手术讲解模板：肩关节内关节固定术

手术资料：肩关节内关节固定术
术后护理： 加强肢体的主动和被动功能锻炼。
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肩关节内关节 固定术
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肩关节内关节固定术
科室：骨科 部位：上肢 麻醉：全身麻醉
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概述：
肩关节内关节固定术用于分娩性臂丛损伤 的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的 晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、 肘关节及腕关节的功能重建。
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手术步骤：
2.显露
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手术步骤：
切开深筋膜，显露三角肌和肩胛冈。再从 肩峰沿三角肌纤维方向分离该肌约4～5cm。 如遇旋肱前动静脉，应予以结扎并切断。 将三角肌纤维向两侧牵拉，可见肩峰、肩 锁关节和肩关节囊。采取骨膜下剥离三角 肌起点，使肩峰，锁骨远端1/3和肩胛冈 外侧的骨皮质完全显露。切断肩袖肌在肱 骨上端的止点，纵行切
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概述：
总之，恢复移植（位）肌肉血液供应是功 能恢复的基础，而神经支配和张力平衡原 则是功能恢复的关键，要获得满意功能， 三者缺一不可。
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适应证： 肩关节内关节固定术适用于：
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适应证： 1.上臂型臂丛损伤后，引起控制盂肱关节 的肌肉永久性麻痹，导致连枷肩畸形者。
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概述： 减轻，早期活动肢体，满意度明显提高。
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概述：
可选择利用的动力肌：随着显微外科技术 的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更 加深入，可选择利用的动力肌越来越多， 有背阔肌、股薄肌、胸大肌、尺侧腕屈肌、 股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。
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概述：
但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。 Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例， 用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例， 比较发现两组在术中出血、术后血肿的发 病率和供区伤口感染率无统计学意义。用 内镜这种微创技术，可在40min内切取股 薄肌，是一种安全、相对简单的技术，并 使病人疼痛
手术步骤：
4.闭合切口
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手术步骤： 由一助手维持肩关节外展90°，外旋和屈 曲25°的固定位置，彻底止血，并逐层缝 合切口。
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注意事项：
1.儿童肱盂关节软骨组织丰富，本手术属 关节内融合，因此，务必将关节软骨组织 去除干净。同时要去除大结节处软骨组织， 才能获得牢固的关节融合。
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手术步骤：
外露肱骨头骨质外0.5～1.0cm。此时，将上臂外展90°，即上臂与躯干形 成90°角，并保持肱骨头与关节盂紧密接触，再将上臂前屈和外旋各25°， 在此位置上，确定头盂紧密接触的情况下，把克氏针插入关节盂内2～3cm 固定（图12.36.3.5-6A、B）。
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概述：
移植（位）肌肉的比较：移植（位）不同 的肌肉，可产生不同的效果。因此术前必 须掌握各肌肉的特点、适用范围，才能达 到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功 能上背阔肌移位能提供最强力量，其次是 肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。 Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复 屈肘功能，肱三头肌移位效果也较好。
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注意事项： 2.本手术不影响上肢发育，但必须注意保 护肱骨近端骨生长板不受损伤。
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术后处理： 肩关节内关节固定术术后做如下处理：
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术后处理： 1.应用肩人字石膏固定，保持肩关节外展 90°，外旋和前屈各25°。
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适应证： 4.儿童期肩关节固定的位置，宜外展 45°～55°，前屈20°～25°和外旋 15°～25°。
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手术禁忌： 当手和肘关节的功能严重受损，且无法进 行功能重建者，做肩关节固定则毫无实际 意义，不应做此手术。
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手术步骤：
开关节囊，并使肱盂关节脱位（图12.36.3.5-5）。 3.削去关节软骨和内固定
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手术步骤：
用骨刀或手术刀削除肱骨头关节面软骨和 肱骨大结节处的软骨组织，注意不要损伤 骺板，特别是肱骨头内侧骺板与关节面较 近，切勿损伤。接着削去关节盂软骨，使 软骨下骨质外露。然后，从肱骨头向外下 方向插入两根克氏针，经肱骨头、骺板和 肱骨上干骺端外侧皮质，于上臂中上1/3 侧皮肤穿出，直至克氏针尾端
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概述：
③上肢关节的协调活动对上肢功能的影响： 在上肢的整体功能中，肩、肘、前臂、腕、 手为统一体。当肩关节不稳定，不能外展 时，肘关节的功能不能充分发挥，能屈肘， 但前臂不能旋后；处于固定的旋前位时， 腕、手的功能不能充分发挥。因此，为了 使重建的上肢功能得到最大恢复，必须综 合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。
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概述： 好，其次是肋间神经支配组，副神经支配 组最差。另外，还与吻合技术、受区神经 类型有关，单纯运动神经较混合神经好。
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概述：
②肌肉动力学特性对功能恢复的影响：只 有在适合的张力下移植（位）肌肉的收缩 力可达最大。从生理学认为：肌肉生理静 息长度为能产生最大收缩力的最适长度， 因此必须估计供肌的生理静息长度和受区 的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能 时，移植（位）肌肉的近端固定在喙突， 术后功能恢复满意；若移
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适应证：
2.控制肩胛骨的主要肌肉——前锯肌和斜 方肌正常或肌力4级者，可产生良好的 “肩胛胸壁关节”活动，代偿肩关节固定 所致的运动限制，并能避免肩胛骨明显的 外观畸形。
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适应证：
3.年龄在5岁以上即可做本手术。据Makin （1977年）报道一组在5～9岁时行肩关节 固定术，不仅盂肱关节融合良好，而且其 功能也优于12岁以上才施此手术者。
概述：
臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比 较受伤力相对轻，多为部分损伤，伤处多 保持神经连续性，神经再生能力强，大多 数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损 伤程度不同，尽管神经再生较好，但并不 同步，造成肩周肌力恢复不平衡，肩关节 遗留功能障碍，多表现为肩关节呈内旋挛 缩畸形和外展、外旋功能受限；屈肘功能 丧失及腕关节功能的障碍。
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概述：
手术方式选择：1～2岁选择挛缩肌肉松解 术，2～5岁选择肌腱移位术，5岁以上尤 其合并肩关节骨性改变，选择骨性手术。 对合并关节脱位、疼痛、不稳定者须行截 骨或关节融合术。正确的术式设计、术后 处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因 素。
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概述： 影响功能恢复的因素：
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概述：
①神经支配的影响：恢复移植（位）肌肉 功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配， 因此选择适宜的神经支配移植（位）肌肉， 对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用 肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈 肘功能的游离肌肉，据医学研究委员会的 评价系统判定结果，肌力4级为成功，结 果用肌皮神经支配组最
术前准备： 根据肩关节固定的位置，术前先做肩人字 石膏。当石膏定形后剖开取下，以备手术 后做外固定之用。
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手术步骤： 1.切口
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手术步骤： 以肩锁关节为中心，做肩外侧纵切口。起 自肩胛冈外侧，止于三角肌中下1/3处 （图12.36.3.5-4）。
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概述：
植（位）肌近端固定在锁骨，效果不佳。 另外，功能恢复还与肌力与运动幅度能否 达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截 面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来 决定。股薄肌的肌纤维很长，横截面积中 等，其收缩幅度大，但肌力有限。所以， 据受区的需要和移植（位）肌肉的动力学 特性未选择合适的肌肉移植，对功能恢复 相当重要。
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并发症： 2.神经瘤及残肢痛
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并发症：
神经断端有神经纤维再生而形成神经瘤， 它是一种不可避免的病理现象。但大约只 有10%的病人发生痛性神经瘤。可能与神 经瘤受到骨端压迫、周围瘢痕组织包裹和 瘢痕粘连有关。对于非手术治疗无效者， 可手术切除神经瘤，并将残端置入正常肌 肉间隙内。
概述：
动力肌的切取：传统的肌肉移植是在直视 下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角 度不能接受的瘢痕，而使病人对临床效果 的满意度下降。为了解决这一问题，近年 来逐渐兴起应用内镜切取供肌，取得良好 效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重 建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕 小，特别适用于小儿和女性，
术后处理：
2.术后4～6周拔除克氏针。当肱盂关节坚 强融合后，方可去除石膏外固定。通常需 要10～12周。拆除石膏后坚持功能练习， 使肩胛骨-胸壁运动范围增大，改善上肢 功能。
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并发症： 1.出血及血肿形成
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并发症：
因大血管结扎不确实引起的大出血少见， 但应高度警惕。术后常规床旁备一橡皮管 止血带。密切观察敷料渗血情况。一旦发 现大出血，要立即扎止血带并急诊手术止 血。