肝衰竭诊治指南(2018年版)修改版共27页
肝衰竭诊治指南2018年版修改版
慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ACLF或SACLF）
2018年指南对 此分型有更新
肝衰竭的诊断
在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：
1）血清TBil升高，常<10×ULN
2）白蛋白（Alb）明显降低
3）血小板明显下降，PTA=40%（或INR≥1.5），并排除 其他原因者
4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解 毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、 凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现 的一组临床症候群。
肝衰竭的诊断
2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：
1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状
2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常 值上 限（ULN）或每日上升≥17.1umol/L
3）有出血钡向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标 准化比值（INR）≥1.5
急性肝衰竭 (ALF)
4）肝脏进行性缩小
肝衰竭的诊断
2~26周出现以下表现者：
1）极度乏力，有明显的消化道症状 2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umd/L 3）伴或不伴肝性脑病 4）有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者
肝衰竭诊治指南
（2018年版）
姜岭梅
内 容
1 指南制定背景 2 肝衰竭的定义和病因 3 肝衰竭的分类和诊断 4 肝衰竭的治疗
指南制定背景
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的
诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定 义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
肝衰竭诊治指南（2018年版）：治疗篇
肝衰竭诊治指南（2018年版）：治疗篇肝衰竭的治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。
原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。
肝衰竭诊断明确后，应动态评估病情、加强监护和治疗。
1.内科综合治疗1.1一般支持治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（Ⅲ），病情稳定后加强适当运动。
（2）加强病情监护（Ⅲ）：评估神经状态，监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，记录体重、腹围变化、24 h尿量、排便次数，性状等；建议完善病因及病情评估相关实验室检查，包括PT/INR、纤维蛋白原、乳酸脱氢酶、肝功能、血脂、电解质、血肌酐、尿素氮、血氨、动脉血气和乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、脂肪酶、淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养，尿培养；进行腹部超声波（肝、胆、脾、胰、肾，腹水）、胸片、心电图等物理诊断检查，定期监测评估[10]。
有条件单位可完成血栓弹力图、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、人类白细胞抗原（HLA）分型等。
（3）推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。
肝性脑病患者详见“肝性脑病”部分。
进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素（Ⅲ），推荐夜间加餐补充能量。
（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（Ⅲ）。
（5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（Ⅲ）。
（6）注意消毒隔离，加强口腔护理、肺部及肠道管理，预防医院内感染发生（Ⅲ）。
1.2对症治疗●护肝药物治疗的应用推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物。
不同护肝药物分别通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径，达到减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能（Ⅲ）。
《肝衰竭诊治指南》指南解读
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《肝衰竭诊治指南》的制定目的是为了提高肝衰竭的诊断和治疗水平，减轻患 者的病痛，提高患者的生存率和生活质量。该指南由国内外的肝病专家共同制 定，适用于各类医疗机构，具有一定的国际影响力。
指南解读
1、肝衰竭的诊疗标准：指南根据最新的国际标准，将肝衰竭分为急性肝衰竭、 亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭及肝移植术后并发症等四种类型。对于每种类型的 肝衰竭，指南均提供了详细的诊疗流程和建议。
然而，该指南也存在一定的局限性。例如，指南并未涉及某些新型的药物治疗 方案和新技术在肝衰竭治疗中的应用。此外，指南也未对不同地区的医疗资源 和实际情况进行全面考虑，这可能会影响指南的适用范围。
总体来说，《肝衰竭诊治指南》对于提高肝衰竭的诊断和治疗水平、改善患者 的生存率和生活质量具有重要意义。虽然存在一定的局限性，但其在临床实践 中的应用价值不容忽视。
3、开展预防和随访：指南强调了预防和随访的重要性。对于慢性肝衰竭患者， 应定期进行肝功能检查和随访，以便及时发现病情变化并采取相应的治疗措施。 同时，加强健康教育，提高患者的自我保健意识和能力，预防疾病的复发。
指南评价
评价指南的因素包括疗效、安全性、质量保证、适用范围等方面。根据《肝衰 竭诊治指南》，对于不同类型的肝衰竭患者，其诊疗流程、治疗方案、预防和 随访措施等方面均得到了充分的阐述和推荐。这些建议是基于最新的国际标准 和专家共识制定的，具有较高的科学性和实用性。
《肝衰竭诊治指南》指南解读
01 指南解读
03 指南评价
目录
02 指南应用 04 结论与展望
《肝衰竭诊治指南》是肝病领域的重要参考书籍，它旨在为医生提供肝衰竭的 诊断和治疗建议。本次演示将从多个方面对《肝衰竭诊治指南》进行全面分析 和解读。
肝衰竭诊治指南2018年版修改版
PaO2<80mm Hg(1mm Hg =0.133 kPa)时给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧(2-4L/min)，对 于氧气量需要增加的患者，可以加压面罩给氧或者气管插管(Ⅲ)
内科综合治疗
四、并发症治疗 7、出血
1) 常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂(Ⅰ)； 2) 对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物或特利加压素，也可使用 垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅲ);食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔管压迫止血; 或行内镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗止血；可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体支架分 流术( TIPS)(Ⅲ)； 3) 对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等 补充凝血因子， 血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ) ，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进 证据者可应 用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(Ⅲ) ； 4) 在明确维生素K 缺乏后可短期使用维生素K(5-10mg)(Ⅲ)
2018年，对2012年版指南 更新，制定了《肝衰竭诊 治指南（2018年版）》
肝衰竭的定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、 解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄 疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主 要表现的一组临床症候群。
肝衰竭的病因
在我国主要病因是肝炎病毒（尤
2006年10月，制订了我国第 一部《肝衰竭诊疗指南》
2012年进行了修订，制订 了《肝衰竭诊治指南（
2012年版）》
2005年，美国肝病学会发布了 《急性肝衰竭处理》的建议书
2014年，亚太肝脏研究协会 对2009年制订的《慢加急性 肝衰竭共识》进行了更新
肝衰竭诊治指南(完整版)
肝衰竭诊治指南(完整版)肝衰竭的病因多种多样，包括病毒感染、药物或毒物中毒、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代谢性疾病、肝血管疾病等。
在我国，病毒性肝炎是肝衰竭最常见的病因，其中以乙型病毒感染最为常见。
此外，药物或毒物中毒也是肝衰竭的重要原因之一，特别是一些含有对肝脏有毒性的成分的中药或保健品。
酒精性肝病是发达国家肝衰竭的主要病因之一，但在我国，由于饮酒文化的不同，其发病率相对较低。
2肝衰竭的分类和分型2.1分类根据肝衰竭的发生时间和临床表现，可将其分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭三种类型。
其中，急性肝衰竭是指在健康的肝脏或有慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，出现严重的肝功能障碍，多在2周内出现；亚急性肝衰竭是指在慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，但病程较急性肝衰竭慢，多在2-12周内出现；慢性肝衰竭是指由于长期的慢性肝病导致肝功能逐渐恶化，出现肝功能衰竭的一种类型。
2.2分型根据肝衰竭的病因、临床表现和病程，可将其分为不同的类型。
其中，按照病因可分为病毒性肝衰竭、药物或毒物性肝衰竭、酒精性肝衰竭、自身免疫性肝衰竭、代谢性肝衰竭、肝血管性肝衰竭等；按照临床表现可分为黄疸型、肝肾综合征型、肝性脑病型、出血型等；按照病程可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
3肝衰竭的诊断和治疗3.1诊断肝衰竭的诊断主要依据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等。
其中，临床表现包括黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、出血等；实验室检查包括肝功能、凝血功能、电解质、血糖、血氨等指标；影像学检查包括B超、CT、MRI等。
在诊断肝衰竭时，还需排除其他肝疾病，如急性或慢性肝炎、肝硬化等。
3.2治疗肝衰竭的治疗应根据病因和病情制定个体化的治疗方案。
其中，急性肝衰竭的治疗重点是保护肝细胞、纠正代谢紊乱、维持水电解质平衡等，同时可考虑实施肝移植等手段；亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭的治疗则主要是治疗原发病，如病毒性肝炎、肝硬化等，并采取相应的支持性治疗措施，如营养支持、维持水电解质平衡等。
2018肝衰竭诊治指南(全文)
2018肝衰竭诊治指南(全文)肝衰竭的病因包括急性肝炎、药物和毒物性肝损伤、自身免疫性肝炎、代谢性肝病、肝血管疾病、肝外胆管疾病和肝癌等。
其中，急性肝炎和药物和毒物性肝损伤是导致肝衰竭最常见的原因。
2肝衰竭的分类和分型2.1分类根据发病时间和病理生理特点，肝衰竭可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
2.2分型根据病因和临床表现，急性肝衰竭可分为急性肝炎型、中毒型和其他类型；亚急性肝衰竭可分为亚急性重型肝炎和亚急性肝衰竭；慢性肝衰竭可分为肝硬化失代偿期和肝细胞癌合并肝衰竭等。
3肝衰竭的诊断和评估3.1临床表现肝衰竭患者常表现为黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、凝血功能障碍和腹水等症状。
3.2实验室检查肝功能检查和凝血功能检查是肝衰竭的重要实验室检查指标。
3.3影像学检查超声、CT、MRI等影像学检查对肝衰竭的诊断和评估具有重要价值。
3.4人工肝治疗人工肝治疗是肝衰竭治疗的重要手段之一，包括血液灌流和肝细胞移植等。
4肝衰竭的治疗4.1对症治疗对症治疗包括补液、维持水电解质平衡、纠正凝血功能障碍、控制感染等。
4.2特殊治疗特殊治疗包括人工肝治疗、肝移植等。
4.3药物治疗药物治疗包括利福平、丙酸昔单胺、甘草酸二钾等药物的应用。
4.4营养支持营养支持对肝衰竭患者的康复和恢复有重要作用。
5肝衰竭的预后肝衰竭的预后取决于病因、病情严重程度、治疗及营养支持等因素。
对于病因明确、及时治疗的患者，预后相对较好。
对于肝移植患者，术后生存率较高。
6肝衰竭的预防肝衰竭的预防包括加强对肝炎、药物和毒物的预防和控制、健康饮食、戒烟限酒等。
对于慢性肝病患者，应积极治疗，避免发展为肝衰竭。
本指南的制订旨在为临床医生提供更加系统、全面、科学的肝衰竭诊疗指导，促进我国肝衰竭的规范化诊治。
在实际应用中，应根据患者具体情况，结合临床经验和最新的医学证据，制定个性化的诊疗方案，以提高患者的治疗效果和生存率。
肝衰竭在我国主要由肝炎病毒(尤其是乙型肝炎病毒)和药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)引起，同时也可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭诊治指导
肝衰竭的诊治指南肝衰竭的诊治指南前言肝衰竭(liver failure或hepatic failure)是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断探索，亟需制订一个统一的诊疗指南。
为此，参照国内外的最新研究进展，提出了我国肝衰竭的诊治指南讨论稿，供大家讨论参考。
肝衰竭的定义和病因一、肝衰竭的定义肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
二、肝衰竭的病因引起肝衰竭的病因有多种。
在我国，肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎（以乙型肝炎为主），表1 肝衰竭的病因常见少见或罕见肝炎病毒代谢异常甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝豆状核变性、糖代谢缺陷非肝炎病毒缺血缺氧巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等药物及有毒物质自身免疫性肝损害异烟肼、利福平、醋氨酚等肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤酒精、四氯化碳、毒蕈等先天性胆道闭锁细菌及寄生虫其他严重细菌感染、血吸虫等创伤、中暑、妊娠特发性脂肪肝等其次是药物及有毒物质（包括药物、酒精及化学品等）。
在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的常见原因；酒精性肝损害是引起慢性肝衰竭的主要原因[1]。
在儿童患者，遗传代谢性肝损害是引起肝衰竭的主要病因。
肝衰竭的病因见表1。
肝衰竭的分类和诊断三、肝衰竭的分类根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度，可将肝衰竭分为急性肝衰竭（acute liver failure, ALF），亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。
其中急性和亚急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征；慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态[2，3，4]（见表2）。
《肝衰竭诊治指南2018年版》要点
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》要点肝衰竭就是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。
多年来,各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断与治疗、预后判断等问题不断进行探索。
1肝衰竭的定义与病因1、1 定义肝衰竭就是多种因素引起的严重肝脏损害,导致合成、解毒、代谢与生物转化功能严重障碍或失代偿,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
1、2病因在我国引起肝衰竭的主要病因就是肝炎病毒(尤其就是乙型肝炎病毒),其次就是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭的常见病因见表2。
2 肝衰竭的分类与诊断2、1 分类基于病史、起病特点及病情进展速度,肝衰竭可分为四类: 急性肝衰竭(ALF)、亚急性肝衰竭 (SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF或SACLF)与慢性肝衰竭(CLF),见表3。
2、2 组织病理学表现肝衰竭发生时(慢性肝衰竭除外),肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死,坏死的部位与范围因病因与病程的不同而不同。
2、2、1 急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死,可呈大块或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。
2、2、2 亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生,并可见细、小胆管增生与胆汁淤积。
2、2、3 慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
2、2、4 慢性肝衰竭弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。
2、3 临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现与辅助检查等综合分析而确定。
2、3、1 急性肝衰竭急性起病,2周内出现度及以上肝性脑病(按级分类法划分)并有以下表现者:(1)极度乏力,并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;(2)短期内黄疸进行性加深,血清总胆红素(TBil)≥10×正常值上限(ULN)或每日上升≥17、1μmol/L;(3)有出血倾向,凝血酶原活动度(PTA)≤40％,或国际标准化比值(INR)≥1、5,且排除其她原因;(4)肝脏进行性缩小。
肝衰竭诊治指南课件
分类
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类: 急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性肝衰竭 （subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝 衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰 竭（chronicliver failure，CLF）。
肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学检查可观察到广泛 的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照 坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的 2/3）， 亚大块坏死（约占肝实质的 1/2～ 2/3），融合性坏死（相邻成片的 肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结 构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性新旧 不一的肝细胞坏死病变。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组 织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于我国 HBV感染所致的肝衰 竭最为多见，因此本《指南》以 HBV感染所致的肝衰竭为例，介 绍各类肝衰竭的典型病理表现:
（4）积极纠正低蛋白血症, 补充白蛋白或新鲜血浆, 并酌情补充凝血因子（Ⅲ）； （5）进行血气监测, 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱, 特别要注意纠正低钠、低
诊断
临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等 综合分析而确定。
（1）急性肝衰竭 急性起病， 2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）
并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严 重？ 肖化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆 凝血酶原活动度（ PTA）≤ 40%（或 INR≥1.5），且排除其他原因；④ 肝脏进行性缩小。 （2）亚急性肝衰竭 起病较急， 2～ 26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化 道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素（ TBil）大于正常值上限 10 倍或每日上升≥ 17.1 μmol/L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显， PTA ≤40%（或 INR≥1.5）并排除其他原因者。
肝衰竭诊疗指南
纤维沉积；残留肝细胞有程度不等再生，并可见 细、小胆管增生和胆汁淤积。
肝衰竭诊疗指南
第7页
肝衰竭分类
急性肝衰竭 亚急性肝衰竭
肝衰竭诊疗指南
第8页
肝衰竭分类
慢加急性（亚急性）肝衰竭: 在慢性肝病基础上， 短期内发生急性或亚急性肝功效失代偿临床症候 群，表现为: ①极度乏力，有显著消化道症状； ②黄疸快速加深，血清TBIl 大于正常值上限10 倍 或每日上升≥17.1μmol/L；③出血倾向PTA≤40% （或INR≥1.5），并排除其它原因者；④失代偿 性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。
引发药品性肝损害单味中药主要有雷公藤、何首 乌、三七、苍耳子、千里光等。
肝衰竭诊疗指南
第28页
肝衰竭原因
感染
心功效不全
加重
肾功效不全
急性肝衰竭
药品蓄积
肌酐去除率降低
肝衰竭诊疗指南
MODS
死亡
第29页
肝衰竭诊疗指南如TIPS（Ⅲ）。
第21页
人工肝治疗
非生物型, 生物型, 混合型 非生物型 PE（血浆置换）、PEF（血浆置换联合连
续血液滤过）、PED（血浆滤过透析 plasmadiafiltration）、PEAF（血浆置换联 合体外血浆吸附和血液滤过）
肝衰竭诊疗指南
第22页
人功肝适应症及禁忌症
病理表现: 肝衰竭:在慢性肝病病理损害基础上， 发生新程度不等肝细胞坏死性病变。
肝衰竭诊疗指南
第9页
肝衰竭分类
急性肝衰竭 亚急性肝衰竭
肝衰竭诊疗指南
第10页
肝衰竭分类
慢性肝衰竭:在肝硬化基础上，肝功效进行 性减退和失代偿: ①血清TBIl 显著升高；② 白蛋白显著降低；③出血倾向显著， PTA≤40％（或INR≥1.5），并排除其它原 因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤ 肝性脑病