级查房规范及评分标准
主任医师含副主任医师查房考核评分细则
3.建立长效激励机制，激发医师的工作积极性和创新能力，提升医疗服务质量。
十五、查房考核档案管理
1.建立查房考核档案，对每次考核的资料进行归档，以便于查阅和追踪。
2.考核档案应包括考核评分表、考核反馈表、改进计划等，确保档案的完整性。
c)健康教育有效，提高患者依从性（5分）
d)紧急情况处理得当，急救技能熟练（5分）
5.病历记录与总结
a)病历记录及时，内容完整（10分）
b)记录中体现医师思考和分析能力（5分）
c)对患者病情变化和治疗效果进行客观评价（5分）
十一、查房考核结果的反馈与改进
1.考核结束后，考核小组应及时向被考核医师反馈考核结果，指出优点和不足。
2.被考核医师应根据反馈意见，制定个人改进计划，提高查房质量。
3.科室应定期组织查房质量分析会，总结经验教训，推动查房质量的持续改进。
十二、查房考核监督与责任
1.医院质控部门应对查房考核进行监督，确保考核的公正性、客观性和有效性。
2.科室主任应加强对查房考核工作的管理，对考核中发现的问题及时整改。
3.被考核医师应积极配合考核工作，对考核结果有异议的，可向医院质控部门提出申诉。
3.考核结果作为医师业务水平、职称评定和绩效奖金发放的重要依据。
四、查房过程中的具体要求
1.查房时应着装规范，佩戴工作牌，保持专业形象。
2.查房期间，应保持手机静音，避免打扰患者及影响查房质量。
3.查房过程中，应注重团队合作，与护士、医技人员等密切配合，共同为患者提供优质服务。
五、查房评分标准
1.查房内容完整性（10分）
1.查房准备工作（10%）
主任医师含副主任医师查房考核评分细则
主任医师含副主任医师查房考核评分细则查房是医院日常工作中的重要环节，通过查房可以有效监督医生的临床工作质量，提高医疗服务水平。
为了规范查房考核流程和评分标准，制定主任医师含副主任医师查房考核评分细则如下：一、考核原则1. 公正公平：评分应客观公正，不受个人情感或偏见的影响。
2. 突出重点：评分应重点考核医生的临床诊疗水平、交流沟通能力和团队协作精神。
3. 强化激励：评分结果作为医生绩效考核的重要依据，对绩效优秀者进行激励和奖励。
二、评分指标1. 临床诊疗水平（满分60分）1.1 病历记录（满分10分）：病历记录应规范、完整、准确。
1.2 诊断和治疗方案（满分20分）：诊断准确、治疗方案合理、操作规范。
1.3 对患者的关怀和沟通（满分10分）：与患者交流沟通应亲切、耐心，并能解答患者的疑问。
1.4 护理指导（满分10分）：对护士团队进行护理指导，提高护理质量。
1.5 医患关系（满分10分）：与患者建立良好的医患关系，获得患者和家属的信任。
2. 教学工作（满分20分）2.1 带教工作（满分10分）：指导住院医师和实习医生的临床工作，帮助他们提高临床操作和治疗水平。
2.2 学术交流（满分10分）：参加学术讨论、病例报告等活动，并与医疗团队积极分享经验和知识。
3. 团队协作（满分20分）3.1 与科室其他医生的合作（满分10分）：能积极与科室其他医生进行合作，共同解决疑难病例。
3.2 与护士团队的合作（满分10分）：与护士团队保持良好的沟通和合作关系，提高工作效率。
4. 学术研究（满分20分）4.1 科研成果（满分10分）：发表科研论文、参与科研项目等。
4.2 学术讲座（满分10分）：参与学术讲座、继续教育等。
5. 个人素质（满分20分）5.1 专业知识（满分10分）：掌握扎实的医学理论知识和临床经验。
5.2 业务能力（满分10分）：熟练掌握医疗技术和操作规程。
三、考核流程1. 考核时间：每个季度一次。
护士长教学查房规范及记录表 评分标准
体格检查前后要洗手，必要时进行手部消毒。
（三）文明礼貌
做到仪表整洁、举止端庄、语言亲切、礼貌待人。
附件2护士长教学查房记录表
科室：
地点：
日Hale Waihona Puke ：查房者：主持人：
带教老师：
患者一般资料
（姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院诊断、病史摘要）
参加人员
查房摘要
（按照护理查房的步骤记录真实情况，可续页）
1.查房前备课
带教老师应按照教学大纲要求和病历特点，对查房的教学目标、教学方法与手段、教学难点与重点进行整体设计，指导查房者查阅相关资料，准备多媒体课件。
2.病例准备
护理查房者应根据本次教学查房的目的和要求，提前（2~3天）选择查房病例，应选择有教学意义的本专科常见病、多发病、特色病。
3.相关人员准备
确定病例后，应预先查看病人，并与病人及其家属沟通，取得知情同意和配合；熟悉病人病情及演变过程，查阅与疾病相关知识与新进展，还应掌握病人现阶段需要解决的护理问题，并做好查体的相关准备；提前通知科室其他工作人员及实习生/规培生熟悉病人情况，查阅资料，带着问题参加查房。
4.物品准备
基本用物：查房车、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、手消液、必要的影像资料、病历。各科室根据需要备专科用物。
评语
扣分
得分
①由查房者/主持人介绍本次查房的目的、内容、和病历；2分
②查房者熟练报告病史（一般情况、主要诊断、主要病情、现病史、既往史、治疗措施、主要辅助检查的阳性结果、病情变化的观察重点、主要的护理诊断、采取的护理措施及效果评价、目前尚存在护理诊断；8分
③以脱稿方式汇报，表达清晰准确、语言流畅精炼；3分
三级查房制度
名称：三级查房制度科室：医务科所属部门：医务科类别：制度修订次数：第4次修订首次发布日期：2016年10月修改日期：2024年02月三级查房制度一、病房实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
二、遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
三、严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
四、科主任、主任医师（含副主任医师）：每周查房1～2次。
应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病厉的书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。
五、主治医师：每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。
对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；听取患者对医护人员的意见。
六、住院医师：查房每日上、下午至少各一次。
系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
三级医师查房考核评分标准
三级医师查房考核评分标准科室：住院号：主管医师：得分：项目检查要求扣分标准扣分分值检查方法得分住院医师查房40 每天2次查房（包括下午交班查房）未按时查房5/次查病人危重患者随时查房，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的患者未及时查房 5 查病历危重患者入院当天，必须有上级医师查房记录缺上级医师查房记录10 查病历掌握主诉、病史、体检、辅助检查结果未掌握 2 现场检查完成初步诊断和治疗计划（建议），并对病情进行评估未完成 2 查病历完成上级医师查房前的准备工作：病历书写、辅助检查报告单的粘贴及分析结果等未完成 4 查病历书写上级医师的查房记录，并及时请上级医师审阅签字（当日完成）未在当日完成书写及签字 5 查病历检查实习医师填写的各种申请单，并在申请单上签字申请单上无住院医师签字2/份查病历主治医师查房30 带领住院医师、进修医师或实习医师每周查房2次未按时查房5/次现场及病历完成新病人48小时内第一次诊断，并作出鉴别诊断，制定具体诊疗计划新病人48小时内未查房10 查病历对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的、住院时间超过30天的病人进行重点检查与讨论，要提出诊疗建议五类病人未进行重点检查与讨论，未提出诊疗建议 5 现场及病历审查病历，及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征给予补充未审查病历，未及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征没有补充5 现场及病历发现跨科情况，要及时会诊未及时会诊 2 查病历签发知情同意告知书、会诊单知情同意告知书、会诊单无主治医师签字 2 查病历检查下级医师的诊疗，指出工作中的不足对下级诊疗工作无指导 1 查病历副主任医师以上查房30 带领下级医师1周1次查房（正规大查房）未按时查房10 查病历对急、危、重病人必须3天内连续查房对急、危、重病人无3天内连续查房5/次查病历新病人、重危病人、疑难病人的诊断与治疗计划三类病人无诊断与治疗计划 2 查病历审查病历，及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征给予补充未审查病历，未及时纠正病案中的诊疗缺陷，对漏掉的病史、体征没有补充2 现场及病历决定重大手术及特殊检查治疗方案重大手术及特殊检查治疗无指示 1 查病历检查人：科室签收人：检查日期：年月日。
三级查房制度模板
三级查房制度模板一、概述三级查房制度是医疗机构内部的一项重要管理制度，通过定期对患者进行查房和病情评估，旨在提高医疗质量、确保患者安全，并加强医患沟通。
本制度旨在规范三级查房流程，保证查房效率、减少医疗错误和提升患者满意度。
二、制度内容1. 查房时间和频率：三级查房按照每日上午统一进行，具体时间根据科室情况而定。
对急症病房和重症监护病房等特殊科室，可以根据需要增加查房次数。
2. 查房人员：三级查房由主治医师（或副主任医师）带领住院医师、护士和相应科室的其他医务人员组成。
查房人员应穿戴整齐、注重形象，并做好个人卫生，确保与患者接触时的清洁与卫生。
3. 查房准备：查房前应将患者的病历资料、辅助检查结果、医嘱等准备齐全，对于疑难重症患者还应尽量获取最新的病情资料。
查房准备好后，查房人员应集中在指定地点等待，不能迟到或早退。
4. 查房流程：（1）进入患者病房后，首先要与患者、家属进行问好并介绍自己的身份，做好患者信息核对的工作。
（2）查房过程中，主治医师应耐心倾听患者和家属的诉求和意见，及时解答患者的疑问，保证医患沟通的顺畅。
（3）根据患者的病情和临床需要，主治医师及时进行病情评估，制定相应的治疗方案和药品处方，并明确交代给住院医师和护士执行。
（4）查房过程中，查房人员应仔细观察患者的病情变化和体征指标的异常情况，确保对患者的全面评估，做到及时发现问题、及时处理。
（5）在查房结束前，主治医师应向住院医师、护士和相关科室协调人员说明患者的治疗计划、转诊要求和出院安排等事项。
5. 查房记录：查房结束后，每位查房人员都应认真填写查房记录，包括患者基本信息、主治医师的评估意见、诊断治疗计划、药物治疗方案和医嘱等内容。
记录应准确、完整并及时归档，以备后续参考和复查用。
三、考核与反馈1. 考核指标：通过定期的考核，评估三级查房制度的执行情况和效果。
考核指标包括查房记录填写是否规范、是否按时进行查房、病情评估准确与否、处理问题的及时性等。
临床护理教学查房评分标准
3
6 分 理的需求。
汇报者能脱稿汇报病例，重点突出，语速适 2
病例 当，表达清晰。
汇报 教师能补充并完善病史资料，引导学生思维， 2
4 分 重点突出。
护理 床边护理评估方法正确，重点突出，能围绕 5
体检 查房目的，发现病人主要护理问题。
与沟 教师能指导学生进行针对性规范的查体，能 10
通 发现重要体征，并分析其临床意义。
学生准备充分，积极参与讨论并踊跃发言， 3
老师及时给予指导和反馈意见。
分值
备注
年龄： 备注
得分
得分
流程 教学态度
10 分 教学组织
10 分
查房时间 总分
项目
4
举止端庄，情绪饱满，站姿挺拔，走姿规范 3
态度严谨、认真；语言规范、亲切。
3
关爱病人、关爱学生，体现赏识教育
3
查房主题清晰，组织查房过程流畅、连贯。 2
分析讨论结全临床实际，护理问题有针对性， 5
护理措施得当，无科学性错误。
具备应变能力，及时解决查房中提出的各种 5
问题，全过程体现教与学，师生互动好。
根据需要灵活运用教具。
2
能结合教学目标，重点突出，达到目标要求。 5
概括 能引导学生制定新的学习目标和内容，激发 2
总结 学生的自学热情。
15 分 及时恰当评价分析讨论内容，点评客观公正 5
本次教学查房所有的时间是：
评委签名：
查房日期：
20 分 恰当运用沟通技巧，与病人有效沟通；根据 5
需要进行针对性的健康教育，并有专科特点。
正确引导讨论内容及方向，适时提出问题， 5
以点带面，引发学生思考。
能针对所选病例具体问题具体分析，对每个 8
教学查房质量评分标准
教学查房质量评分标准
1.按规定时间开始查房，每延长1分钟扣1分。
2.查房时间适中，不得随意缩短或延长时间，否则扣5分。
3.查房时全体人员仪表端庄，举止大方，言语文明，严格遵守保护性医疗制度，否则扣4分。
4.查房时各种资料齐全，每缺少一项扣2分。
5.住院医师汇报病历简明扼要，包括姓名、年龄、住院号、入院日期、住院天数、手术后天数、入院时主要症状、体征、辅助检查、现在病情情况及本次查房须解决的诊疗问题，每漏一项次扣2分。
6.查房者对病人情况概述要全面，否则扣3分；查体要系统且有重点，手法要规范，否则扣5分。
7.查房者对病历及诊断、治疗要审查且能提出正确、合理、全面的意见，否则扣10分。
8.对下级医师提问1-2个问题，下级医师应认真全面回答，否则每次扣2分。
9.查房者针对患者的诊断，能提出全面的鉴别诊断分析，对治疗方案能提出正确的修改意见，并能针对该病的相关知识提出目前国内、外动态。
否则扣10分。
10、由评审者对本次查房做一简单总结评析，指出优、缺点，一备今后工作改进。
（该项不占分）
11、本评分标准满分为100分，低于75分为不及格。
12、本标准由医务处负责解释。
三级查房规范及评分标准
医师查房考核评分细则一、查房纪律和注意事项(分值10分)(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
(2)各级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
(2分)(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。
(2分)(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。
(2分)(5)参加人员禁止随地吐痰、交头接耳或高声喧哗。
(2分)(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。
(2分)二、查房程序和评分标准(分值90分)1．主任医师（含副主任医师）查房按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。
(1)背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“诊疗计划”、“初步诊断”、“病程记录”以及医嘱执行情况、病人目前的感受、意见和体征观察情况。
背诵陈述的标准:①病历陈述符合病历书写的规范要求;②病情观察周密，体征判断较准确;③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④主动报告自我检查和质控发现的问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师的补充意见。
（2）查（分值20分，每小点4分）：主任医师进行五项检查:①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;⑤询问病人对疗效的感受和意见。
（3）问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。
按“三问”，“三答”标准要求，即：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩(6分)；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6分)。
病区管理查房(陪护和探视人员)评分标准
45
40
35
30
总结
1.内容全面，针对性强，联系实际评价准确2.有建设性的意见和建议。
20
18
16
14
12
合计得分
病区管理查房（陪护和探视人员）评分标准
姓名科室主考老师考核日期
项目
基本要求
分
值
姓名
评分标准
A
C
D
行为规范
仪表端庄大方、着装整洁，态度认真，语言表达清晰、简洁、准确。
10
9
8
7
6
准备工作
熟悉病区陪护和探视人员管理查房内容及评价标准；收集资料认真，内容真实、全面，有书面报告。
20
18
16
14
12
查房过程
1.查房流程清楚，重点突出。
2.检查定期召开病区工休座谈会有记录。
3.询问病人或家属，护士及时进行入院宣教、评估宣教内容、评价掌握程度。
4.询问病人或家属责任护士（或医务人员）及时宣教病区管理制度。
5.评价陪护、家属及探视人员对责任护士宣教的健康教育或卫生知识掌握程度。
6.病区护士熟悉陪护管理制度(不睡病床、有专用陪护床及干净宿具)，配合护工进行管理。
三级医师查房考核评分细则
三级医师查房考核评分细则一、考核目的三级医师查房考核评分细则旨在全面评估三级医师的临床能力和专业水平，确保医务人员提供高质量的医疗服务。
通过考核，既能发现医师的优点和不足，提供进一步培训和改进的机会，又能为患者提供更安全、有效的医疗保障。
二、考核内容1. 病案记录能力(1) 病历书写规范与完整程度；(2) 诊断与治疗计划的准确性；(3) 术后与手术记录的质量。
2. 临床操作技巧(1) 无创操作的规范与熟练程度；(2) 手术操作的安全性及效果；(3) 各类医疗器械的使用技巧。
3. 诊疗能力(1) 临床推理与诊断的准确性；(2) 临床治疗方案的合理性；(3) 对疑难病例的处理能力。
4. 医患沟通与人际关系(1) 与患者交流、倾听的能力；(2) 与同事和团队合作的能力；(3) 积极处理医疗纠纷和患者投诉的能力。
5. 医学伦理与职业道德(1) 坚守医疗伦理与道德规范；(2) 尊重患者隐私权；(3) 妥善处理医学伦理冲突情况。
三、考核评分指标考核评分将根据以下指标进行评定，每项指标的评分范围为1-10分，满分为50分。
(1) 病案记录能力：20分(2) 临床操作技巧：10分(3) 诊疗能力：10分(4) 医患沟通与人际关系：5分(5) 医学伦理与职业道德：5分四、评分标准根据不同的评分指标，采用以下评分标准进行综合评定：(1) 9-10分：优秀，工作表现出色，达到优秀水平；(2) 7-8.9分：良好，工作表现良好，达到职业要求；(3) 5-6.9分：一般，工作表现一般，需进一步提高；(4) 1-4.9分：差，工作表现不符合要求，需加强改进。
五、考核程序1. 提前准备医院应提前通知参加考核的医师，并告知考核的具体要求和评分指标。
2. 考核过程(1) 考核由考核小组组织实施；(2) 考核对象需按时到达指定地点，进行个人资料确认和考题抽取；(3) 考核内容包括模拟病例分析、操作技能演示、沟通交流等；(4) 考核结果由考核小组评定，并按照评分指标进行打分；(5) 考核结束后，评分结果将进行总结和汇报。
教学查房及体格检查评分标准
5
心脏触诊
考生与被检查者位置正确：被检查者仰卧，考生站在被检查者右侧（2分）。
2
考生用右手全手掌开始检查，置于被检查者心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或食指、中指及环指指腹并拢同时触诊（3分），也可用单一手指指腹触诊。
4
叙述心尖搏动最强点在第几肋间（2分），在锁骨中线内或外（2分）。（正常人心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内侧面0.5-1cm）(指点不正确不能得分)。
6
叩击时应以腕关节与指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指立即抬起（3分），在同一部位叩诊可连续2-3下(3分)。
6
心左界叩诊：在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（2分），由外向内至浊音出现（2分），逐个肋间向上（2分），直至第2肋间（2分）。
8
心右界叩诊：先叩出肝上界（4分），然后于其上一肋间由外向内至浊音止（2分），逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（2分）。
5
体格检查评分标准—胸肺检查（100分）
考生姓名：得分：
体检内容
分值
得分
胸和肺的视诊
能在被检查者身体上指出主要体表标志：腋窝（1分）、锁骨上、下窝（1分）、胸骨上窝（1分）及腹上角（1分）；腋前、中、后线（1分）、胸骨线（1分）、胸骨旁线（1分）、锁骨中线（1分）。（名称讲对0.5分，指点位置正确0.5分）
20
4、结合具体病例进行学术讲解和讲评。（1）结合病例进行循证分析；（2）结合具体病例讲解国内外医学进展；（3）结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的医疗风险进行讲评（走廊）
15
5、（1）解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定；（2）解决欠妥的诊疗计划，纠正不当的医疗措施；（3）主动和患者在病情、诊疗和费用等方面进行沟通。
教学查房评分标准
教学查房评分标准(总分100附加分20分)
(总分100附加分20分)
分数「得分
10分
(一)查房前准备
应参加查房的医生及学生不
2分
教学查房人员准备
到齐，解个即扣除分
4分
不是典型病例扣3分
2.病例的准备
病历、记录本，检查报告、联
4分
像片、春房用的器械缺
、相关准备工作
项扣1分
(二)教学查房过程
15分
第一阶段:示教室查房
1分
未完整的介绍打1分
省房主持者向观摩人员介绍自己
.在房庄持省提出教学直房制人、病种，交持值来交待乘点内容相2分
未交待难点内容扣2分
和难点内容
历交在房上持者，向主特者说称
未脱稿扣5分
6分
网创(病更、症状、体证、辅助检查，初步诊
报告病例湖一项扣1分
断和治疗情况)
无补充说明扣1分
1分
生管病床医师及主治医师依次作补充说明
未补充遗涌或纠正错误扣5
，主持者补充遗漏或纠正错误，作简要评价
3分
未作简要洲价扣15分
第二阶段:病房查房
25分
问病情和进行体检操作，查房主特者查房主省未引导或指导体
5分
检重点扣5分
行或指导体检重点
未亲自山国南史扣3分
2，王持省极据报情况及病情记载情况，亲自询
未作海体小范扣12分
15分
间病史，产作直体示范等
责体范不汉范打6分
，3、在进人病房省省房主持人和灾习学生洗手
未洗扫1分
1分
山进入期房后的始位
未按查房规范站位
2分
扣2分。
三级医师查房规范
三级医师查房规范为确保医疗服务质量和医疗安全,抓好医疗环节质量,切实落实三级医师查房制度，结合我院具体情况，制订本实施细则.一、三级医师查房职责权限:通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。
（一)主任（副主任）医师的职责权限:1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。
组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。
2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核.3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。
4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行,纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。
5、按照住院医疗服务环节质控要求,协调医护人员之间质量接口。
6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训.（二）主治医师(或经治医师组组长）查房的职责权限:1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊.对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）.2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。
3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范.4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求.5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。
（三）住院医师查房的职责权限：1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。
拟定诊疗计划，请上级医师审定。
2、实施各项过程控制程序,完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录;书写或更改医嘱,并执行或指导护士正确执行医瞩.3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控,对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。
4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化,及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施.5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。
高级责任护士二级查房评分标准
高级责任护士初级责任护士考核成绩
评分项目
得分
5
4
3
2
1
查房前准备（20分）
很明确
明确
较明确
欠明确
不明确
1．明确高级责任护士查房(二级护理查房)目的
2．明确了解当天本组病人情况
3．明确掌握本组重点病人
4.明确了解本班次护理人员情况及分工
查房方法及过程（60分）
完全是
基本是
部分是
几乎不是
14．查房过程中始终关注人文关怀
查房效果及查房后的相应处理（20分）
15．查房意见具有指导性和专业性，具体可行。
16．关注了疾病、治疗、护理技术的最新进展
17．护理查房记录表达客观、简练、专业
18．根据护理需要选择使用相应的“风险评估单”
19．根据病情变化动态调整护嘱内容
20．就查房问题提出后续专题学习或培训
查房控制在10分钟内，每超时30秒扣5分，第12分钟停止查房。
考核者：考核日期：
10．现场实施正确的、必要的护理措施，根据现存的护理问题有针对性的提出近期护理计划、观察要点和护理质量要求，并安排初级责任护士落实
11．前瞻性地预见病情变化、护理安全，并指导采取有效的预防护理措施
沟通宣教能力及人文关怀
12．灵活、适当运用沟通技巧，与病人或家属有效沟通（病人或家属能理解、能配合）
13．根据病人现阶段重点情况进行宣教，内容贴切、实用、易懂、有针对性
完全不是
病史汇报及评估
5．能够指出初级责任护士汇报的不足，并补充完整
6．护理查体方法正确，了解符合所查病人病情，重点突出
7．检查医嘱、护嘱落实情况，评估治疗护理效果
主任临床查房程序规范及评分标准
临床科主任查房程序规范（供参考）
本规范系指每周一次科主任的查房程序规范。
一、查房规定
1、参加人员：主任、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师及实习医师、护士长和责任护士及有关人员。
2、查房时主管医师应带该床的纸质病历、影像资料及检查物品。
3、查房医师及护士到床旁后应向患者问候。
4、对新入院病人，主管医师向上级医师汇报（主要病史、重要体征、重点检查结果和初步诊断、治疗方案）。
上级医师应补充询问病史，复核体征，结合已有的辅检资料进行分析，作出诊断与鉴别诊断，并提出进一步检查的项目。
对治疗方案作出同意或调整指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。
5、对非新入院病人，主管医师向上级医师汇报近日病情变化、检查新发现、诊疗方案有无变更及更改理由、对疑难危重病人是否需要会诊等，上级医师对此应作出指示。
并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。
6、查房医师与病人或家属应当就诊治问题或患方的需求进行交流。
体现人文关怀和爱护，查房过程中要充分尊重
患者的隐私，并注意医疗保护。
7、要专门登记本登记主任查房记录。
二、查房站位安排
主任（或上级医师）站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长必须参加并站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。
具体如下图：。
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医师查房考核评分细则
一、查房纪律和注意事项(分值10分)
(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
(2)各级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
(2分)
(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。
(2分)
(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。
(2分)
(5)参加人员禁止随地吐痰、交头接耳或高声喧哗。
(2分)
(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。
(2分)
二、查房程序和评分标准(分值90分)
1．主任医师（含副主任医师）查房
按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。
(1)背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“诊疗计划”、“初步诊断”、“病程记录”以及医嘱执行情况、病人目前的感受、意见和体征观察情况。
背诵陈述的标准:①病历陈述符合病历书写的规范要求;②病情观察周密，体征判断较准确;③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④主动报告自我检查和质控发现的问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师的补充意见。
（2）查（分值20分，每小点4分）：主任医师进行五项检查:①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;⑤询问病人对疗效的感受和意见。
（3）问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。
按“三问”，“三答”标准要求，即：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩(6分)；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6分)。
（4）讲（分值30分）：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析（15分);②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料（5分）;③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评（10分）。
（5）解（分值10分,每小点5分）：①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;②解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
2．主治医师（含治疗组组长）查房
按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。
（1）验（分值10分,每小点5分）：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
（2）查（分值20分,每小点4分）：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。
（3）问（分值20分）：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩(8分)；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩(6分)：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答(6分)。
（4）讲（分值20分,每小点10分）：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
（5）定（分值20分）：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划(10分)；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充(5分)；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正(5分)。
3．住院医师查房
按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。
（l）检（分值30分,每小点10分）：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。
（2）察（分值10分,每小点5分）：①病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。
②观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。
（3）问（分值15分,每小点5分）：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
（4）听（分值10分,每小点5分）：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。
（5）记（分值25分）∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。
查房记录频次：①住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次(5分)；②主治以上医师对新入院病人3天内有查房记录；一般病人主治查房一天1次，3天内至少有一次主治查房记录(5分)；③副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录(5分)；
④对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录(10分)。
（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。
三、查房检测与评价
采用6个项目加总检测评分法，由各考评专家检测被查人员的查房水平。
附表1:住院医师查房考核评分表
附表2: 主治医师(含治疗组组长)查房考核评分表
附表3: 主任医师(含副主任医师)查房考核评分表
附图:查房队列顺序示意图
附表1: 住院医师查房考核评分表
科别: 查房医师姓名: 职务：职称: 查房日期：
(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)
附表2: 主治医师(含诊疗小组组长)查房考核评分表
科别: 查房医师姓名: 职务：职称: 查房日期：
(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)
附表3: 主任医师(含副主任医师)查房考核评分表
科别: 查房医师姓名: 职务：职称: 查房日期：
(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)
附图：查房队列顺序示意图。