脊柱结核手术并发症的预防与处理

脊柱结核手术并发症的预防与处理

【摘要】目的研究脊柱结核手术并发症的预防与处理。方法寻找脊柱结核手术并发症的产生因素。结果脊柱结核手术遵循相应的手术原则,可减少并发症的发生。结论脊柱结核手术并发症的预防是关键,出现并发症应及时正确处理。

【关键词】脊柱结核;并发症;预防与处理

我院近20年手术治疗脊柱结核万余例,仅就术中出现各种并发症的120例进行分析讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料本组120例中,男58例,女62例,≤15岁2例,16~59岁114例,≥60岁4例,颈椎2例,胸椎66例,腰椎52例,食道损伤1例,声音嘶哑1例,上肢烧灼感与手内收肌不全瘫1例,气胸59例,截瘫9例,大血管损伤48例,肾上腺皮质功能危象1例。

1.2 治疗方法本组均行病灶清除术

1.3 结果脊柱结核手术遵循相应的手术原则,可减少并发症的发生。预防是关键,出现并发症应及时正确处理。本组并发症经积极正确处理,均治愈。

2 讨论

2.1 食道损伤颈椎结核前入病灶清除术时可能误伤食道,手术时要轻柔将食道拉开,必须间断牵拉,不能长时间持续牵拉,防止组织的缺血坏死。切开颈前肌时,要让患者做吞咽动作,观察食道是否被拉开,可避免损伤食道。损伤食道后,禁食水可治愈。

2.2 声音嘶哑在C6~7水平的手术后,容易发生术后患者声音嘶哑,一侧声带麻痹,其原因大多为拉钩牵拉所致,挫伤喉返神经。外暴露要逐层钝性分开,牵拉时必须间断牵拉,正中轴线上操作,骨膜下推剥,一般在3周~5周内可以恢复,严重者可能要达6个月后才能恢复。

2.3 上肢烧灼感与手内在肌不全瘫胸椎第一或第二肋间神经可参与臂丛。颈胸段及胸椎1、2结核,伤及第一或第二肋间神经可致上肢烧灼感与手内在肌不全瘫,手术时应避免伤及第一、第二肋间神经。

2.4 气胸这在做肋横突切除及前外侧减压等胸膜外暴露的手术时容易发生。胸椎结核切除肋骨,拔除肋小头损伤胸膜,腰椎1~3结核手术中损伤膈肌脚可出现气胸,切肋要遵循骨膜下操作原则,肋骨上缘要沿肋骨走行推剥,肋骨下缘要

逆肋骨走行推剥;腰椎1~3结核手术,剪开腰方肌筋膜时,

在腰椎3处自上而下重直剪切至横突尖顶部,再沿其尖顶部平行剪至腰椎2及腰椎1的横突尖顶部,可防止出现气胸。出现气胸后,可立即缝合胸膜裂口,但由于胸膜薄,又因随呼吸不断的活动,缝合时裂口反而越撕越大,这时就应用附近的肌肉填塞。防止浓液流入胸腔是主要的。还可以将导尿管由切口放入胸腔缝合后抽气拔出,术毕胸穿抽气。

2.5 截瘫9例术中直接损伤脊髓6例,余3例属间接损伤。

大部分的脊髓损伤与手术操作失误有关。如果患者椎体附件已破坏,尤其是椎弓根的腐蚀和破坏,当用骨膜剥离器推剥、顶撬肋骨小头时,极易失手陷入椎管内。如若术前X线片未能察觉出隐匿性附件结核则误伤的机会更大。切剥椎体后部骨块一次切取骨质过多,叩击力过重;切取后骨刀旋转的方向不正确,使骨块旋入椎管;硬膜剥离器放置不适当,推剥方向不正确;刮勺搔爬对着脊髓;病椎后部游离死骨,坏死间盘与硬膜粘连;骨块较大,潜入椎管,骨洞口又小时强行取拿,动作粗暴。小儿椎体软骨成分多,椎体小,弹性大,不适当的凿切等都将造成脊髓损伤。

准确掌握脊髓与椎管的解剖关系,注意解剖变异[2,3]。胸6以下椎体结核的手术入路在两侧条件相同的情况下,应首选右侧入路为宜,以免损伤最大根动脉,造成脊髓血液供应不足。病程较长、破坏重、畸形大的患者应注意解剖变异。病灶有自然破坏骨洞存在时,需事先探查清楚后方可清除病灶。凿切椎体后部时切不可盲目深切,尤其要注意隐匿性骨洞的存在。对侧方完整的椎体后方骨洞的凿切,应首先凿开外壳,探查洞内的脊髓前界,明确其解剖关系后,方可清除病灶。

可能与脊髓微循环障碍,损伤最大根动脉,脊髓代偿功能衰竭等综合因素有关。胸椎结核手术时凿切椎体应在肋小头凹前中1/3交界处前凿切,腰椎应在其横突前一横指处下凿,骨凿的旋转方向应以骨凿的前缘为定点。术中应监视脊髓功能,硬膜外麻醉,患者意识清,能与术者合作,术中随时做“双足运动试验”,监护脊髓功能,利于防止直接损伤脊髓。

2.6 大血管损伤腰椎结核手术损伤大血管机会较其他段为多,

在L4~5椎体前方,腹主动脉分叉处,下腔静脉即在其旁,在暴露该处病灶时,必然会遇到这些大血管。尤其在有炎性粘连时,暴露与剥离甚感困难。此时必须特别小心,以免造成严重的后果。一般动脉壁较厚,又有明显的搏动,容易辩认;而静脉壁薄,粗又无搏动,损伤的机会增多,手术时可沿脓肿进入较为安全,因大血管均在脓肿壁的外方。L4~5椎体结核病灶清除最好以左侧入路,L5~S1椎体结核最好以右侧入路,骨病灶临近动脉,动脉搏动明显,以引起术者注意,避免损伤大血管。L5~S1椎体结核手术时易损伤髂总动静脉、髂内动静脉。多因粘连、术中失误所致。术中操作轻柔,助手充分保护大血管,于骶前凹处点点穿刺连线,可避免损伤大血管。一旦损伤大血管,用手指压迫损伤处立即用连续纱布分层叠压,待稳定后缝合腹腔,可使损伤处止血。2~3周后,腹腔内纱布周围有脓性分泌物形成后,血管损伤已愈合,可取出纱布。

2.7 肾上腺皮质功能危象入院前曾服用大量激素类药物的患者,导致肾上腺皮质功能减退。术前不补充激素易出现肾上腺皮质功能危象,术前必须详细追问病史,用过激素者,术前及术中给予补用激素类药物,可避免出现肾上腺皮质功能危象,术中、术后注意观察,如出现难治性低血压,应考虑到发生肾上腺皮质功能危象。应及时补充地塞米松等激素,并给予升压药等积极治疗。

参考文献

[1] 李鸿儒,等.手术失误及处理(骨科).云南科技出版社,209-211.

[2] 天津医院骨科.临床骨科学(2)结核.人民出版社,1974:249.

[3] 吴启秋.骨关节结核病诊疗的进展.中华骨科杂志,1986,6:317.