64 脾胃科 鼓胀病(肝硬化腹水)中医诊疗方案(2017年版)

鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015年）、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》（2011年）。

鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。多因黄疽、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。

（二）西医诊断标准

参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。

1.肝硬化诊断：包括慢性肝脏疾病病史及肝功能减退、门脉高压的临床表现、和实验室检查、影像学检查证据。

2.腹水（2～3级）的定义：2级腹水指可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水；3级腹水指可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水。

（三）证候诊断

1.气滞水停证：腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少。舌质淡红，苔白腻，脉弦。

2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

3.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。

4.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利。舌质暗淡，脉细无力。

5.肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心

烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少。舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

6.脾肾阳虚证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或㿠白，脘闷纳呆，神倦畏寒，肢冷浮肿，小便短少不利。舌紫胖，苔白，脉沉细无力。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.气滞水停证

治法：疏肝理气，行水散满

（1）推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、白芍、陈皮、枳壳、炒白术、茯苓皮、泽泻、大腹皮、香附、苍术、薏苡仁等。或具有同类功效的中成药。

（2）针刺疗法

选穴：章门、肝俞、脾俞、胃俞、水分等；

操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。

2.湿热蕴结证

治法：清热利湿，攻下逐水

（1）推荐方药：中满分消丸加减。苍术、茯苓皮、白术、半夏、枳实、黄芩、知母、姜黄、泽泻、车前子、陈皮、炒二丑等。或具有同类功效的中成药。

（2）针刺疗法

选穴：脾俞、胃俞、胆俞、中脘、阴陵泉等。

操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。

3.肝脾血瘀证

治法：活血祛瘀，行气利水

（1）推荐方药：调营饮加减。柴胡、赤芍、当归、川芎、玄胡、大腹皮、陈皮、莪术、桑白皮、槟榔、茯苓皮、泽兰等。或具有同类功效的中成药。

（2）针刺疗法

选穴：期门、章门、石门、三阴交等。

操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。

4.气虚血瘀证

治法：补中益气，活血祛瘀

（1）推荐方药：四君子汤合补阳还五汤加减。党参、赤芍、白术、当归、川芎、桃仁、红花、陈皮、茯苓皮、车前子、泽兰。或具有同类功效的中成药。

（2）针刺疗法

选穴：脾俞、肾俞、足三里、期门、章门、石门、三阴交等。

操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。

5.肝肾阴虚证

治法：滋肾柔肝，养阴利水

（1）推荐方药：六味地黄丸合一贯煎加减。北沙参、麦冬、生地黄、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须等。或具有同类功效的中成药。

（2）针刺疗法

选穴：肝俞、行间、肾俞、涌泉等。

操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。

6.脾肾阳虚证

治法：温补脾肾，化气利水

（1）推荐方药：附子理中丸合五苓散加减。党参，炒白术，干姜，甘草，肉桂，附子（先煎），猪苓，茯苓，泽泻等。或具有同类功效的中成药。

（2）针刺疗法

选穴：脾俞、三阴交、肾俞、膀胱俞、阴陵泉等。

操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。

（二）其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型。

1.中药脐敷疗法：对于腹胀大明显者，可采用大戟3g，芫花3g，甘遂3g，乌药3g，木香3g，冰片1g，上药混合均匀后，取适量，黄酒调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，1次/日。皮肤敏感者应减少敷药时间。

2.耳穴疗法：常用穴：腹胀区、肝、脾、肾、角窝中、交感、内分泌、三焦、胆等。一般采用常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于耳穴上，每天按5～7遍，每次每穴按压15～20次。每次贴压单侧耳穴，3天/次，两侧交替使用。换贴10次为1个疗程。

（三）西药治疗

参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。根据病因及肝功能异常程度给予相应病因治疗及保肝治疗；2级腹水应限制钠的摄入和使用利尿剂，3级腹水可腹腔穿刺放液、限制钠的摄入和使用利尿剂；评估白蛋白水平，必要时补充白蛋白。

（四）护理调摄要点

1.心理护理：加强宣教，保持乐观心态，减少焦虑及情绪波动；嘱家属关心患者，提供安静舒适的生活环境。