系统性硬化症的诊疗进展
彭江云教授运用温阳通络法治疗系统性硬化症经验
彭江云教授运用温阳通络法治疗系统性硬化症经验作者：张丽琴顾玲丽张丽燕粟荣吴洋彭江云来源：《云南中医中药杂志》2024年第06期*基金项目：第七批全国老中医药专家学术经验继承项目（国中医药人教函〔2022〕76号）第一作者简介：张丽琴（1994-），女，住院医师，研究方向：风湿病研究。
△通信作者：顾玲丽，E-mail：*****************摘要：系统性硬化症是一种临床表现复杂多样的自身免疫性疾病，属于中医学“皮痹”范畴，彭江云教授认为本病以阳虚瘀阻为基本病机，先天不足、阳气亏虚为本，风寒湿邪侵袭为标，内外合邪痹阻经络，气血运行不畅故生瘀，瘀血痹阻经脉，而致皮毛、经络、肌肉失养而成本病。
治疗以扶阳固本、活血通络为基本治疗原则，用药原则一是重用温阳药物为主，特别是附子，二是配伍活血通络之药加大通络之效，临证多能取得良好的效果。
关键词：皮痹；系统性硬化症；温阳通络；名医经验；彭江云中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）06-0001-03系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）是一类以皮肤和（或）脏器发生进行性纤维化、胶原过度沉积和明显的血管改变的全身性自身免疫性疾病［1-2］。
临床表现为四肢或躯体皮肤的增厚硬化、肤色黧黑、雷诺现象、手足破溃，病程中后期可累及肺、食道、胃肠、心、肾等多脏器，出现咳嗽咯痰、胸闷、心悸、吞咽困难、纳差、腹胀等症状［3-4］。
西医治疗多使用糖皮质激素、传统DMARDs、扩血管药及抗纤维化药等药物，但临床疗效欠佳，不良反应大［5-6］。
SSc归属中医学“皮痹”、“肌痹”“肺痹”等范畴，皮痹之名首见于《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹；以秋遇此者为皮痹；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。
彭江云教授在临证辨治皮痹多从温阳、通络入手，重视“扶阳固本、活血通络”，遣方用药时擅以附子配伍活血通络之药取效。
系统性硬化诊疗指南
第9章系统性硬化【概述】系统性硬化（systemic sclerosis）是一种原因不明的临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组织病。
除皮肤受累外，它也可影响内脏（心、肺和消化道等器官）。
本病女性多见，发病率大约为男性的4倍，儿童相对少见。
本病的严重程度和发展情况变化较大，从伴有迅速发展且往往为致命的内脏损害的弥漫性皮肤增厚（弥漫性硬皮病），到仅有少部分皮肤受累（通常只限于手指和面部）等均可见到。
后者进展慢，在内脏典型病变充分显露之前可长达数十年之久，被称为局限性硬皮病或CREST（C，calcinosis; R，raynaud’s phenomenon; E，esophageal dysmotility; S，sclerodactyly; T，telangiectasia）综合征（钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张）。
此外还有重叠综合征（如硬皮病和皮肌炎重叠）以及未分化结缔组织病等。
系统性硬化有多种亚型，它们的临床表现和预后各不相同。
一般以皮肤受累范围为主要指标将系统性硬化分为多种亚型。
本文主要讨论弥漫性硬皮病(diffuse scleroderma)。
系统性硬化（systemic sclerosis）的分类如下：1.弥漫性硬皮病（diffuse scleroderma）除面部、肢体远端和近端外，皮肤增厚还累及躯干。
2.局限性硬皮病（limited scleroderma）皮肤增厚限于肘（膝）的远端，但可累及面部、颈部。
3.无皮肤硬化的硬皮病（sine scleroderma）临床无皮肤增厚的表现，但有特征性的内脏表现和血管、血清学异常。
4.重叠综合征（in overlap syndrome）上述三种情况中任一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎同时出现。
5.未分化结缔组织病（undifferentiated connective tissue disease）雷诺现象伴系统性硬化的临床和/或血清学特点，但无系统性硬化的皮肤增厚和内脏异常。
2023儿童系统性硬化症诊治进展
2023儿童系统性硬化症诊治进展摘要儿童系统性硬化症是一种罕见的自身免疫性疾病，其发病机制尚未完全明确，遗传与环境因素均参与该疾病的发生发展。
早期诊断至关重要，早期干预与良好的预后相关，诊疗过程中应定期系统评估。
系统性硬化症严重程度评分(J4S评分)、改良Rodnan皮肤评分(mRSS评分)等临床评估工具已广泛应用于临床，皮肤超声、甲裳微循环等可在一定程度上评估病情，治疗方案包括糖皮质激素、甲氨蝶岭、吗替麦考酚酯及环磷酰胺等，若效果欠佳，可选择托珠单抗、利妥昔单抗等生物制剂或造血干细胞移植。
儿童系统性硬化症临床表现与成人类似，但预后相对较好，病死率较低。
儿童系统性硬化症(juveni1esystemicsc1er-osis,JSSc)是一种慢性多系统结缔组织病，主要表现为皮肤对称性纤维性增厚和变硬，合并手功能丧失，伴内脏器官(如食管、肠道、心脏、肺和肾脏等)纤维性改变，严重影响生活质量。
SSc目前主要分为弥漫皮肤型系统性硬化症(diffusecutaneoussystemicsc1erosis,dcSSc)、局限皮肤型系统性硬化症(1imitedcutaneoussystemicsc1erosis,IcSSc).重叠综合征型及无皮肤硬化型这4种类型。
欧洲儿童人群中JSSc的年发病率为0.27/100万~2.9∕100万[1],儿童在所有SSc病例中占3%;JSSc的平均发病年龄为8~11岁，在8岁以上儿童中，男女患儿数量比约为1：3;然而，在更年幼的儿童中，男性和女性的发病风险相似。
1JSSC的发病机制JSSC的具体发病机制尚未完全明确。
部分研究证实遗传、环境因素均参与疾病的发生发展。
SSC有免疫失调、血管病变和结缔组织纤维化这3个主要病理特征，疾病的发生涉及固有免疫、适应性免疫、血管和结缔组织中的多种细胞类型［2］。
微血管病变被认为是SSc发病的始动因素之一，血管内皮细胞生长因子、血管细胞黏附分子-1、细胞间黏附因子及选择素E等促炎因子水平增高以及内皮素-1、结缔组织生长因子等促成纤维细胞活性因子表达增加，转化生长因子-B(transforminggrowthfactor-β,TGF-β)/Smad x Wnt∕β-catenin信号通路均参与纤维化形成；维生素D具有抗纤维化作用，维生素D受体作为TGF-β1∕Smad信号通路的负性调节因子，参与机体纤维化的过程［3-4］β多项研究发现，SSC患者的外周血单核细胞中干扰素调节因子(interferonregu1atorgfactor?JRF7)mRNA表达升高,提示IRF7可能参与SSc的发生［5］。
赵凯教授治疗系统性硬化病经验总结
赵凯教授治疗系统性硬化病经验总结张莉;赵凯【摘要】系统性硬化病是以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征,还可影响肺脏、心脏、肾脏、消化道等内脏器官的全身性风湿免疫疾病.皮肤及内脏进行性纤维化为其病理机制.西医主要以激素及免疫抑制剂为主疗法,赵凯教授认为本病的病理根源为"虚""寒""瘀",本虚标实为其主要的致病特点.提出"益气活血温阳补肾"法,并结合患者症状、体征及实验室检查临床分期进行中西医结合辨证论治.【期刊名称】《光明中医》【年(卷),期】2018(033)007【总页数】4页(P929-932)【关键词】痹症;系统性硬化病;中西医结合疗法;辨证论治;赵凯【作者】张莉;赵凯【作者单位】宁夏医科大学中医学院宁夏银川750004;宁夏医科大学总医院中医科宁夏银川750004【正文语种】中文系统性硬化病(systemic sclerosis，SSc)，曾称硬皮病、进行性系统性硬化，是一种原因不明，临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，还可影响肺脏、心脏、肾脏、消化道等内脏器官的全身性疾病[1]。
女性多见，发病高峰年龄为30～50岁。
早期起病隐匿，约80%患者的首发症状为雷诺现象，先于本病的其他表现(如关节、内脏受累)几个月甚至15年出现，病情进展缓慢，主要的死亡原因包括肺动脉高压、肺间质纤维化、继发的肺部感染、心衰和肾功能衰竭等。
西医治疗SSc尚无特效药物，特别是缺乏针对进行性纤维化的靶向治疗。
赵凯教授对该疾病的认知和治疗有其独特的见解，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将吾师对系统性硬化病的学术见解和临床治疗经验总结如下。
1 病因病机“系统性硬化病”中医无明确命名，根据其临床表现将其归属于中医学“痹症”“皮痹”的范畴。
《内经博议·厥逆痹病第五》记载：“痹也，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹；痹者闭也，三气杂至，壅闭经络，血气不行，故名为痹……诸痹不已，亦益入内而伤脏气。
系统性硬化症诊疗指南
➢ 戒烟、保暖 ➢ 钙离子拮抗剂（硝苯地平 10-20mg 3次/日）
❖ 肾危象
➢ 尽管缺乏随机对照研究，专家仍认为血管紧张素转化酶抑制 剂（ACEI）应用于治疗硬皮病肾危象，即使是透析患者
➢ 四项回顾性研究提示糖皮质激素是硬皮病肾危象的高危因素 ，硬皮病患者服用糖皮质激素时应仔细监测血压和肾功能
（2）指端凹陷性瘢痕或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性 瘢痕，指垫组织消失；
（3）双肺基底部纤维化：标准胸片显示双肺网状的线形或结 节状阴影，以双肺基底部为著，可呈弥漫性斑点或蜂窝状肺，上 述改变非原发性肺部疾病所致。
判定：具有主要标准或2项以上次要标准者可诊断为SSc。其他 有助于诊断的表现有：雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食管 蠕动异常，皮肤病理学胶原纤维肿胀和纤维化，免疫检查ANA、 抗Scl-70抗体、ACA阳性。
谢谢！
远端外，皮肤增厚还累及肢体近端和躯干 ❖ 局限性皮肤型SSc（limited cutaneous SSc）：皮肤增厚限于
肘（膝）远端，但可累及面部、颈部 ❖ 无皮肤硬化的SSc（SSc sinescleroderma）:无皮肤增厚表现
，但有雷诺现象、SSc特征性内脏表现和血清学异常 ❖ 硬皮病重叠综合征（overlap syndrome）：上述3种情况任意
其他表现
❖ 神经系统病变：正中神经受压、腕管综合征 ❖ 口干、眼干 ❖ 甲状腺功能低下
实验室检查
❖ ESR正常或轻度增快，可有血中免疫球蛋白原含量增高 ❖ ANA：阳性率为90%，核仁型具有相对特异性 ❖ 抗Scl-70抗体：阳性率20-56%，特异性抗体，与弥漫
性皮肤硬化、肺纤维化、指趾关节畸形、远端骨质溶 解相关 ❖ 抗着丝点抗体：阳性率15-20%，CREST较特异，与严 重雷诺现象、指端缺血、肺动脉高压相关
系统性硬化症诊疗指南
系统性硬化症诊疗指南概述系统性硬化症（systemicsclerosis，SSc）是一种罕见的自身免疫病，特征性的表现为皮肤和内脏器官的纤维化以及微血管病变。
SSc主要可以分为局限性皮肤型SSc（lcSSc）和弥漫性皮肤型SSc （dcSSc），此外还有无皮肤硬化的硬皮病（sinescleroderma）和重叠综合征（overlapsyndrome）。
由于该病发病率低，临床表现复杂多样，有内脏器官受累者预后偏差，因此对该病的诊治充满挑战。
病因和流行病学SSc的病因复杂，目前认为环境因素、遗传易感性以及表观遗传学因素均有参与。
与其他自身免疫病类似，SSc也与HLA的多态性相关，目前认为HLA-DBQ1-0501与抗着丝点抗体（ACA）相关，而HLA-DRB1-1104和DPB1-1301均与抗拓扑异构酶抗体相关。
除HLA之外，一些易感基因例如STAT4、BANK1等也与疾病发生相关。
易感个体在外界刺激例如感染、化学物质、内分泌因素的作用下，诱发了免疫反应，从而导致血管病变并最终导致成纤维细胞的活化和纤维化的发生。
SSc目前在世界范围内的患病率为1/10000，女性多见。
我国尚缺乏明确的流行病学数据。
临床表现系统性硬化症常以雷诺现象起病。
疾病早期可能会合并胃食管反流。
随着病程的进展，患者逐渐出现皮肤肿胀及硬化，并可伴皮肤色素改变，包括色素沉着或色素脱失。
lcSSc的皮肤硬化范围为四肢远端和面颈部，若出现四肢近端（肘、膝关节近端）或躯干受累，则定义为dcSSc。
除皮肤受累之外，SSc患者常会伴有关节痛及肌痛等症状，并可出现指端溃疡和毛细血管扩张。
此外，SSc患者可能会出现多个内脏器官受累。
其中呼吸系统较易受累，主要表现为肺间质纤维化和肺动脉高压。
SSc患者的消化系统表现多样，包括胃食管反流、胃窦血管扩张症、腹痛、腹泻、便秘、大便失禁等。
少数患者可能会出现肾危象，主要表现为急性肾功能不全，并且常合并高血压。
皮痹(系统性硬化病)中医诊疗方案
皮痹（系统性硬化病）中医诊疗方案\一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社，2009年）。
（1）多见于中青年女性。
（2）发病前有劳累或触冒寒湿史。
（3）皮损多见于手、足、面部，逐渐发展为上肢、颈部、或胸背部，亦可首发于胸背部，渐见颈、面部及四肢者。
皮损呈斑片状、点状、条状。
甚者呈弥漫性损害。
（4）皮损特点：早期皮肤水肿，皮紧而硬，皮肤淡红、紫红、淡黄或苍白，继而皮肤坚硬如革，皮肤紧张而有光泽，或皮肤黯滞，紧而捏之不起。
在面则面无表情，张口困难，口唇变薄，鼻尖耳薄；在胸则状如披甲，紧束如裹等。
晚期皮肤变薄，毛发脱落，肌肉消瘦若无，皮肤紧贴于骨。
（5）初起可有发热、恶寒、头痛、关节酸痛，其后可见纳少、腹胀、气短、心悸、月经不调、遗精、阳萎等症。
（6）病重者可见各脏腑的病证，可见胸闷、气喘、吞咽困难、腹胀呕吐、心悸、心痛等。
2.西医诊断标准（1）参照美国风湿病学会1980年推荐的系统性硬化症诊断标准：主要指标：近端硬皮病：手指和掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、绷紧和肿胀，这种改变可累及整个肢体、面部（典型者可见面具脸）、颈部及躯干（胸和腹部）次要指标：①指硬化：上述皮肤改变仅限手指。
②指间凹陷性瘢痕或指垫消失：由于缺血所致的指尖凹陷性瘢痕或指垫（指腹）消失。
③双侧肺基底纤维化：在立位胸片X线上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺，但应除外原发性肺病所引起的这种改变。
判定：具备主要条件或两条或两条以上次要条件者，可诊断为系统性硬化症。
雷诺现象、多发性关节炎或关节痛、食管蠕动异常，皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化，血清抗核抗体、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体阳性均有助于诊断。
（2）参照欧洲硬皮病临床试验和研究协作组（EULAR scleroderma trial and research group，EUSTAR）提出了早期硬皮病的概念和诊断标准。
系统性硬皮病演示ppt课件
03
治疗原则与方法
药物治疗
改善病情药物
如青霉胺、秋水仙碱等，可抑制 胶原合成，减轻皮肤硬化和内脏
受累。
免疫抑制剂
如环磷酰胺、甲氨蝶呤等，用于合 并内脏受累的患者，可减轻炎症反 应。
糖皮质激素
如泼尼松等，可减轻早期或急性期 皮肤水肿，但对皮肤硬化无效。
非药物治疗
物理治疗
如音频电疗、按摩和热浴等，可改善 局部血液循环，缓解皮肤硬化和疼痛 。
04
并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
关节僵硬和疼痛
系统性硬皮病可导致关 节周围皮肤变硬，限制 关节活动，引起僵硬和
疼痛。
吞咽困难
硬皮病可影响食管，导 致食管蠕动减弱可累及肺 部，引起肺间质纤维化 ，导致呼吸困难和肺功
能下降。
心血管系统受累
硬皮病可引起心脏受累 ，表现为心包炎、心肌 炎等，严重时可导致心
实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查等常规检查。此外，针对系 统性硬皮病的特异性抗体检测，如抗Scl-70抗体、抗着丝点 抗体等，有助于明确诊断。
辅助诊断
皮肤活检是诊断系统性硬皮病的重要手段之一，通过病理学 检查可以观察皮肤病变的特点和程度。此外，影像学检查如X 线、CT、MRI等可以评估内脏受累的情况，为诊断提供重要 依据。
处理方法指导
药物治疗
针对不同类型的并发症，医生 会开具相应的药物进行治疗， 如非甾体抗炎药、免疫抑制剂
等。
物理治疗
物理治疗如光疗、按摩等可缓 解关节僵硬和疼痛等症状。
手术治疗
对于严重吞咽困难或肺部受累 的患者，可能需要通过手术进 行治疗。
心理支持
系统性硬皮病是一种慢性疾病 ，患者可能面临较大的心理压 力，因此需要给予患者心理支
系统性硬化症诊疗指南
系统性硬化症诊疗指南概述系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）是一种罕见的自身免疫病，特征性的表现为皮肤和内脏器官的纤维化以及微血管病变。
SSc 主要可以分为局限性皮肤型SSc（lcSSc）和弥漫性皮肤型SSc（dcSSc），此外还有无皮肤硬化的硬皮病（sine scleroderma）和重叠综合征（overlap syndrome）。
由于该病发病率低，临床表现复杂多样，有内脏器官受累者预后偏差，因此对该病的诊治充满挑战。
病因和流行病学SSc的病因复杂，目前认为环境因素、遗传易感性以及表观遗传学因素均有参与。
与其他自身免疫病类似，SSc也与HLA的多态性相关，目前认为HLA-DBQ1-0501与抗着丝点抗体（ACA）相关，而HLA-DRB1-1104和DPB1-1301均与抗拓扑异构酶抗体相关。
除HLA 之外，一些易感基因例如STAT4、BANK1等也与疾病发生相关。
易感个体在外界刺激例如感染、化学物质、内分泌因素的作用下，诱发了免疫反应，从而导致血管病变并最终导致成纤维细胞的活化和纤维化的发生。
SSc目前在世界范围内的患病率为1/10 000，女性多见。
我国尚缺乏明确的流行病学数据。
临床表现系统性硬化症常以雷诺现象起病。
疾病早期可能会合并胃食管反流。
随着病程的进展，患者逐渐出现皮肤肿胀及硬化，并可伴皮肤色素改变，包括色素沉着或色素脱失。
lcSSc的皮肤硬化范围为四肢远端和面颈部，若出现四肢近端（肘、膝关节近端）或躯干受累，则定义为dcSSc。
除皮肤受累之外，SSc患者常会伴有关节痛及肌痛等症状，并可出现指端溃疡和毛细血管扩张。
此外，SSc患者可能会出现多个内脏器官受累。
其中呼吸系统较易受累，主要表现为肺间质纤维化和肺动脉高压。
SSc患者的消化系统表现多样，包括胃食管反流、胃窦血管扩张症、腹痛、腹泻、便秘、大便失禁等。
少数患者可能会出现肾危象，主要表现为急性肾功能不全，并且常合并高血压。
系统性硬化症的诊断和治疗方法
如抗TNF-α药物等，可针对特定炎 症因子进行治疗，降低疾病活动度 。但价格昂贵，且需定期注射。
物理治疗与康复训练
物理治疗
如热敷、按摩、针灸等，可缓解 肌肉紧张、减轻疼痛。
康复训练
包括关节活动度训练、肌力训练 、平衡训练等，可改善关节功能 、ห้องสมุดไป่ตู้高生活质量。
心理干预与支持
心理疏导
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等心 理问题，进行心理疏导和干预。
命。
消化道并发症
食道受累导致吞咽困难，胃肠道 受累引发胃肠动力障碍、吸收不 良综合征等，影响营养摄入和吸
收。
预防措施与建议
早期识别与治疗
对系统性硬化症进行早期识别和积极治疗，有助于延缓疾病进展 和减少并发症的发生。
定期监测与评估
定期进行全面体检和相关检查，及时发现并处理潜在并发症。
生活调整与自我管理
鉴别诊断
在诊断过程中，需要与其他结缔组织病如系统性红斑狼疮、皮肌炎等进行鉴别。 此外，还需排除因药物使用、遗传因素等原因引起的类似症状。
XX
PART 03
治疗方法
REPORTING
一般治疗
生活方式调整
建议患者保持健康的生活方式，包括 均衡饮食、适度锻炼、充足睡眠和避 免过度劳累。
戒烟限酒
避免寒冷刺激
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适度锻炼、充足休息等。避 免吸烟和饮酒等不良习惯。
处理方法与注意事项
心肺并发症处理：根据病情给予吸氧 、呼吸机辅助通气、药物治疗等。对 于严重的心肺功能不全，可能需要考 虑手术治疗。
肾脏并发症处理：积极控制血压，保 护肾功能。对于急性肾功能衰竭，可 能需要采取透析等替代治疗措施。
系统性硬化症诊疗指南【2019版】
112.系统性硬化症概述系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）是一种罕见的自身免疫病，特征性的表现为皮肤和内脏器官的纤维化以及微血管病变。
SSc 主要可以分为局限性皮肤型SSc（lcSSc）和弥漫性皮肤型SSc（dcSSc），此外还有无皮肤硬化的硬皮病。
由于该病发病率低，临床（sine scleroderma）和重叠综合征（overlap syndrome）表现复杂多样，有内脏器官受累者预后偏差，因此对该病的诊治充满挑战。
病因和流行病学SSc 的病因复杂，目前认为环境因素、遗传易感性以及表观遗传学因素均有参与。
与其他自身免疫病类似，SSc 也与HLA 的多态性相关，目前认为HLA-DBQ1-0501 与抗着丝点抗体（ACA）相关，而HLA-DRB1-1104 和DPB1-1301 均与抗拓扑异构酶抗体相关。
除HLA 之外，一些易感基因例如STAT4、BANK1 等也与疾病发生相关。
易感个体在外界刺激例如感染、化学物质、内分泌因素的作用下，诱发了免疫反应，从而导致血管病变并最终导致成纤维细胞的活化和纤维化的发生。
SSc 目前在世界范围内的患病率为1/10 000，女性多见。
我国尚缺乏明确的流行病学数据。
临床表现系统性硬化症常以雷诺现象起病。
疾病早期可能会合并胃食管反流。
随着病程的进展，患者逐渐出现皮肤肿胀及硬化，并可伴皮肤色素改变，包括色素沉着或色素脱失。
lcSSc 的皮肤硬化范围为四肢远端和面颈部，若出现四肢近端（肘、膝关节近端）或躯干受累，则定义为dcSSc。
除皮肤受累之外，SSc 患者常会伴有关节痛及肌痛等症状，并可出现指端溃疡和毛细血管扩张。
此外，SSc 患者可能会出现多个内脏器官受累。
其中呼吸系统较易受累，主要表现为肺间质纤维化和肺动脉高压。
SSc 患者的消化系统表现多样，包括胃食管反流、胃窦血管扩张症、腹痛、腹泻、便秘、大便失禁等。
少数患者可能会出现肾危象，主要表现为急性肾功能不全，并且常合并高血压。
补肺清肺论治系统性硬化症相关间质性肺病经验
补肺清肺论治系统性硬化症相关间质性肺病经验作者：王子华李纪高王荷珺李桓杜明瑞宋哲郭洪涛王济华冯福海来源：《风湿病与关节炎》2023年第08期【摘要】总结王济华、冯福海两位教授运用补肺清肺法治疗系统性硬化症相关间质性肺病的经验。
两位教授认为，系统性硬化症相关间质性肺病的证候特征是虚损病，累及肺脾肾三脏，以肺脏的亏损为主，多表现虚喘。
发喘多认为气有余，气盛而为喘者，非肺气盛，实为肺中火盛。
故在论治中应用苦寒之剂，泻肺中之火，真实用意是在补肺。
【关键词】系统性硬化症相关间质性肺病；补肺清肺；名医经验；王济华；冯福海王济华教授和冯福海教授均出身中医世家，是河南中医药大学第一附属医院风湿科创始人，河南省知名中医，对中医药防治风湿病有三十余年的诊疗经验，擅长治疗多种内科疑难杂症［1］，在长期临床治疗系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）相关间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）实践中提出“补肺清肺”的学术观点。
SSc也称硬皮病，是一种局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的全身性结缔组织病，发病原因尚不明确，发病机制包括小血管病变、自身抗体的产生和成纤维细胞功能障碍等。
SSc常表现为皮肤增厚、指端溃疡、雷诺现象、关节挛缩等，并累及肺、肾、消化系统等其他器官和系统［2］。
与其他结缔组织病相比，SSc患者发生ILD的比例更高，SSc-ILD是导致SSc患者死亡的主要原因。
80%的SSc死亡患者尸检证实有肺间质病变的病理表现［3-4］。
两位教授认为，SSc-ILD应归属于中医学“肺痹”范畴，始见于《黄帝内经》，认为皮痹不已，内舍于肺，发为肺痹。
肺痹是按五脏分类的痹病，为五脏痹之一。
肺痹病位主要在肺脏，可涉及皮肤，与肾、脾、肠等脏腑关系密切［5-6］。
大多数医家认为，肺痹多由脾肾阳虚，肺气不足，肺失宣肃而成，故治疗多围绕补肺为基础。
两位教授认为，临床中不能拘泥于补肺的常规思路，应灵活运用《诸病源候论·病气候》中“肺主气，肺气有余，即喘咳上气”的原理，注重气郁化火，火极生毒，热毒蕴结为恶化的关键病机所在，故在补肺的基础上，泻肺中之火，补肺清肺合而为用。
系统性硬化病的治疗与疗效评估
加强患者教育与心理支持
01 开展系统性硬化病的患者教育活动，提高患者对 疾病的认识和自我管理能力。
02 建立患者心理支持体系，为患者提供心理咨询、 心理疏导等服务，减轻患者的心理负担。
03 鼓励患者参与疾病管理和治疗决策，提高患者的 治疗依从性和生活质量。
THANKS
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手术治疗
01
整形手术
对于严重的手指畸形或面部僵硬 ，可考虑进行整形手术以改善外 观和功能。
截肢手术
02
03
其他手术
在极少数情况下，当肢端坏死或 严重感染时，可能需要考虑截肢 手术。
根据患者的具体情况和需求，医 生可能会建议其他类型的手术治 疗。
03
疗效评估指标与方法
临床症状改善评估
皮肤硬度减轻
综合治疗与单一治疗的比较
综合治疗
单一治疗
采用药物治疗、物理治疗、心理治疗 等多种方法综合治疗，旨在全面改善 患者症状、提高生活质量。
仅采用一种治疗方法进行治疗，如单 纯药物治疗或单纯物理治疗等。
疗效比较
综合治疗能够针对不同症状采用不同 方法进行治疗，效果更全面；而单一 治疗可能仅针对某一症状进行治疗， 效果相对有限。因此，在选择治疗方 法时，应根据患者的具体情况和医生 建议选择综合治疗或单一治疗。
按摩
通过按摩肌肉和关节，促 进血液循环和淋巴循环， 缓解肌肉紧张和疼痛。
运动疗法
如关节活动度训练、肌力 训练等，可改善关节功能 和肌肉力量。
心理治疗
认知行为疗法
帮助患者调整对疾病的认知，改变不良行为模 式，提高应理安慰，减轻患者焦虑、抑 郁等负面情绪。
家庭治疗
通过家庭成员的参与和支持，帮助患者建立积极的生活态度和信心。
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系统性硬化症的诊疗进展系统性硬化症（SSc）也称为硬皮病，是一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的全身性自身免疫病。
病变特点为皮肤纤维增生及血管洋葱皮样改变，最终导致皮肤硬化、血管缺血。
本病以自身免疫反应、炎症、小血管结构及功能异常、皮肤及内脏纤维化（脏器间质和血管）为特征。
临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，除皮肤受累外，它也可影响内脏（心、肺和消化道等器官），作为一种自身免疫病，往往伴抗核抗体、抗着丝点抗体、抗Scl-70等自身抗体。
本病女性多见，女:男3-7:1，平均年龄30-50岁。
病因系统性硬化症的确切病因尚不清楚，但是，研究表明其发病可能与遗传、感染、环境因素有关。
1、遗传因素：尽管系统性硬化症不是按经典孟德尔规律遗传，但遗传因素依然是目前为止发现的最大危险因素。
其中包括HLA基因（HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DQ等）和非HLA基因。
2、感染因素：病毒感染较多见。
如巨细胞病毒、EB病毒等均被怀疑与系统性硬化症发病有关。
3、环境因素：包括药物如博来霉素等可诱发纤维化；化学物品：如聚氯乙烯、有机溶剂、硅、二氧化硅、环氧树脂等也被怀疑可能参与系统性硬化症发病；烟草：与发病无关，与严重性可能有关。
发病机制1、血管病变：血管内皮细胞损伤和活化，血管损伤和破坏，组织细胞缺氧。
2、免疫失调：包括Th1、 Th2、Th17、B细胞、单核及巨噬细胞、树突状细胞等。
3、纤维化：多种细胞因子及生长因子参与。
系统性硬化症分类根据皮肤受累的情况不同，系统性硬化症可分为：1、弥漫性硬皮病：除面部、肢体远端和近端外，皮肤增厚还累及躯干。
2、局限性硬皮病：皮肤增厚限于肘（膝）的远端，可累及面部和颈部。
3、无皮肤硬化的硬皮病：临床无皮肤增厚表现。
但有特征性的内脏表现和血管及血清学异常。
4、硬皮病重叠综合征：上述3种情况中任一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和（或）皮肌炎同时出现。
5、CREST综合征：是指钙化、雷诺现象、食管运动障碍、硬指和毛细血管扩张。
临床表现1、早期症状系统性硬化症最多见的初期表现是雷诺现象和肢端、面部肿胀，并有手指皮肤逐渐增厚。
部分病例首发症状为雷诺现象，雷诺现象可先于硬皮病的其他症状（手指肿胀、关节炎、内脏受累）1～2年或与其他症状同时发生。
胃肠道功能紊乱（胃烧灼感和吞咽困难）或呼吸系统症状等偶尔也是本病的首发表现。
患者起病前可有不规则发热、食欲减退和体重下降等。
2、皮肤几乎所有病例皮肤硬化都从手开始。
手指、手背发亮、紧绷，手指褶皱消失，汗毛稀疏，继而面部和颈部受累。
患者上胸部和肩部有紧绷感。
颈前可出现横向厚条纹，仰头时，患者会感到颈部皮肤紧绷。
面部皮肤受累可表现为典型的硬皮病面容，表现为面具脸；口周出现放射性条纹，口唇变薄，鼻端变尖，张口受限。
受累皮肤可有色素沉着或色素脱失。
皮肤病变可局限在手指（趾）和面部，或向心性扩展，累及上臂、肩、前胸、背、腹和腿。
有的可在几个月内累及全身皮肤，有的在数年内逐渐进展，有些呈间歇性进展。
临床上皮肤病变可分为水肿期、硬化期和萎缩期，水肿期皮肤呈非可凹性肿胀，触之有坚韧感；硬化期皮肤呈蜡样光泽，紧贴于皮下组织，不易捏起；萎缩期浅表真皮变薄变脆，表皮松弛。
3、骨和关节由于皮肤增厚且与其下关节紧贴，致使关节挛缩和功能受限。
由于腱鞘纤维化，当受累关节主动或被动运动时，特别在腕、踝和膝处，可觉察到皮革样摩擦感。
部分患者可以出现关节炎症，其中一些病例可有侵袭性关节病变。
由于长期慢性指（趾）缺血，可发生指（趾）端骨溶解。
X线片表现关节间隙狭窄和关节面骨硬化。
4、消化系统消化道受累为硬皮病最常见的内脏损害。
消化道的任何部位均可受累，其中食管受累最常见，肛门和直肠次之，小肠和结肠较少。
（1）口腔：张口受限，继发干燥综合征后出现牙周间隙增宽，牙龈萎缩，牙齿脱落。
（2）食管：食管下部扩约肌功能受损可致胸骨后灼热感和反酸。
长期可引起糜烂性食管炎、出血、食管下部狭窄等并发症。
下2/3食管蠕动减弱可引起吞咽困难和吞咽痛。
组织病理示食管平滑肌萎缩、黏膜下层和固有层纤维化，黏膜呈不同程度变薄和糜烂。
食管的营养血管呈纤维化改变。
1/3硬皮病患者可发生Barrett食管，这些患者发生腺癌等并发症的危险性增高。
食管功能可用食管测压、钡餐造影和胃镜等方法检查。
（3）小肠：常可引起腹痛、腹泻、体重下降和营养不良。
营养不良是由于肠蠕动缓慢，微生物在肠液中过度增长所致，应用四环素等广谱抗生素常能奏效。
偶可出现假性肠梗阻。
表现为腹痛、腹胀和呕吐。
与食管受累相似，纤维化和肌肉萎缩是产生这些症状的主要原因。
肠壁黏膜肌层变性，空气进入肠壁黏膜下面之后，可发生肠壁囊样积气征。
（4）大肠： 10%～50%的患者有大肠受累，但临床症状较轻。
可发生便秘、下腹胀满、偶有腹泻。
如肛门括约肌受累，可出现直肠脱垂和大便失禁。
CREST综合征患者可发生胆汁性肝硬化。
5、呼吸系统肺脏受累普遍存在。
主要为咳嗽、进行性呼吸困难、活动耐力下降。
肺间质纤维化和肺动脉血管病变可同时存在，但往往是其中一种占主导地位。
早期诊断PAH需每年进行常规检查，包括详细询问患者症状、行肺功能检查（每年1次）、超声心动图（每年1次）、NT-proBNP、6分钟步行距离测试等。
重度肺纤维化的危险因素包括：（1）发病早，抗Scl-70或抗核仁抗体阳性。
（2）病程早期(＜18月)出现FVC＜75%.（3）FVC＞10%/年。
（4）活动耐力下降（可能患者自觉不明显，需仔细问诊）。
6、心脏临床表现为气短、胸闷、心悸、水肿。
临床检查可有室性奔马律、窦性心动过速和充血性心力衰竭，偶可闻及心包摩擦音。
超声心动图显示约半数病例有心包肥厚或积液。
7、肾脏肾脏病变以叶间动脉、弓形动脉及小动脉最为显著，其中最主要的是小叶间动脉。
硬皮病肾脏病变临床表现不一，部分患者有多年皮肤及其他内脏受累而无肾损害的临床现象；有些在病程中出现肾危象，肾危象的发生率5％-10％，临床表现：急骤进展的恶性高血压（高血压脑病、视网膜病变、急性左心衰、舒张压升高为主）、急进性肾功能衰竭，死亡率高。
大剂量糖皮质激素可促发危象，早期病变（尤其dcSSc）避免应用。
肾危象的危险因素包括：（1）系统性损害（2）皮损广泛（3）进展快（4）病程前4年（5）男性（6）抗RNA多聚酶Ⅲ抗体阳性（7）服用激素（8）环孢素（9）新发贫血（10）心脏受累（心包积液、心功能衰竭）化验及相关检查1、一般实验室检查血沉可正常或轻度增快。
可有轻度贫血、血清白蛋白降低、球蛋白增高。
2、免疫学检测血清ANA阳性率达90%以上，核型为斑点型和核仁型为主。
在CREST综合征患者中，50%～90%抗着丝点抗体阳性，在弥漫性硬皮病中仅10%病例阳性。
20%～30%系统性硬化症患者，血清抗Scl-70抗体阳性。
约30%病例类风湿类子阳性。
还有患者可有抗RNA多聚酶III抗体及抗纤丝蛋白抗体等3、病理及甲褶微循环检查硬变皮肤活检见网状真皮致密胶原纤维增多、表皮变薄、表皮突消失、皮肤附属器萎缩；真皮和皮下组织内（也可在广泛纤维化部位）可见T淋巴细胞大量聚集。
甲褶毛细血管显微镜检查显示毛细血管袢扩张与正常血管消失。
4、高分辨CT检查合并间质性肺病者可发现肺部渗出性病变或纤维化改变或牵张性支气管扩张。
5、肺功能检查间质性肺病患者可发现患者用力肺活量、肺总量下降，一氧化碳弥散下降。
6、心导管检查作为肺动脉高压患者的筛查性检查，超声心动可发现肺动脉高压，但确诊方法是进行心导管检查，这是确诊肺动脉高压的惟一金标准。
诊断根据1980年美国风湿病学会关于本病的诊断标准，凡是具备下列一项主要标准或两项次要标准者，即可诊断为硬皮病，即系统性硬化症。
1、主要标准近端硬皮：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起。
2、次要标准（1）双侧肺基底部纤维化标准胸片上显示双侧网状的线形或线形结节状阴影，以肺基底部最明显，可呈弥散性磨玻璃影或“蜂窝肺”外观。
这些改变不能归因于原发性肺部病变。
（2）手指硬皮病上述皮肤改变仅限于手指。
（3）手指的凹陷性瘢痕或指垫组织消失缺血所致的指尖凹陷或指垫（指肚）组织消失。
2013年ACR/EULAR分类标准如下(采用积分制)注：本分类标准不适用于下列情况：皮肤增厚未累及手指，或者有其他类硬皮病疾病作为病因的更合理解释。
各分类项目的最高分累加即为总分，总分≥9分的患者即确诊为系统性硬化症。
治疗本病尚无特效药物。
综合治疗包括：1、一般治疗：避免诱因。
2、评估病情：活动性及严重性。
3、扩血管、改善血管病变：主要针对机制治疗。
4、针对脏器受累：皮肤、肺、肾---针对靶脏器治疗。
5、支持治疗。
药物治疗：1、糖皮质激素：糖皮质激素使用指征：1、低剂量：对早期炎症、水肿、浆膜炎、关节炎及肺受累等有效。
2、高剂量：肌炎、心肌炎。
3、静脉冲击治疗：活动性ILD。
应谨慎使用,如有蛋白尿、高血压或氮质血症慎用。
2、免疫抑制剂：（1）CTX：对于肺间质纤维化的治疗，CTX是唯一有RCT证据的免疫抑制剂，可有效改善患者肺间质病变。
（2）青霉胺在原胶原转变成胶原的过程中，需要单胺氧化酶参与聚合和交叉联结。
青霉胺能将单胺氧化酶中的铜离子络合，从而抑制新胶原成熟，并能激活胶原酶，使已形成的胶原纤维降解。
（3）MTX：欧洲抗风湿联盟推荐的治疗指南针对皮肤硬化的唯一治疗推荐是甲氨蝶呤，试验结果表明，甲氨蝶呤口服或肌肉注射，可改善系统性硬化症相关的皮肤病变进展，因此，推荐用于系统性硬化症的皮肤病变。
（4）AZA：可做为SSC 的序贯治疗。
3、对症治疗（1）雷诺现象：勿吸烟，手足避冷保暖。
如症状较重，有坏死倾向，可加用内皮素受体拮抗剂波生坦或西地那非。
静脉用前列腺素类似物也可缓解雷诺现象，并用于治疗指端溃疡。
手指坏疽可考虑交感神经阻断术。
（2）胃肠道受累①质子泵阻滞剂；②胃肠动力药；③抗生素。
（3）硬皮病相关肺动脉高压①一般治疗：氧疗，对右心功能不全的治疗。
②钙拮抗剂：应用有限（急性血管舒张试验阳性者）③结合原发病的治疗：糖皮质激素联合免疫抑制治疗。
④靶向治疗：内皮素、前列环素类、磷酸二脂酶抑制剂（可联合）⑤心肺移植。
（4）硬皮病相关肺纤维化对于系统性硬化相关间质性肺病，可选用环磷酰胺静脉冲击或每日口服治疗。
（5）硬皮病肾危象首选ACEI。
控制血压若ACEI类效果不佳可加用ARB。
回顾性研究表明，用中大剂量糖皮质激素（≥15mg/d强的松或者等效剂量的糖皮质激素）可能是硬皮病肾危象的危险因素，因此，对于使用糖皮质激素的系统性硬化症患者，应严密监测血压和肾功能（推荐力度C）。
还可进行透析、血浆置换和肾移植。
4、自体造血干细胞移植（ASCT）自体造血干细胞移植是多种严重自身免疫性疾病挑战性的治疗。