颅内动脉瘤的诊治与展望

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三、动脉性SAH后的手术时机 •争 议 日本学者， 70年代末即主张早期手术。 倡议 Hunt和HessⅠ、Ⅱ、Ⅲ级病例， 72小时内手术 。可预防再出血，有 利清除蛛网膜下腔积血和引流，减少脑 血管痉挛。
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有人持相反观点，认为早期手术脑水肿、 脑肿胀明显，手术损伤大，术中动脉瘤破 裂机率高，且不一定能有效防止血管痉挛。 Kassell等（1990年）总结3521例颅内动 脉瘤，对比早期和延期手术结果发现，二 者之间并无明显差别。
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颅内动脉瘤的显微手术与介入治 疗的比较研究
研究生：白 鹏
导 师：陈 建 教授
南通大学附属医院神经外科
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随着对SAH后病理生理认识的提高、神 经影像学的发展、神经麻醉的进步、显 微神经外科技术以及动脉瘤的相关治疗 设备和器材改善，中小型动脉瘤的直接 手术死亡率已下降到5％以下。在我国 颅内动脉瘤的手术已普遍开展，某些医
②病残率21%。
（2） Connolly等在低温停循环下手术55
例巨大或复杂性动脉瘤
①3个月GOS Ⅰ、Ⅱ级占75％ ；
②死亡 9例 （16.4%）
③病残18例， 7例好转，11例无改善。
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•注意事项 Connolly等强调那样，这一技术目前 只能在大的医疗中心进行，即使有量 SAH病人的医院，也仅有1％—5%采 用深低温停循环下进行巨大动脉瘤的 手术。且宜首先选择青年和中年病人 治疗。
•深低温停循环的并发症 （1）手术中并发症，有两类：
①与分流有关占1／3； ②与夹血管有关占2／3 （2）深低温停循环固有并发症 ①血栓静脉炎； ②延迟性清醒； ③体温不稳定； ④凝血病； ⑤液体转移等。
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•深低温停循环手术效果
（1）Connolly等汇集5个病组共140例
①总死亡率13%（两个病组死亡率为0）
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Laidlaw病组随访 （术后3个月GOS） Ⅰ、Ⅱ级良好者占84％， 死亡率9％； Ⅲ、Ⅳ级良好者达40％， 死亡45％。
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国内SAH后3天内手术者报道渐多， 近年两篇报道中，一个病组97例， 术中动脉瘤破裂18例（17.2％）， 破裂动脉瘤3例死亡（16.6%）。另 一组84例，术中动脉瘤破裂14例 （16.6%），全组死亡率6％（系Ⅲ、 Ⅳ级）。均取得良好成绩。
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•深低温停循环手术指征 由三种因素决定。 （1）动脉瘤的特殊因素 ①粥样硬化的巨大动脉瘤； ②部分栓塞的巨大动脉瘤； ③与重要穿枝粘连的巨大动脉瘤； ④需要切除重建血管的复杂动脉瘤。
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（2）载瘤动脉的相关因素 ①眼动脉或床突上巨大动脉瘤； ②椎基底动脉巨大动脉瘤； ③大脑中脉和前交通支巨大动脉瘤。 （3）病人的相关因素 ①动脉瘤显露后常规方法夹闭太困难， 预期1周内采取深低温停循环下手术者； ②无深低温停循环手术的禁忌症。
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近年，对早期（SAH后3天内）手 术，在国内外逐渐取得共识 。都 认为Hunt和HessⅠ、Ⅱ级应积极 手术， Ⅲ、Ⅳ级力争早期手术。
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用GDC栓塞治疗急性期动脉瘤，优于手 术夹闭。国内一组326例颅内动脉瘤， 104例（31.9%）在SAH后3天栓塞，术 中仅3例破裂，经致密填塞止血，病人 完全康复。101例得到远期随访无死亡。 另一病组100例，分别于SAH后3~7天进 行栓塞治疗，死亡5例，2例死于术中破 裂出血。
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•近年趋向早期手术的原因 基于： ①SAH后再出血24h内发生率最高。 ②显微手术技术的提高。 ③血管内治疗的应用。 ④早期手术的效果明显提改善。
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Laidlaw(2002y)报道391例动脉瘤性SAH， 均在24小时内手术，其中85％在12h内手 术。作者认为，SAH后最大危险是再出血， 因此主张早期手术。本组病例88%手术 治疗，Hunt和HessⅣ、Ⅴ级占45％，年 龄15~93岁（70岁以上19%）。
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•深低温停循环下手术的历史 上世纪六十年代，就曾报道深低温麻 醉下治疗颅内病变的实验和临床经验； 1974年，McMurtry等曾报道开胸心停 跳下夹闭基底动脉瘤。因当时心肺复 苏技术尚存在问题，并发症较多，未 能广泛开展。
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随着对深低温停循环病理生理知识深 化，心肺分流仪器的完善，心血管外 科积累的丰富经验。自80年代中期以 来，国外神经外科医生，对深低温停 循环下手术处理某些巨大和复杂动脉 瘤，又寄予了很大希望。
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二、巨大和复杂动脉瘤的手术 •发病率 巨大动脉瘤(直径2.5cm以上) 约占全部动脉瘤的5~7％。 •死残率 20％左右。 此类动脉瘤的治疗， 是对神经外科医生的一个挑战。
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•一般巨大动脉瘤手术常用措施 为保护脑功能，防止分离时破裂, 常用: ①常温下药物降低血压。 ②暂时阻断载瘤动脉和主要分枝。 ③多夹阻闭瘤颈。 ④切除缝合或夹闭
院正在向国际先进水平靠近。
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一、历史回顾： • 1761年Morgagni发现颅内动脉瘤破裂引起 蛛网膜下腔出血。 • 1809年Travers用颈动脉结扎治疗1例海绵窦 段动脉瘤。 • 1900年前，世界文献仅记载46例49个颅内 动脉瘤。
• 1927年Moniz发明脑血管造影。
•1931年Dott 首次开颅用肌肉包裹法治疗颈 内动脉分叉动脉瘤。
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•深低温停循环下手术优点 血压为零，脑温18oC，用显微神经外 科技术，夹闭或切除重建治疗巨大或 复杂动脉瘤，有以下优点 ①无血、手术野清楚，副损伤少； ②脑压缓解好，不需过分牵拉； ③动脉瘤张力小，破裂机会少； ④脑代谢低，脑保护好。 但循环停止时候间不宜超过60分钟。
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•1937年Dandy 首次用银夹直接夹闭后交通 支动脉瘤瘤颈，将动脉瘤排除在血循环外。
• 1950s Schwartz, Mayfield 创制弹性动脉瘤 夹。
• 1951年Malis 将双极电凝引入神经外科手 术。
• 1960s 中期将手术显微镜引入动脉瘤的手 术。
• 近年内镜和神经导航技术的应用，进一步 改善了动脉的治疗