颅脑外伤护理查房护理查房共18页
颅脑外伤护理查房
心理护理
02
关注患者的心理需求，研究心理干预措施在颅脑外伤护理中的
应用。
新型技术在颅脑外伤护理中的应用
03
பைடு நூலகம்
如人工智能、大数据等技术在颅脑外伤患者病情监测、康复评
估等方面的应用研究。
05
颅脑外伤患者及家属健康教 育
疾病认知教育
颅脑外伤的病因
颅脑外伤通常由交通事故、跌倒、 暴力等因素引起，了解这些原因
03
颅脑外伤患者护理案例分析
案例一：重型颅脑损伤患者的护理
01
02
重型颅脑损伤患者通常病情严重，需要密切观 察和护理。
重点观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体 征等指标，及时发现并处理颅内压增高等危急
情况。
03
保持呼吸道通畅，定期吸痰，防止肺部感染。
04
做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理等，预防并 发症的发生。
案例二：脑挫裂伤患者的护理
脑挫裂伤患者需要特别注意观察 病情变化，尤其是意识状态和瞳 孔变化。
做好患者的心理护理，帮助其树 立信心，积极配合治疗。
保持安静的环境，减少外界刺激 ，避免患者情绪激动或过度兴奋 。
定期记录生命体征，评估患者情 况，及时发现并处理异常情况。
案例三：颅骨骨折患者的护理
01 02 03
颅脑外伤护理查房
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目 录
• 颅脑外伤概述 • 颅脑外伤护理常规 • 颅脑外伤患者护理案例分析 • 颅脑外伤护理进展与展望 • 颅脑外伤患者及家属健康教育
01
颅脑外伤概述
定义与分类
定义
颅脑外伤是指头部受到外力冲击 导致的脑组织损伤。
分类
根据损伤程度可分为轻度、中度 、重度颅脑外伤。
颅脑外伤护理查房护理查房
颅脑外伤护理查房
患者 详情
患者 诊断
监护3床刘传翠，女73岁，于2020--10--04因“外伤致意识 不清1小时”，急症下行“血肿清除术+去颅瓣减压术”术后
为求监护治疗，中转医入IC辨U病证房辨。现病患依者昏据迷：，经口插管呼吸机
辅圆助直呼径吸4m,Am/C，模对引式光外，反胃力射肠作迟减钝用压，，于格留局拉置斯部导评尿，分，致：双3血侧分瞳，瘀孔T气:3等9.大4℃等 P:113次/分 R滞：®，次经/分络B受P：阻17，6/脉72络mm不H通g 头，部不敷料覆 盖，引流管引流通通则畅，痛引；流伤出血血性离脑经脊液，，血鼻溢腔可外见而胃内容 物骨及骨分折泌；物血。常颅规肿脑示胀C：T白；示细：伤胞左及1额6头.6颞0部顶×1部致09硬/上L膜，挠下中血神性肿粒明并细，脑胞疝，枕 4.74×109/L，红清细窍胞昏3.4蒙8×而10头12/L晕，。血红为蛋中白医106头g/痛L;CK-MB 5.926ng/ml；范血钠畴：，12症4.2属mm血o瘀l/L气，血滞氯。92.2mmol/L，血
请
王茹月：糖尿病病人的护理要点
颅脑外伤护理查房
护理要点汇报
请
胥志坤：甘露醇的作用机理及副作用
请
王萌萌：使用脱水剂注意事项
请
庞玲玲：神经系统病人的观察要点
请
李 悦：脑室引流管的护理措施
请 逯心如：本次查房的心得体会
颅脑外伤护理查房
感谢聆听！
10月6号 15时30分
在局麻下行“经 皮气管切开术” 术后气管切开处 接呼吸机辅助呼 吸，呼吸机模式 为A/C模式。
10月7号 17时00分
患者生命体征平稳， 继续行呼吸机辅助 呼吸，为求更好治 疗转上级医院。
颅脑外伤护理查房
护理措施
1、按神经外科病人一般护理常规。 2、卧位：生命体征平稳后床头抬高150-
300，脑脊液漏者卧向患侧。 3、颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒
纱布覆盖，切忌用棉花填塞，不可掏、 挖、冲洗，及时更换污染枕巾。 4、保持呼吸道通畅，准备好吸痰工具，随 时准备好做气管切开的配合和护理。 5、注意口腔有无松动牙齿，如有应拔去。 若有假牙应取下交给家属保管。 6、躁动病人应加保护性约束，同时做好基 础护理工作。 7、外伤性癫痫病人按癫痫病人护理常规。
患者术后气管插管，呼吸若弱16次/分、血压低 75/38mmHg,遵医嘱呼三联一剂入茂菲氏滴壶，静 脉输入同型悬红4u,血浆400ml，升压药静滴后，呼 吸、血压维持正常。
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Байду номын сангаас
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• 3．护士准备 同备用床。
• 4．患者准备 帮助患者取舒适体位，了解操作目的及
配合方法。
现在您浏览到是十九页，共三十页。
卧床病人更换床单法
• 【操作步骤】 • 1．护士着装整洁，洗手，取下手表。 • 2．备齐用物携至病人床旁。
• 3．再次向患者解释操作的目的和配合方法。
• 4．酌情关好门窗。 • 5．移开床旁桌距床20cm，移椅于床旁桌边，护理车
现在您浏览到是二十五页，共三十页。
穿脱隔离衣—脱隔离衣 视频
• （1）解开腰带，在前面打一活结。
• （2）解开两袖口及肩扣子，在肘部将部分袖子塞入工作服下，使两手露出来，
便于刷洗消毒。
• （3）刷手：按前臂、腕部、手掌、手背、指甲、指缝等顺序蘸肥皂水
颅脑外伤护理查房《颅脑外伤护理知识与措施：病例介绍、知识提升与相关诊断》PPT课件
现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻微变化。
护理诊断
护理诊断
护理诊断
。
定时监测体温，以及时发现体温变化；
保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理
72%
5%
12%
35%
护理诊断
有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关
压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；
废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。
翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。
给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。
[ 护理措施 ]
1
2
3
4
5
体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；
观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果；
T 37.20C,P 84次/分，R 19次/分，BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮肤有破损，有敷料覆盖
体格检查
颅脑外伤知识
重型颅脑外伤术后患者护理查房
效果评价
患者在ICU期间无导管脱落
护理措施
护理问题 护理目标
废用综合征 患者在ICU期间未出现因活动受限引起的井发症
护理措施 效果评价
（1）保持关节功能位； （2）给患者进行肢体康复锻炼； （3）定时变换体位，进行被动运动，刺激肌肉收缩； （4）给予患者电刺激、热敷等物理治疗及中医外治等缓解肌肉痉挛症 状； （5）翻身、移向床头、转运过床的过程中使用翻身巾, 能避免加重患者 病情, 提供安全护理。
效果评价
患者在ICU期间机体体温恢复正常
护理措施
护理问题 护理目标
护理措施
营养失调：低于机体需要量
患者在ICU期间机体需要量得到满足
1.评估患者营养状况 2.评估引起患者营养不足的原因 3.协助医生积极治疗原发病 4.请营养科会诊，根据病人热量设计合理膳食方法 5.必要时子鼻饲或静脉高营养
效果评价
当然，需要注意的是：
Ommaya 囊行持续引流操作中，穿刺针的体外固定是非常棘手的环节，固定不牢 容易脱落且损伤局部头皮，增加感染风险，加压固定又容易引流不畅临床上多采用 细针穿刺引流，往往不能很好固定，容易脱落，脱落后再次穿刺是损伤头皮的重要 因素，且在固定引流中容易移位，一旦移位，会使穿刺针与头皮间产生夹角，对局 部头皮产生直接压迫，可使头皮局部坏死。
颅脑创伤患者的护理查房
颅脑创伤患者的护理查房1.什么是颅脑损伤？2.脑部受伤，该如何修养？3.颅脑损伤有哪些功能障碍的特点？4.创伤的救治原则5.颅脑创伤护理进修方向什么是颅脑损伤？颅脑损伤(headinjury，HI)或脑外伤(traumaticbraininjury，TBI)是一组因外因火器造成脑组织损伤，常导致意识认知感知觉和肢体功能的障碍，在创伤中发病率仅次于四肢的损伤其原因有多种，战争时期多由于火器利器伤爆炸形成的高压气浪冲击等；和平时期则多由于交通事故工伤运动损伤坠落等所致根据北京神经外科研究所的统计，在我国颅脑损伤发病率为55.4万人口年，患病率为783.3万人口男女比例大致为2∶1关于发病年龄，美国有些统计表明:10~29岁最高，占62%；其次为30~39岁，占12%；40~49岁，占8%颅脑损伤是一种严重的创伤性疾病，往往伤情复杂严重，死亡率高经积极抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍如意识运动感觉言语认知功能等方面的障碍这些障碍都将影响到患者的生活和工作，给患者及家庭带来痛苦和困难，同时也给社会造成很大负担，而且在颅脑损伤患者中，再次脑损伤的几率达到15%~26%但是，如果颅脑损伤患者经过积极的康复训练，约有13的患者可以重新获得生活的能力因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使患者受损的功能得以最大限度的恢复和代偿是很重要的脑部受伤，该如何修养？急诊急救护理知识在关键时刻能起到非常大的作用，那么你掌握了多少，下面就是我为大家整理的急诊急救护理试题相关资料，供大家参考。
急诊急救护理试题1、防止输血时发生溶血反应的措施包括()A认真核对献血者和受血者姓名B核对血型鉴定和交叉配血结果C取血后勿剧烈震荡D库血不能加温后输入E库血保存不超过3周2、以下哪些患者不宜洗胃()A胃癌B幽门梗阻C食道静脉曲张D误服强酸E 消化道溃疡3、救护车内的各种药械应该做到()A定期使用B固定基数C固定位置D定时消毒E定时维修4、急救护士的素质要求是()A有较好的团结协作精神B较好的检伤分诊技术C掌握常见的急症救护技术D熟悉急救药的作用机制E坚守岗位，纪律性强5、实施BLS包括()A开放气道B人工呼吸C包扎止血D胸外心脏按压E开放静脉通道6、常用的止血方法有()A加压包扎法B指压止血法C放平肢体止血法D填塞止血法E止血带止血法7、不宜使用止血带止血的部位是()A前臀B上臂C小腿D大腿E头部8、关于伤口包扎正确的是()A从上向下，从左到右B从远心端到近心端C固定绷带打结应在肢体内侧D 不可在伤口处打结E不可随便还纳外露的肠内容物9、骨折固定常用的夹板有()A木制夹板B冲气夹板C钢丝夹板D可塑性夹板E颈部固定夹板10、固定的作用有()A保护创面B压迫止血C减轻疼痛D减少并发症E方便转运11、包扎的作用有()A保护创面B压迫止血C骨折固定D减轻疼痛E减少并发症12、下列属于非感染性高热的是()A疟疾B中暑C伤寒D甲亢危象E流行性感冒13、吸气性呼吸困难半三凹症，可见于()A急性肺炎B急性喉炎C气道异物D支气管哮喘E急性水肿14、中心性紫绀的特点为()A紫绀限于末梢部位B紫绀处皮肤温暖C加热后紫绀消失D按摩后紫绀可减轻或消失E吸入高流量氧气后紫绀减轻15、周围性紫绀的特点为()A紫绀限于末梢部位B紫绀处皮肤温暖C加温后紫绀不消失D按摩后紫绀可减轻或消失E吸入高流量氧气后紫绀减轻16、引起心源性呼吸困难的疾病有()A左心衰竭B右心衰竭C气管内异物D一氧化碳中毒E糖尿病酮症酸中毒17、引起咯血的常见疾病有()A肺结核B肝硬化C支气管扩张D支气管肺癌E高血压18、呕血最常见的疾病有()A肺结核B消化道溃疡C胃癌D食管胃底静脉曲张E高血压19、双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于()A吗啡中毒B有机磷中毒C阿托品中毒D脑疝E脑桥出血20、晕厥的分类有()A反射性晕厥B脑源性晕厥C心源性晕厥D血液成分异常E心因性晕厥21、瘫痪的分类包括()A周围性瘫痪B肌源性瘫痪C神经?肌肉传导障碍性瘫痪D中间性瘫痪E中心性瘫痪22、下列对深昏迷判断正确的是()A全身肌肉松弛B对强烈的疼痛有反应C各种反射均消失D生命体征发生障碍E对声，光刺激无反应23、引起鼻出血的原因有()A维生素K缺乏B维生素C缺乏C维生素D缺乏D肾慢性疾病E汞，苯中毒24、呼吸困难的常见类型包括()A心源性呼吸困难B肺源性呼吸困难C中毒性呼吸困难D血源性呼吸困难E 神经源性呼吸困难25、胸痛常见的原因有()A心肌梗塞B炎性病变C贲门痉挛D胸部外伤E白血病26、腹痛伴有便血常见于()A痢疾B肠套叠C直肠癌D肝炎E胃癌27、下列疾病能引起神经性呼吸困难的是()A脑出血B脑损伤C癫痫D癔病E白血病28、心搏呼吸骤停的主要表现有()A突然神志消失B大动脉摸不到搏动C心音听不清D无呼吸动作E浑身出汗29、心脏骤停时常见的心电图表现是()A室颤B传导阻滞C心室静止D电?机械分离E室性心动过速30、BLS又称基础生命支持，包括()A判断心跳，呼吸骤停B开放气道C人工通气D胸外心脏按压E机械通气31、人工呼吸可采用的方法有()A口对口B口对鼻C口对面罩D口对气管造口处E口对鼻导管32、在ALS中，开放气道的方法有()A口咽气道B鼻咽气道C食道气道D气管内插管E环甲膜切开术33、心跳骤停不复苏的指征为()A病人心跳、呼吸停止10min以上B家属拒绝复苏要求C呼吸停止D癌症晚期发生心跳骤停E瞳孔散大34、口对口人工呼吸的操作正确的是()A首次吹气4次B每次吹气量800~1200mlC保持肺膨胀压大于20CmH2OD保持病人吸入的氧浓度为16%E保持呼吸频率为12次分35、具有正性肌力作用的复苏药是()A肾上腺素B去甲肾上腺素C异丙肾上腺素D利多卡因E多巴胺36、治疗心跳骤停后造成的缺氧性脑损伤常用的方法为()A头部降温B应用大量激素C脱水疗法D高压氧治疗E抗自由基治疗37、引起心源性休克的机制有()A严重心肌功能障碍B血液动力学改变C微循环改变D心率失常EDIC38、引起梗阻性休克的常见原因是()A急性心肌梗塞B急性心脏压塞C急性肺栓塞D张力性气胸E急性肺不张39、下列指标说明已补充血容量的是()A动脉血压接近正常，脉压〉30mmHgB尿量30mlhC中心静脉压12CmH2OD口唇红润、肢端变暖E心率正常40、下列属于休克的一般观察指标的是()A意识B尿量C血压及脉压D皮肤黏膜的色泽及温暖E中心静脉压41、休克液体复苏常用的晶体液包括()A生理盐水B乳酸林格液C右旋糖酐D白蛋白E高渗氯化钠溶液42、急性左心衰的临床表现不包括()A呼吸困难B肺底部湿罗音C颈静脉怒张D肝肿大和压痛E紫绀43、在急性左心衰竭时，减轻心脏负荷的方法有()A病人取坐位，双下肢下垂B吗啡C利尿药D血管扩张药E正性肌力药44、急性左心功能衰竭的治疗，正确的()A取坐位或半卧位，两腿下垂B高流量酒精湿化吸氧C无禁忌者皮下或肌肉注射吗啡或度冷丁D静脉给予速效利尿剂和氨茶碱E 给予大量液体静脉点滴45、呼吸衰竭病人的急救措施包括()A给氧B清除呼吸道分泌物，保持气道通畅C开放静脉，祛除诱因D必要时，使用呼吸机辅助呼吸E应用支气管扩张药46、少尿?无尿性急性肾衰的少尿期常见的水，电解质紊乱有()A水过多B高血钾症C低钾血症D低钠血症E高钙血症47、预防急性肾功能衰竭的措施有()A及时补充血容量B静脉输入碱性溶液C及时应用利尿剂和脱水剂D应用血管收缩剂E及时应用升压药48、急性肾功能衰竭多尿期重要的并发症()A低钾血症B消化道出血C感染D低钙血症E高钠血症49、急性肾衰患者少尿或无尿期的治疗原则是()A控制水入量B使用抗生素以预防感染C纠正酸中毒D纠正低钾血症E采用透析疗法50、对急性肾衰病人护理时应注意()A记录出入量。
脑外伤护理查房-(1)共18页文档
2、入院经过及查体
2017-11-24 13:30患者1小时余前被车撞伤，后出现意识不清，感全 身多处疼痛，头痛头昏，恶心欲呕，院外未行任何治疗急入我院就诊， 门诊行头部CT检查示左顶部头皮下软组织损伤。腹部彩超、胸片、左肩 关节片、骨盆平片及膝关节片均示无明显异常，遂以“脑外伤”收住我 科观察室。
入院查体T36°C P66 次/分 R22次/分 BP128/80mmHg ，平车推入 病房，神清，呼吸急促，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射存在，全身表浅淋巴结未及，颈软，颈静脉无充盈，双 肺呼吸音清，双肺无啰音；心音有力，HR66次/分、律齐、无明显杂音； 腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可；双下肢无水肿；四肢肌力正常； 病理征阴性 。
3、既往史
否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压病”“冠 心病”“糖尿病”病史，有“子宫全切”“胆囊切除”手术 史，否认药物、食物过敏史。 久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射 物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。
家族中无遗传病史
4、诊疗经过
❖ 入院后给予降颅压，活血化瘀等对症治疗 ❖ 患者于2017-11-25日晨查血常规无异常，尿常规示隐血2+ ❖ 25日晚22：00诉头晕头痛加重并呕吐不止，复查CT无异常，遵
4.避免造成颅内压突然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高 热、剧烈咳嗽、血压高、便秘等。
评价：患者在我科未发生脑疝
护理问题
潜在并发症：清理呼吸道无效
相关因素：长期卧床和脑损伤后意识不清有关 主要表现：与意识障碍无咳嗽、咳痰有关。 护理目标：预防窒息与呼吸道感染的发生。 护理措施：1.保持呼吸道通畅：必须及时清除咽部的血块和呕吐物， 并注意吸痰，必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸 换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。
颅脑外伤护理查房PPT
以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散大， 对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实，这已是 颅内血肿的晚期表现。
21
22
Thank you
前增加，继续予脱水、止血、抗感
染及脑保护治疗；
5
护理评估
现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。
四史
既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详
五方面
因患者暂无语言能力，无法评估
六心里社会
因患者暂无语言能力，无法评 估
6
护理查体
700
80%
600
1
护理 诊断
2
压疮的预防：
保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；
3
废用综合征：
患者左侧肢体予制动，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者
能活动的肢体做主动运动。
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护理诊断与措施
在此添加标题
患者日常生活得到护理
在此添加标题
做好病人日常生活护理，如 口腔护理、擦浴等
在此添加标题
护理措施
遵医嘱采用降低颅内压的方法， 如脱水，过度换气，冬眠低温治 疗
13
护理诊断与措施
护理诊断
定时监测体温，以及时发现体温变 化；
护理诊断
保持呼吸道通畅，加强肺部护理， 包括呼吸机管道的护理
加强会阴部护理，注意观察尿液的 颜色、性状和量；
。体温居高不降时，尿培养及血培养， 以辅助用药；
护理诊断
护理诊断
1
颅脑外伤护理查房
前言 Introduction
查房目的：
通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护 理患者 查房时间：2018-09-27 查房地点：ICU示教室 参加人员：ICU护理人员
颅脑外伤护理查房
5、出院后如伤口有发炎，发红，渗液，或原有症状 加重，头痛，呕吐，抽搐，脑脊液漏，不明原因 发热时要及时就诊。3-6月门诊影像学复查CT
中枢性高热：与 颅脑损伤引起的 中枢性体温调节 失调有关。
1、监测病人体温，每4小时次，遵医嘱了温水 擦浴，并观察全身情况。
2、随时更换汗湿的衣服，保持床单燥，防止病 人着凉。
3、鼓励病人多饮水、进食清淡、易消化、高热 量饮食，以补充机体消耗水分和热量。加强口 腔护理，及时翻身。
3月14日患者体 温正常
电解质:钾3.53mmol/L,钠141. 08mmol/L,氯106. 25mmol/L,钙2. 11mmol/L.
• 望：患者嗜睡状态，全
身多处疼痛，头面部肿 胀，出血。舌暗红，苔 白。
• 闻：无异味
• 问：对答切题
• 切：脉弦
四 诊
烫 疗） 、配 穴合 位耳 贴穴 通、 络功 止能 痛锻 ，炼 活， 血中 化药 瘀涂 。擦
1、患者需要排便时拉好窗帘，注意隐私。 2、多食蔬菜和水果，多饮水。 3、遵医嘱予患者番泻叶泡水冲服。
3月17日患者便 秘症状缓解
电解质紊乱： 呕吐，发烧体 液流失、腹泻 有关。
1、遵医嘱予患者胃复安肌注及奥美拉唑静脉滴 注。
2、嘱患者多饮水，遵医嘱予患者口服氯化钾注 射液及补液治疗。
3月18日 患者 电解质紊乱症 状得到纠正
潜在并发症： 继发性出血、 伤口感染
1、注意检测患者神志瞳孔变化。 2、保持患者伤口清洁干燥，遵医使用头孢替氨 静脉滴注Q12h。
3月23日患者未 出现以上并发
症
出院健康宣教
1、出院后避免抓伤伤口，伤口愈合后方可洗头。
颅脑外伤护理查房PPT课件
➢ 06-15~06-22 患者有发热，38.5以内，予物理降温； ➢ 06-16 患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅内血肿有增加，可考虑手术
治疗，加强脱水、止血，抗感染； ➢ 06-19 患者能自行睁眼，神志模糊，E4V1M5,建议行气管切开，家
点击此处添加标题
C
➢ 护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症 ➢ 护理措施： ➢ 压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可
忽视敷料或约束带覆盖部位； ➢ 废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢
体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。
➢ 护理目标：患者日常生活得到护理 ➢ 护理措施： ➢ ①做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。 ➢ ②大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 ➢ ③协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 ➢ ④随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅
脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤 后血糖值越高，脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后 血糖升高是应激反应的结果。
以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意 识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反应消失， 一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其 实，这已是颅内血肿的晚期表现。
现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是： 1、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者； 2、两则瞳孔等大对光反应灵敏； 3、可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；
前言
查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的 相关知识能运用护理程序护理患者 查房时间：2018-09-27 查房地点：ICU示教室 参加人员：ICU护理人员
颅脑外伤病人护理查房
体查
• 生命体征 • 神经系统检查
意识，瞳孔，眼球活动，脑干反射，病理 反射（巴宾斯基征，脑膜刺激征（神经根 受损1屈颈试验2布鲁津斯基征3kerning征） 运动系统检查肌力分级 感觉系统
77↓ 83↓
阳性体征
• 心电图 • 1窦性心律2电轴轻度左偏3左心室肥厚 • CR • 14/121右手各掌、指骨轻度骨质疏松，未
见外伤性改变，2右尺桡骨未见外伤性改变
护理诊断
• 1脑组织灌注异常 与颅内压增高，脑疝有关 • 2清理呼吸道无效:与镇静咳嗽反射减弱有关 • 3气体交换受损与呼吸异常呼吸形态改变有关 • 4体温升高 与体温调节中枢障碍有关 • 5营养失调低于机体需要量 与摄入减少营养不良有关 • 6口腔黏膜改变 与禁食发热经口气管插管有关 • 7疼痛 • 8自理能力缺陷 • 9活动无耐力 • 10焦虑 与病情长担心疾病预后有关 • 11潜在并发症 意识障碍，呼吸心跳骤停 • 12有皮肤完整性受损的危险
7.58↑ 215↑
7.57↑ 105↑
PCO2（135-145） 35
34↓ 37
BE（-3-3）
9.4↑ 9.3↑ 10.9↑
HCO3（21-25） 32.1↑ 31.9↑ 33.9↑
阳性体征
• 离子
17/12 19/1 2
K（3.5-5.3） 3.04↓ 2.99 ↓
Na（137-147） 133.4 138.
阳性体征
• CT • 13/121.双侧基底节区多发性脑梗塞，2.脑萎
缩，3.少许头皮血肿；4.颈椎退行性变，颈椎 未见骨折 • 17/121左侧额颞顶部急性硬膜下血肿并脑疝 形成2两侧基底节区小缺血灶3脑白质缺血性 改变，局部脑萎缩
阳性体征