感染性胸腔积液

感染性胸腔积液（肺炎旁积液）诊治进展

首都医科大学附属北京同仁医院孙永昌

这节课我们讲感染性胸腔积液（肺炎旁积液）诊治进展。感染性胸腔积液这儿当然我们临床上有很多的病原菌的感染了，像病毒、细菌，还有非典型病原体等等。在这儿感染性胸腔积液是特指细菌，感染引起的胸腔积液，不包括结核、病毒、非典型病原体等引起的胸腔积液。这种感染胸腔积液我们又称肺炎旁积液。

肺炎旁积液的概念，指任何继发于肺炎（细菌性或病毒性）或肺脓肿引起的胸腔积液。在这儿刚才我提到了，一般病毒性的这个比较少见，我们临床上也很少有能明确诊断的，在这儿我们就专指是细菌或者肺脓肿引起的胸腔积液。肺炎旁积液是一个概念。另外我们还有一个脓胸的概念，脓胸就指胸膜腔有脓液，称为脓胸。第三个概念叫腹部性肺炎旁积液，需要有创操作，例如置管引流治疗的肺炎旁积液，或者细菌培养阳性的肺炎旁积液，我们称之为复杂性的肺炎旁积液。当然如果这个肺炎旁积液不需要置管引流，细菌培养是阴性的，单纯的抗感染治疗就能治好的，这种肺炎旁积液我们就称为单纯的肺炎旁积液。这三个概念，大家要熟悉。

肺炎旁积液实际上在临床上我们很多，但是有时候有一些病例我们可能会认识不到，你像上一节课我曾经给大家举过一个例子，一个肺炎旁积液，被误诊为结核性胸膜炎。在我们以前调查的这一组668例因为胸腔积液住院的病人当中，肺炎旁积液占了4.7%。

下面我还是通过一个病例给大家介绍一下肺炎旁积液诊断中的一些诊断要点。这是一个40岁的男性患者，主诉是因为咳嗽10天，发热、胸痛3天。患者10天前出现咳嗽，咯少量白色、黄色，黄白粘痰，未予重视。3天前发烧，体温最高达到了39.3度，自己服用退烧药后无效，而且出现了左侧的胸痛，深呼吸或者转动体位的时候加重，所以到我们医院来就诊，胸片就发现左侧的胸腔积液为进一步诊治收入院。

我们看一下，门诊检查他的血常规，白细胞明显的升高，达到了19.16×10的9次方，中性粒细胞81.6%。大家可以看到这个血象，再结合临床表现就想到这个病人是一个急性的

感染，而且是个急性的细菌性的感染。那拍这张胸片我们就发现，这个胸片上没有明显的肺炎的病灶，但是我们可以看到左侧有少量胸腔积液的这个表现。

这个病人做了一个CT，大家可以看到，这个左下肺这个地方有个包裹性的胸腔积液，左下肺有包裹性的胸腔积液。这里有一点这个包裹性的胸腔积液，这有很少数的片状的阴影。

纵隔窗，我们就看得更清楚了，看到这是一个液体的包裹，这是包裹了一个液体，这儿有点肺不张，这是一个包裹性的胸腔积液。

这个层面也可以看到，其实他这个包裹性的胸腔积液有两块，下边这有个包裹，实际上这个叶间裂这边也有包裹性的积液，是有两个病灶。

在B超引导下就发现左侧的包裹性积液有多个分隔，B超引导下胸穿，抽出的黄色浑浊液体是190ml，大家看一下。常规这是个黄色浑浊的，比重是1.020，细胞总数4000，白细胞3600，其中多核，就是中性里细胞占到了90%。这个化验结果是与肺炎旁积液一致的。生化检查里边蛋白是46g，大于35g是一个渗出液。LDH明显的升高，达到1552，超过了1000。葡萄糖明显的降低，只有0.97mmol/L。这几个指标，大家就想到，刚才我提到了，葡萄糖明显的降低，这种情况有两个病，一个是肺炎旁积液，一个是类风湿性关节炎。这个病人的临床结合他的常规化验，这个病人到此为止就诊断肺炎旁积液。

肺炎旁积液有这个有细菌阳性的，当然有些细菌阴性的，没有发现细菌的你不能说它不是肺炎旁积液，这个病人诊断还是肺炎旁积液，非常明确，抗感染治疗以后痊愈。

第二病例是一个72岁的老年男性，由于间断发烧1周入院，我们可以看一下他的CT，CT上左边这一片大片的一个肺炎的阴影，另外我们可以看到左下肺有一个包裹性的积液。

我们给他做胸腔积液分析，就发现，它初始颜色是红色，浑浊，Rivalta试验阳性，细胞总数是明显的升高，这个达到了这个，这个数应该是25000，白细胞计数，细胞总数是250000，白细胞总数是32000，多核是97%，大家可以看到是一个多核细胞占优势的胸腔积液。生化检查就发现葡萄糖只有0.43，总蛋白是41g，LDH明显的升高，高达4975单位，ADA是99单U/L。那我们可以看一下，这个病人的胸腔积液。第一，常规除了说明它是一个白细胞，就是以中性粒细胞增多为主的一个积液，生化里边告诉我们，第一个糖非常的低，LDH又非常高。这种情况下，实际上就看到这种胸腔积液的特点，就告诉我们，结合他的临

床急性起病，就是一个肺炎旁积液。刚才在上一节课提到，胸腔积液诊断和鉴别诊断的时候，我们提到葡萄糖明显的降低，见于肺炎旁积液和类风湿。另外大家可以提到一个问题，ADA 明显的升高，刚才上一节课给大家讲ADA增高的意义的情况，最多见的是结核，另外在肺炎旁积液里就是脓胸、类风湿、淋巴瘤，这些病ADA也可以明显升高，实际上这个病例ADA

明显升高是反应了肺炎旁积液。

下边我就既然提到了这两个典型的病例，后边就对这个肺炎旁积液和脓胸的情况做一个大致的介绍。实际上肺炎旁积液如果不及时处理的话，发展成脓胸以后，治疗就非常困难了。而且总体上它的死亡率高达20%。所以早期诊断，积极的治疗非常重要。所以但是我们目前临床上我相信也有不少的肺炎旁积液最初被误认为，会误诊为结核而治疗而无效，最后发展成脓胸，这样的情况在临床上也不少见。

引起肺炎旁积液的细菌，最早期主要是肺炎链球菌，现在肺炎链球菌的比例呀有下降，但是金黄色葡萄糖球菌的比例有增高，特别是耐药菌的出现，使得这种金黄色葡萄球菌引起的肺炎旁积液的并发症和死亡率都有明显的升高。另外厌氧菌，还有革兰氏阴性杆菌的发生率也有升高。在革兰氏阴性杆菌中比较常见的，你像大肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌，克雷伯杆菌，就是比较常见的一些革兰性杆菌引起这个肺炎旁积液。另外这个厌氧菌的分离率呀升高，高达76%的病例厌氧菌都有，但是我们目前临床上并没有常规的采取严格的厌氧菌培养。所以我们临床实际情况中，发现厌氧菌阳性的病例并不是这么多。

这张表是给大家介绍一下病因学的分布，这儿，就说，引起这个脓胸肺炎旁积液它比较常见于有基础病的患者。这儿提到一些基础病，像慢性心脏病、肝脏疾病、神经系统疾病、慢性肾衰竭、糖尿病、CUPD，这些病都是临床上常见的一些慢性疾病，这些慢性疾病就病人发生肺部感染以后，就容易出现肺炎旁积液。它的细菌，刚才我已经提到那些，一些引起胸腔积液的细菌，这项研究当中，就发现，它的这些病例当中80%的病例并没有发现病原菌，就是病原菌的检查是阴性的，在病原菌阳性的病例当中我们可以看到分布各不一样，从左边往下数，像肠杆菌1%，金黄色葡萄球菌1%，厌氧菌是2%，其他的链球菌有5%，那肺炎链球菌是2%，另外还有一种肺炎链球菌是7%，就是米氏链球菌。