围术期过敏反应及其处理

因
荨麻疹--血管性水肿等[1]
素 化学制品过敏史
[1] Licardi G, Lobefalo G, Di Florio E, et al. Strategies for the prevention of asthmatic, anaphylactic and
anaphylactoid reactions during the administration of anesthetics and/ or contrast media [J]. Investig Allergol 10
France. British Journal of Anesthesia,2001;87: 549-556.
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目前国际公认的诊断标准
予以麻醉药物后15min内出现了： 皮肤粘膜、呼吸道、循环系统临床症状中的任 意两组，且皮肤过敏试验（+），即可明确诊 断为围术期严重过敏反应[3]。
既往史及 临床表现
鼻、眼、咽喉粘膜水肿
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呼
液体分泌增加
吸
喉痉挛
道
表
支气管痉挛
现
肺内哮鸣音、湿啰音
16
10.5%
[2]
低血压
循
为在
环 心动过速
唯 一
系
特 征病
统 严重心律失常
。例 中 ，
表
心 血
现 循环衰竭
管 表
现
[2] Laxenaire M, et al. Anaphylaxis during anesthesia. Results of 2 years survey in
19
血 清 类 胰 蛋 白 酶
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过敏原的诊断
RAST CAST
皮肤试验 血清学试验
皮肤试验
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RAST IgE介导的放射性过敏原吸附试验
可证实IgE抗体的存在， 用于诊断IgE介导的严重过 敏反应特异性较高，但目前 临床上少有麻醉药物相关的 检测项目，且敏感度较差， 应用受限，仅供科研[4]。
围术期过敏反应及其处理
1
病例分析（第一部分）
患者，女性，29岁，60kg， ASA I级，因L4-5椎间盘突出症 拟行L4-5椎间盘后路减压、融 合、内固定术。
心肺肝肾功能和各实验室 检查结果均未见异常。
无手术史、药物和食物过 敏史。
无术前用药。
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入室后NBP 105／68 mmHg、HR 82 bpm、Sp02 95％ 静脉输注6％羟乙基淀粉130／0.4溶液 10 ml／min 面罩吸纯氧(6 L/min) 麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼0.1 mg、异丙酚120 mg、
➢ 24 h后转回骨科病房
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疑 问： 1、案例中的患者对什么过敏？ 2、过敏的表现是什么？ 3、如何治疗围术期过敏？
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定义
围术期过敏反应是一种严重的、危及生命的、
全身性或系统性速发型超敏反应。这种反应可以是免疫球 蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。
由IgE 介导的反应
2008版
[4] Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking (muscle relaxant) drugs: an immunochemical perspective [J]. Clin Exp Allergy, 2009, 39:325-344. 22
NBP升至 80-100/30-45 mmHg，HR 100～110 bpm，Sp02 96～100％，
生命体征逐渐平稳
4
➢ 暂停手术，转入重症监护室，持续输注肾上腺素0.05～ 0.08 µg·kg-1·min-1，NBP 90-100/50-65 mm Hg，HR 80-90 bpm
➢ 12 h后生命征平稳，意识清醒，荨麻疹及血管神经性水 肿消退，肾上腺素逐渐减量至停用
非IgE 介导的反应
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围术期常见的过敏原
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危险因素
由麻醉药物诱发的严重过敏反应发生率可达 1/3,500～1/13,000，死亡率可达6%，是围术期 风险增高的重要因素。
静脉全麻药
局部麻醉药
麻醉药
吸入全麻药
麻醉前用药
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高 既往曾有麻醉相关的严重过敏反应史[1]
危 合并特异性疾病，如肥大细胞病、慢性
既往全麻后过敏史
所有药物
多种药物过敏综合征
所有药物
全麻过敏的家族史
所有药物
对化妆品过敏
肌松药
既往全麻史
肌松药
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麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药数 分钟内迅速出现，主要表现为三大系统症状：
皮肤黏膜
临
床 表
呼吸系统
现
循环系统
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皮肤潮红
皮肤 黏膜 表现
各种皮疹大风团样丘疹
皮下血管神经性水肿 全身皮肤水肿
罗库溴铵40 mg 2 min后行气管插管，机械通气，VT 6～8 ml/kg，RR 12 bpm 麻醉维持：吸入2％七氟醚，持续输注异丙酚2.5mg-1·kg-1·min-1
3
➢ 机械通气15 min时，气道压骤升至30～35cm H2O，听诊双肺呼吸音粗， NBP 80/25 mmHg，HR 100 bpm
RAST 皮肤试验
CAST
过敏反应
血清类胰 蛋白酶
[3] Dewachter P, Mouton-Faivre C. What investigation after an anap1h8ylactic
reaction during anaesthesia? [J] Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21:363-368.
Clin Immunol, 2008, 18:1-11.
止咳药过敏史
福尔可定猜想
•挪威
Hale Waihona Puke Baidu
•瑞典
高
•多克隆增强效应>>>IgE ↑ ↑ •2007年
危
因
素
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热带水果过敏史
高 危 因 素
乳胶—水果综合征
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危险因素与可能过敏原
危险因素或事件
相关物质
对鸡蛋/大豆乳剂过敏
丙泊酚
明胶过敏
人工代血浆制品
➢ 静脉注射麻黄碱12 mg
➢ NBP继续下降
➢ 静脉注射间羟胺0.5 mg后，NBP 60/23 mmHg，HR 110 bpm
➢ 皮肤潮红，发生荨麻疹及血管神经性水肿，初步诊断为过敏性休克
➢ 静脉注射肾上腺素100 µg、地塞米松20 mg和甲泼尼龙160 mg，静脉输注乳酸 钠林格氏液20 ml/min，持续输注肾上腺素0.05～0.08 µg·kg-1·min-1，
实验室诊断手段： 血清类胰蛋白酶(tryptase)检测有重要作用
类胰蛋白酶 在 肥大细胞 被激活后 释放出 细胞 外，与其他介质一起 参与 过敏反应。在出现过敏 反应后0.5～1.5h达峰，12～14h后恢复基线水平。
故需要检测： ➢ 过敏反应即刻 ➢ 过敏后1～2h ➢ 过敏后24h
血清类胰蛋白酶 >25μg/L