段路，但大部分时间是在床上或椅子、轮椅上度过。
3.轮椅：行走能力受限或没有行走能力。不能承受自身重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。
1.没有明显问题：能独立在床上和椅子上移动身体，依靠自身力量能完成抬起躯体，能保持良好的位置。
2.潜在问题：躯体移动乏力，需要借助外力，自身力量无法保持良好位置，容易滑落。
3.存在问题：移动时需要借助外力移动身体，痉挛、挛缩或躁动不安，需要约束。
2分
潜在问题
1分
存在问题
3.极度受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适感，或半数以上的部位对疼痛或不适感的感觉障碍。
4.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩、紧握等）或者绝大多数机体对疼痛的感觉受限。
3分
轻度受限
2分
极度受限
1分
完全受限
潮湿程度
4分
：皮肤受到汗液、尿液及各种渗出液等物质的刺激变得潮湿。
4.卧床：行动不能或限制在床上，不能有自主或不自主活动。
3分
偶尔行走
2分
轮椅
1分
卧床
运动能力
4分
没有改变
患者改变和控制体位的能力，自主能力减退或丧失。
1.没有改变：能够独立、自如完成正常的体位改变。（肌力Ⅳ-Ⅴ级）
2.轻度受限：能独立完成轻微的躯体或四肢位置移动，但不自如。（肌力Ⅲ级）
压疮风险评估量表(Braden)
压疮风险评估量表(Braden)
人民医院使用Braden压疮风险评估量表，对患者进行评估。
评估内容包括感知、潮湿、活动能力、营养摄入、摩擦和剪切力等方面。
评估结果根据得分范围来确定患者的压疮风险程度，低危患者每周评估一次，高危患者每周评估两次，极高危患者每48小时评估一次。
同时，护理人员需要定时改变患
者体位，保持皮肤清洁干燥，减压，使用气垫床等措施来预防压疮的发生。
此外，还需要进行健康宣教，提高患者的依从性。
评估结果需要患者或家属签名，护士长也需要签名确认。
评估说明中对感知和潮湿进行了详细的解释，以便护理人员能够更好地理解和评估患者的情况。
压疮风险评估及上报表
2、潮湿度
持续潮湿：大小便失禁，每次翻身床单都是湿的
1
非常潮湿：皮肤经常潮湿，床单至少需要每班更换
2
偶尔潮湿：皮肤有时会潮湿，床单需每日更换
3
罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
4
3、活动能力
卧床：被限制在床上
1
坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重（或）必须借助椅子或轮椅活动
1
潜在问题：可能会下滑，翻身需要别人帮助
2
无问题：在床上能独立移动，能完全抬起身体和肢体，在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位
3
3
不受限：可自主活动、翻身
4
5、营养
很差：禁食、单纯输液超过5天，进食量小于常规的1/3
1
可能不足：进食量为常规的1/2，可能存在鼻饲或TPN不足的问题
2
充足：进食量超过常规的1/2，通过鼻饲或TPN得到基本营养
3
良好：每餐均能吃完，从不少吃一餐，不要求加餐
4
6、磨擦力和剪切力
存在问题：经常在床上下滑，翻身完全需要别人帮助
2
偶尔步行：偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施，大部分时间在床上或椅子上
3
经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次
4
4、移动能力
完全受限：在没人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置
1
非常受限：偶尔可有肢体或四肢轻微活动，但不能经常改变或独立的改变体位
2
轻微受限：经常有肢体或四肢轻微活动
压疮大小（cm）
长×宽×高；
潜行/窦道/瘘管理cm(至点)
创面情况
□坏死（黑色）%□腐肉（黄色）%
压疮风险护理单
压疮风险护理单
患者姓名：____________________
年龄：______________________
性别：______________________
住院号：____________________
日期：______________________
压疮风险评估：
1. 体重指数（BMI）：_______ kg/m²
2. 活动能力评分：_______（1-4分，1分为彻底卧床，4分为彻底自理）
3. 营养状况评估：_______（1-4分，1分为营养不良，4分为营养良好）
4. 皮肤状况评估：_______（1-4分，1分为皮肤状况差，4分为皮肤状况良好）
5. 尿失禁评估：_______（1-4分，1分为频繁尿失禁，4分为无尿失禁）
压疮风险等级：
- 低风险（总分8-10分）
- 中风险（总分5-7分）
- 高风险（总分0-4分）
护理措施：
1. 定期翻身，保持皮肤干燥清洁。
2. 使用合适的床垫和护理垫，减少压力。
3. 维持足够的液体摄入，保持皮肤水分。
4. 观察皮肤颜色、温度和湿度变化，及时发现异常。
5. 鼓励患者进行适当的运动，促进血液循环。
备注：_______________________
_______________________
_______________________
护士签名：____________________
日期：_______________________。
儿童压疮风险评估量表
Braden Q评估结果：16-23分低危；13-15分为中危；10-12为高危；≤9分为极高危。
皮肤通常是干的，只需正常换尿布即可，床单只需要每 24h更换一次。
项目
评 分
摩擦和剪切力
1 有重要问题
2 有此类问题
3 有潜在问题
4无明显问题
痉挛、挛缩、痒或躁动不安通常导致持续的扭动和摩擦。
移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。
儿童压疮风险评估量表
项目
评 分
移动能力
1 完全受限
2 严重受限
3 轻度受限
4 不受限
控制躯体位置的能力
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动
能经常独立地 改变躯体或四 肢的位置，但变 动幅度不大。
独立完成经常性的大幅 度体 位改变。
对其讲话有反应，机体没 有对 疼痛或不适 的感觉缺失。
潮湿
1 持久潮湿
2 经常潮湿
3 偶尔潮湿
4 无明显问题
皮肤处于潮湿状态的程度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。
每天大概需要额外换一次床单。
4 营养摄入良好
平常的食物摄入模式
禁食和/或清液摄入或蛋白﹤25mg/L 或静脉输液大于 5d。
流食或导管喂养/通过胃肠外营养不能完全获得成长所需营养物质或蛋白﹤30mg/L。
压疮风险评估记录表
压疮风险评估记录表
1 / 1
患者压疮风险评估记录表 （Braden 评重量表）
科室 : 床号 : 姓名 :
性别: 男 女
年纪 :
岁
住院号 :
诊 断:
评估项目 评分及依照 1 分 2 分
3 分
4 分
评估日期
感觉：对压迫相关的不
完 全 严 重 轻 度 未 受
适感觉能力 丧 失 丧 失 丧 失 伤 害 湿润：皮肤裸露于湿润
持 久 十 分 偶 尔 极少发
的程度 潮 湿 潮 湿 潮 湿 生湿润 活动：身体活动程度 卧 床 限制于 偶 可 经 常
不 起 椅 上 步 行 步 行
挪动：改变和控制体位 完 全 严 重 轻 度 不受限
的能力 不 能 受 限 受 限
营养：平时摄食能力 恶 劣
不 足 适 当 良 好
摩擦力和剪切力 有 潜 在 无
危 险
总 分
见告患者及家眷可能出现压疮的危险性 ,解说注意事项 预防 准时改换体位，减少受压，防止摩擦，保持皮肤洁净
举措 使用气垫、棉垫及保护性敷料等
指导合理饮食，加强营养 预防 皮肤无异样
皮肤局部出现红肿热痛
成效
皮肤出现水泡、破溃
压疮
①采纳Ⅰ期压疮护理举措②采纳Ⅱ期压疮护理举措
办理
③采纳Ⅲ期压疮护理举措④采纳Ⅳ期压疮护理举措
举措
签 名
注：轻度危险（ 15-18 分）、中度危险（ 13-14 分）病人每周评估 1 次；高度危险（≤ 12 分）及极度危险（ 9 分以下）病人每日评估 1
次；已发生压疮病人每日评估
1 次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照料能力等改变）随时评估。
儿童压疮评估表
护理措施
宣教
□告知家属及患者预防压疮的相关知识，可能出现压疮的危险性。
□讲解使用便器的正确方法及其他注意事项。
皮肤护理
□保持床单位整洁。
□保持皮肤清洁干爽，擦浴时用温水及中性清洁剂。
□保持会阴部清洁，有浸渍倾向时可应用皮肤保护用品。
□操作时减少摩擦及对皮肤施加压力，容易产生摩擦部位注意保护。
BradenQ 儿童压疮风险评估量表
移动能力
活动能力
感知
潮湿
摩擦和剪切力
营养
组织灌注与氧合
□完全受限
1分
□严重受限
2分
□轻度受限
3分
□不受限
4分
□限制 卧床1分Biblioteka □坐位/轮椅2分□偶可步行
3分
□经常步行
4分
□完全受限1分
□严重受限2分
□轻度受限3分
□未受限 4分
□持久潮湿1分
□经常潮湿 2分
□偶尔潮湿3分
□很少潮湿4分
□有重要问题1分
□有此问题
2分
□有潜在问题3分
□无明显问题4分
□重度营养摄入
不足1分
□营养摄入不足
2分
□摄入适当
3分
□营养摄入良好
4分
□极度缺乏
1分
□缺乏
2分
□充足
3分
□非常好
4分
BradenQ 评估结果：总分28分，≥24分无风险；16-23分=低危； 13-15分=中危； 10-12分=高危； ≤9分为极高危（难免压疮）,90%-100%可能发生压疮。
其他
□防压疮标示放置醒目位置（≤12分.高危患者）。
压疮风险评估及护理单
压疮风险评估及护理单科室：床号：姓名：性别：入院日期：年月日住院号：评估项目分值性别男 1 女 2年龄14—49 1 50—64 2 65—74 3 75—80 4 ＞81 5体重正常0 超过正常 1 肥胖 2 低于正常 3皮肤类型正常0 菲薄 1 干燥 1 水肿 1 潮湿 1 颜色异常 2 破裂/红斑 3控便能力完全控制/导尿0 偶有失禁 1 尿/大便失禁 2 大小便失禁 3活动情况正常0 烦躁 1 活动少 2 限制 3 活动迟缓/牵引 4 固定体位 5组织营养状态吸烟 1 贫血（HB＜80g/L） 2 白蛋白（30 g/L） 2 外周血管病 4 多器官衰竭 5 恶液质8神经系统糖尿病4-6 运动/感觉缺陷4-6 截瘫/中风4-6大手术/创伤腰以下//脊柱手术 5 手术时间＞2h 5 手术时间＞6h 8药物治疗长期应用细胞毒性药/大剂量类胆固醇、消炎药4-6 总评分值评分者签名压疮风险评分时间：①急性病病人应在入院时进行评估，此后48h评估1次；②长期住院病人入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；③病情变化时随时评估。
护理措施1.体位转换鼓励转动体位帮助变换体位每天下床坐椅子其他2.减少磨擦力和剪切力移动患者时正确使用移动技巧磨擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起≤30o，特殊情况除外侧卧位>30o，特殊情况除外其他3．压力减缓用具的使用气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床肘部和足后跟使用压力减缓装置翻身枕水垫其他4.皮肤护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位帮助搞个人卫生，例如床上浴、更换衣物当皮肤弄脏时及时清洁干性皮肤使用皮肤润肤霜受刺激物浸润区域使用皮保护物使用纸尿片或纸尿裤使用尿套留置导尿管大便失禁者安装造口袋或收集器材其他5.营养支持合适的热量和蛋白质的摄人请营养师会诊鼻饲静脉高营养监测饮食摄人和排出其他责任护士签名审核者签名。
儿童压疮评估表
儿童压疮风险评估表
项目/分值 1 2 3 4
移动能力完全不能非常受限轻度受限不受限
活动能力卧床不起局限于椅扶助行走活动自如
感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害
潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿
营养严重不良不良中等良好
摩擦力和剪切力明显问题存在问题潜在问题无问题
组织灌注与氧合非常受限受限充足良好
注：评分在22-25分提示为轻度风险；评分在17-21分提示为中度风险；评分在14-16分提示为高度风险；评分≤13分提示为极度风险；评分≤16分需要上报护理部。
【评估要点】
使用bradenQ 量表对所有住院儿童进行评估，根据分值判断其发生压疮的风险性。
评分17-25分的患者，病情稳定者每周一、四评估记录一次，病情变化时随时评估记录；评分≤16分的患者，每天至少评估记录一次，病情变化随时评估记录。
评分≤25分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。
压疮危险因素评估表
消瘦
a 比b ＜ 10~20% ＜20%明显 消瘦
整理课件
23
危险部位的皮肤类型
正常
菲薄
干燥
水肿
皮肤颜色、 皮肤紧张发 无汗时皮肤 皮下组织的
湿度、弹性 亮/肌肉萎 异常干燥 细胞及组织
正常
缩，皮肤变
间隙内液体
薄
积聚过多
整理课件
24
控便能力
➢ 正常/留置尿管：二便完全自控/小便失控，但已。
留尿管。
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
整理课件
21
评估有效时间为术后24h内
整理课件
22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
整理课件
7
整理课件
8
压疮预防主要包括两步
1.识别处于危险状态的患者 2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预
防策略 有效的预防策略包括识别危险因素、降低压
力作用、评估营养状态、避免过多卧床休息 和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性
整理课件
9
护理目标
评估患者是否存在发生压疮的危险因素，筛 选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取 相应的预防措施提供依据
整理课件
5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
整理课件
6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
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完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
皮肤和组织对压力的耐受性源自浸 渍持续潮湿1分 ；很潮湿2分；偶尔潮湿3分；很少潮湿4分
摩擦力
剪切力
存在严重问题1分；存在问题2分；
存在潜在问题3分；无明显问题4分
营养
极度贫乏1分；贫乏2分；正常3分；良好4分
组织灌注与氧合
极度不足1分；不足2分；正常3分；良好4分
儿童压疮风险评估单
病区：床号：：姓名：性别：年龄：住院号：
入院时间：压疮性质：诊断：
压疮风险评分表
危
险
因
素
评
估
项 目
危 险 因 素
评分
总分
压迫强度和时间
移动度
完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
活动度
限制卧床1分；限制坐椅2分；偶尔步行3分；
能自行走动，年龄过小、不能步行均为4分
感知觉
措施及落实情况
护理措施
选项
其他措施
①给予压疮相关因素健康教育
②床单位清洁干燥
③保持皮肤清洁干燥
④局部减压
⑤气垫床
⑥局部敷贴应用
⑦营养支持
⑧落实护理记录，严格交接班
⑨其他
备注：
1、总分≤17分为高危人群，即启动预防预案和措施，责任护士动态评估，直至高危因素解除、转科、出院、死亡。
2、如发生，按流程上报护理部；科室组织相关人员讨论发生原因并提出防范措施，预防再次发生，有记录。