多发伤护理查房

病 历
药物：蛇毒血凝酶、荷莫塞、葡酸钙、甲强龙， 2小时补液5640ml，其中晶体4000ml，胶体2140ml 输血，输红悬6u，血浆640ml （晶：胶：血=4: 2：0.7 ） 1小时补液3500ml 晶：胶=2.5：1 50分钟开始输红细胞
病 历
分流：于18：55护送至骨2科住院治疗，急诊滞留2 小时 转归：术中及术后：红悬17u，血浆1180ml. HB90G/L， 过感染关、植皮修复关 诊断：多发伤 失血性休克、左下肢离断、 骨盆骨折、 心肺挫伤 护理问题：血容量不足 肺栓塞 低体温
3.液体复苏计划：限制性液体复苏
1 先晶后胶 2：1 “黄金1 h”内补液1 000-1 500 m l
2 血液制品 新鲜冰冻血浆：浓缩红细胞：单采浓缩血小 板= 1：1：1
3.液体复苏计划：限制性液体复苏
• 目前尚未制定统一的液体复苏指南,
• “尽快处理”也是限制性液体复苏所强调的, 要严 格掌握时间窗, 不宜超过 1h 。
本次查房拟解决的问题
一、多发伤与复合伤、多处伤的定义 二、创伤评估方法 三、进入抢救程序-VIPCO：实施抢救程序目标时间 四、如何进行液体复苏（重点）： 1.人体正常血容
量? 2.出血量评估? 3.液体复苏计划：限制性液体复苏
五、容量评估（重点） 六、损伤控制—创伤致死三联征 七、多发伤定位抢救 八、残肢处理 九、讨论：出血量的评估？输血流程有无改善的需要？
已受控制的出血 给予较快的1000-2000ML温暖的类晶体溶液
黄睿花.院前创伤性休克容量复苏的护理评估,当代护士2010 年10月中旬学术版
3.液体复苏计划：限制性液体复苏
目前常用的复苏液体：
1 晶体液：平衡盐溶液首选:短时间扩充有效容量，填充血管间隙, 改善前负荷和心输出量, 成分跟血浆电解质成分最相似,早期用大 容易转移到组织间隙增加肺水肿脑水肿发生率，用来输血？ 氯化钠溶液-作大量的容量复苏, 产生高氯血症,可接受选择 葡萄糖-并不是有效容量扩充剂,且不应用于创伤患者复苏 高渗氯化钠-降颅压效果好、重度休克 2 胶体液 合成胶体溶液-把间隙和细胞内隙的液体抽入血管内,扩充血容量,不 宜早期使用 血液-输送氧气的能力为严重出血性休克复苏输液，通常失血量在 体重的20%以内时,不提倡输入成份血或全血
四、如何进行液体复苏-2.出血量评估
计算血量的丢失：估计的失血量％×正常血量
血容量丢失 < 15% 15%-30% 30%-40% >40％ 生命体征改变 尿量 30ml／hr 20~30 ml／hr 5~15 ml／hr <5 ml／hr cap充盈时间 < 2 sec > 5 sec > 5 sec > 5 sec 意识
瞬间反应：生命体征起初得到改善，脉搏或心率减慢及血压上 升。可是于持续评估期间，伤者情况转差，再次出现休克症状 ，失血量20-40%
极微或没有反应：经过1000-2000ml容量复苏后，基本上没有任 何改变，这类伤者处于严重休克状态，其内出血的可能性大， 且不断出血，失血量大于40%
黄睿花.院前创伤性休克容量复苏的护理评估,当代护士2010 年10月中旬学术版
2011急诊创伤中限制性液体复苏研究进展
六、损伤控制—创伤致死三联征
齐志伟.多发伤的治疗进展[J],中国急救医学2010，3（30） 3：208-210.
创伤致死三联征—低体温
体温拐点：34℃。低-血小板活性明显抑制。 维持体温：高于34℃，最好达到36℃。 病因：热量的丢失 、冷液体及血的输注， 后果：凝血功能障碍 防治：保暖、复温，而不是补充凝血因子 液体输注前最好要经过加温， 合理应用加热毯，保持体温>36℃。
平躺 BP正常HR<100 平躺 BP正常 HR > 100 平躺 BP下降 HR> 120 平躺 BP下降 HR> 140
焦虑 激躁 意识混乱 意识不清
该患者约50kg，HR126次／分，R:26次／分，BP：118／82㎜Hg cap充盈时间> 5 sec ，两小时尿量50ml，请计算出血量？
3.液体复苏计划：限制性液体复苏
一、 多发伤与复合伤、多处伤的定义
• 多发伤：同一致伤因素使人体两个或两个以上的解剖部 位或脏器较严重损伤，且至少有一处是致命的。 • 复合伤：两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合 伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子 所引起的创伤。
• 多处伤：是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的 创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处 以上的裂伤。
3.液体复苏计划：限制性液体复苏
晶体液复苏： 优点能纠正脱水和低钠血症,扩充细胞外液的数量, 良好的 肾功能保护作用, 一般无不良作用 缺点扩容效果差, 半衰期短,大量输液, 可能引起血中有效 成分过度稀释, 增加肺水肿、出血等并发症的发生率。 胶体液复苏： 优点胶体在血管内扩容能力强, 停留时间长; 缺点降低肾小球滤过率, 抑制凝血和免疫功能,有一定变态 反应发生率。 目前主张联合应用, 并根据病情调整比例 。
病 历
应急处理：平卧、吸氧、心电监护，开放两路静脉 通路补液，其中一路为右颈内静脉置管、包扎止 血、留置导尿 实验室：WBC20.6×109∕L,HB118G/L,K+:3.28mol∕L,LDH ： 340IU∕L,CK：558IU ∕L，CKMB： 67IU ∕L，PT： 15.3S，D-Ⅱ48960UG/L B超：肝胆胰脾、双肾未见明显异常，双侧胸腔未 见积液 X线：左股骨上段离断、左耻骨下支骨折 会诊科室：骨科、泌尿外科、妇产科
限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用 · 论著·
四、如何进行液体复苏（重点）
1.人体正常血容量? 成人：占人体体重的7-8％（70-80ml/kg） 儿童：占人体体重的8-9 ％ 新生儿：占人体体重的9-10 ％
四、如何进行液体复苏-2.出血量评估?
骨盆骨折—单处骨折至少失血500ml 闭合性股骨一处骨折失血量可达1000ml 休克指数=脉率/收缩压 正常为0.5左右 指数=1，表示血容量丧失20%～30%； 指数>1～2时，表示血容量丧失30%～50%。 广州军区广州总院通过临床观察总结出血压脉率差法 正常值为30～50，数值由大变小，提示有休克的趋势。 计算法为：收缩压－脉率=正数或>1为正常； 等于0，则为休克的临界点；负数或<1，即为休克。 负数越小，休克越深。由负数转为0或转为正数，表示休克好转
轻度收缩 稍快,<100 湿冷 显著萎陷 100～120,细弱 湿冷、 萎陷如条索 120或摸不清 厥冷到膝肘 <60mmHg或测不出 <10或测不清 无尿
稍高、正常或稍低 70～90mmHg 90mmHg 20～30 <30或正常 10～20 <20
< 20％ (800ML) 0.5-1.0
20~40%(800~1600ML) 1.0-1.5
多发伤的急救与护理
病 历
患者林银兰，女，56岁，3月29日16：53“车祸1小 时”入院，既往高血压，糖尿病 PE:患者神志清楚，面色苍白，精神软，双侧瞳孔等 大等圆，胸部有压痛，腹部有压痛，左下肢大腿 上段离断，创面不整齐，出血多 生命体征： 入院T35.8HR126，R:26，BP118／82，SPO2：100 1小时T35.8 HR83-102，R:22-31，BP120-177/65-88， SPO295-100 2小时T? HR104-123，R:25-32，BP101-120/50-74 ， SPO2？
二、创伤评估方法-初步评估
1、初步评估：ABCDE
A、颈椎制动和气道维持 B、检查呼吸和通气 C、检查循环、控制出血 D、神经系统状况—意识水平 E、暴露/环境控制：
迅速判断有无威 胁生命迹象：
A、气道梗阻 B、窒息 C、大出血、休克 D、脑疝
二、创伤评估方法-进一步评估
病史采集:
受伤时间、方式、 撞击部位、落地、位置 处理经过、上止血带时间、昏迷史
• 其抢救最有效的手段是尽早手术止血, 随后充分 液体复苏, 恢复有效血容量, 改善低灌注状态。
2011急诊创伤中限制性液体Байду номын сангаас苏研究进展
容量评估-复苏中后护理评估
迅速反应：生命体征回到并保持正常，失去血量少于20 % ，并 已停止出血，该类伤者可继续接受容量复苏，直至生命体征 成人心率小于120次，收缩压大于90，所有休克的临床表现消 失。
黄金一小时
黄金一小时：从创伤至手术开始的时间 由美国创伤中心创始人-考莱（R.Adams Cowley) 提出
在失血性休克期间，机体通过自身调整有效的代偿时间 是1 h，称之为“黄金1 h”。在“黄金1 h”内补液1 000-1 500 m l ，血压不回升或回升后又下降，说明存在活动性 出血，在保证生命器官的血流灌注前提下，及早实施确 定性 手术控制出血，可有效提高治愈率，改善预后。
从头到脚评估
正面：头
颈
胸 腹
骨盆
四肢
背面： 注意 轴线翻身 后枕 脊柱 背侧皮肤
注意：
充分暴露
动脉
神经
保暖
进一步评估危及生命的处理程序
危及生命情况
紧急处理 脱水、准备紧急手术 颈托固定 立即减压：用1粗针头从锁骨中线第二肋的上缘进针 创口上置一无菌纱布，用胶 布固定三边，可使气体逸出 扩容，胸腔闭式引流 心包穿刺，心包减压术 输液、手术准备 输液，手术准备 固定，禁止翻身 夹板固定 制动、固定 纳络酮、阿拉明、 多巴胺、静脉补液
四、容量评估-容量复苏前的护理评估
临床表现 轻度 休克 中度休克 重度休克
一 神志及表情 看 唇颊肤色 Cap充盈时间
二 四肢浅静脉 摸 脉搏 肢端温度 三 动脉收缩压 测 压 脉压mmHg 四 (毫升/小时) 量 估计失血程度 尿 休克指数