64 脾胃科 鼓胀病(肝硬化腹水)中医诊疗方案(2017年版)
臌胀（腹水）的中医辨治
臌胀（腹水）的中医辨治癌症、肝硬化晚期，多会出现腹水等并发症，腹水这种病，在古中医中属于臌胀。
是中医杂症四大证（风、劳、臌、膈）之一，之所以被列为四大证，是因为臌胀（腹水）的预后相当不好。
臌胀（腹水）概述臌胀是因为腹部胀大如鼓而得名，自古至今，都为预后不良的危重之症。
中医中的臌胀相当于我们现代医学中所说的癌症、肝硬化、血吸虫病后期的腹水的症状。
古中医已经认识到臌胀（腹水）发展到后期会出现皮肤红点、红纹、蟹爪纹等外部体征，患者腹胀如故，皮色苍黄，青筋暴露，四肢不肿或者微肿。
臌胀（腹水）的治疗难度很大，常常是早上刚刚治下去了，晚上又涨上来了。
所以，对臌胀（腹水）患者进行治疗时，应判断形势，不可以滥用虎狼之药，因为这类患者多已经出现恶病质，身体极为虚弱，一旦用上虎狼之药，患者身体一击即溃，后面再想挽回几近不可能。
十枣汤、子龙丸、臌症丸等用于治疗晚期癌症患者的腹水，就笔者所见，无一例外会导致患者迅速死亡。
与其用这类峻下利水药，还不如去医院抽掉部分腹水，以减轻患者的身体负担。
腹水是癌症发展到一定的时期，极难避开的并发症之一。
中医文献将臌胀分为气臌、水臌、蛊臌，笔者个人认为这种划分方法没有实际意义。
有些所谓的气臌不属于真正意义上的臌胀，没有列入臌胀的必要。
臌胀（腹水）的病理，一般认为与脾胃有很大的关系。
李东垣认为“脾胃之气虚弱，不能运化精微，而致水谷聚而不散，而成胀满”。
刘河间恩威臌胀是由于热气内郁，不散而聚而成，朱丹溪认为臌胀是“湿热相生，清浊相混，隧道壅塞乃成臌胀”。
明代名医李梃认识到臌胀“凡胀初起是气，久则成水”，“治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。
张景岳提出治胀应考虑患者虚实、气血和寒热。
《杂病源流犀烛》已经认识到臌胀患者能出现神志异常（即肝性脑病、肝昏迷等）及出血等严重的并发症。
从现代医学的角度来看，臌胀（腹水）有可治也有不可治的，对于一些身体状况尚算良好的腹水患者，采取一定的治疗措施，腹水消除后，患者可以正常生活和工作。
祖传中医秘方治肝硬化腹水（水鼓）
祖传中医秘方治肝硬化腹水（水鼓）水鼓一症，属于内经的鼓胀范畴，以腹部胀大，如囊裹大，皮色苍黄，脉络暴露为特征。
成病之因多与酒食不节，情志所伤有关。
临床分有气滞、寒湿因脾、湿热蕴结、肝脾血淤、脾肾阳虚等症。
配方及用法：薏苡仁25克，扁豆20克，茯苓15克，泽泻15克。
上药水煎，分早、晚2次服。
按语：1986年冬，我到黑龙江黑河地区考察，住宿一叫小屯之村，有人告诉我说，村医生尤氏，以善治肝硬化闻名于百里之外，更有甚者，哈尔滨、牡丹江的患者，亦有慕名而来。
次日，我到其诊所，视其人，年五十多，相貌平平。
他知我来意后，对我说，水鼓一症，即现代医学之肝硬化腹水，欲治此症，其要有二，脾与湿而已。
盖脾虚则生湿，湿生则困脾，故于治疗之时，当健其脾以扶其正，利其湿以驱其邪。
脾健则水湿易去，湿去则脾气易复，扶正即所谓祛邪，祛邪即所谓扶正，二者相得益彰。
我有一方，名扁豆苡米汤，传与你，扁豆、薏苡仁、茯苓、泽泻四味药组成，扁豆、薏苡仁属五谷之类，健脾而不恋邪；茯苓、泽泻甘淡之剂，利湿而不伤正，水鼓之来，多日积月累，其病也渐，此方宜久服而不可求其速成。
我家虽业医三世，然只此一方，祖父携此方闯荡洪湖；祖父死后父嗣之，亦凭此方以谋生；父死，我继之，复凭此方以糊口。
我闻而奇之，貌虽恭敬，然内心实未信之，谅此四味平淡之药，何能治此重疾，何况祖传赖以谋生之方，秘之尚恐人知，怎肯轻传他人。
他似有察觉，说此偏方我已传多人，他人用之，或效，或不效，其肯綮之上处，在于加减化裁耳，须知水鼓之来，或为寒湿，或为湿热，或为气滞，或为血淤。
寒湿者，佐以附子、肉桂、干姜也可；湿热者，佐以元芩（黄芩）、黄连、知母也可；气滞加香元、佛手、郁金；血淤加玄元胡、赤芍、莪术。
若仅凭此方以治此疾，乃守株待兔之辈也，反责方之不效。
我听后，叹息久之，想当今名士、俨然冠之以专家、博士，其能愈病几何？如尤氏者，貌不超群，名不压众，潜身于荒山僻壤，以一技之长，拯人于危厄之中，亦不无可称道者。
鼓胀(肝硬化腹水)住院临床路径(水湿困脾证)2
鼓胀病（肝硬化腹水）住院病人临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水（1-2 级）的患者。
一、诊断:（一）中医诊断标准: 参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008）。
（中华医学（二）西医诊断标准: 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》》（复旦大学上海医学院编著，，《实用内科学（第13 版）会编著，人民卫生出版社）、《2010 年欧洲肝《2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》人民卫生出版社），病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。
（三）中医证候诊断：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案”。
鼓胀病（肝硬化腹水）临床常见症候：气滞湿阻证水湿困脾证水热蕴结证瘀结水留证阳虚水盛证阴虚水停证二、治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》。
（ZYYXH/T33-2008）（一）诊断明确，第一诊断为鼓胀病（肝硬化腹水）1-2级。
（二）患者适合并接受中医治疗。
（三）标准治疗时间为≤21 天。
（四）进入路径标准（ICD-10 1．第一诊断必须符合鼓胀病（TCD 编码：BNG050）和肝硬化腹水（1-2 级）编码：K74＋R18）的患者。
2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3．其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。
（五）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
三、完成路径标准1.患者病情相对稳定，一般情况良好。
2.腹胀症状缓解。
鼓胀(酒精性肝硬化腹水)中医诊疗方案
鼓胀（酒精性肝硬化腹水）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》（张伯礼主编，中国中医药出版社2017年出版）[1]，《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)年》[2]拟定。
以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为主症。
初期腹部作胀，食后尤甚，叩之如鼓。
继之腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突出。
常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血表现，可见皮肤、巩膜黄染、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕等。
腹部超声检查可见腹水。
2.西医诊断标准参考《酒精性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[3]、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[4]拟定。
（1）临床诊断①有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d；②肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。
查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等，移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体>1000ml，若阴性则不能排除腹水；③肝硬化影像学诊断：超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及作为穿刺定位。
其次包括腹部CT和MRI检查；（2）腹水的分级标准临床上根据腹水的量可分为1级（少量）、2级（中量）、3级（大量）。
1级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度<3cm；2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3～10cm；3级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度>10cm。
（3）腹水的分型标准：根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。
64 脾胃科 鼓胀病(肝硬化腹水2～3级)中医临床路径(2017年版)
鼓胀病（肝硬化腹水2～3级）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断肝硬化腹水（2～3级）的住院患者。
一、鼓胀病（肝硬化腹水2～3级）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为鼓胀病（TCD编码：BNG050）。
2.西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水（2～3级）（ICD-10编码：K74＋R18）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015）、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》（2011）。
（2）西医诊断标准：参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。
2.证候诊断参考国家中医药管理局印发的“鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案（2017年版）”。
鼓胀病（肝硬化腹水）临床常见证候：气滞水停证湿热蕴结证肝脾血瘀证气虚血瘀证肝肾阴虚证脾肾阳虚证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为鼓胀病（肝硬化腹水）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合鼓胀病（肝硬化腹水）的患者。
2.慢性酒精中毒、病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水，分级属于（2～3级）者，进入本路径。
3.其它原因如腹膜疾病、肾脏疾病、心脏疾病、营养障碍疾病及其它疾病，如：腹腔恶性淋巴瘤、甲状腺功能减退、胰腺疾病等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
脾胃科 鼓胀病(肝硬化腹水)中医诊疗方案
鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案（2019年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015年）、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》（2011年）。
鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。
临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。
多因黄疽、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。
病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。
（二）西医诊断标准参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。
1.肝硬化诊断：包括慢性肝脏疾病病史及肝功能减退、门脉高压的临床表现、和实验室检查、影像学检查证据。
2.腹水（2～3级）的定义：2级腹水指可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水；3级腹水指可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水。
（三）证候诊断1.气滞水停证：腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少。
舌质淡红，苔白腻，脉弦。
2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。
舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
3.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑。
舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。
4.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利。
舌质暗淡，脉细无力。
5.肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少。
臌胀（肝硬化腹水）验方秘方
臌胀（肝硬化腹水）验方秘方[通治方]王临轩：临证常用家传秘方肝回春片治疗早期肝硬化及各型肝炎，疗效颇佳。
醋制香附240克青矾120克黄芪360克红枣(去核，研末，制片时用，为400片量)360克将香附、青矾、黄芪混匀，分成8份，用草纸包好。
用塘边泥包裹(泥二指厚)草纸包置于泥内为丸，放暗处30天左右，每隔5～10川天翻检泥丸1次，发现开裂，及时用泥添补。
破泥丸，将药取出，除尽杂质，为末，与大枣泥混匀压片。
成人每日3次，每次2～4片，饭后服，小儿剂量酌减。
--《当代名医临证精华·肝炎肝硬化专辑》陈士锋：人有水肿既久，遍身手足俱胀，面目亦浮，口不渴而皮毛出水，手按其肤如泥，此真水臌也。
方用决水汤。
车前子30克茯苓60克王不留行15克肉桂0．9克赤小豆9克水煎服。
1剂而小便如注不绝，2剂而肿胀尽消矣。
--《辨证奇闻》卷五李克绍：本人治腹水善用药性和平之腐泔猪胆方，效果甚好。
其方如下：鲜苦猪胆1个，豆腐浆1大碗，将豆腐浆加热后，搅人猪胆汁饮之。
--《名医特色经验精华》朱良春：复肝丸，治早期肝硬化。
紫河车60克红参须60克地鳖虫60克炮甲片60克参三七60克片姜黄60克广郁金60克鸡内金60克共研细粉，水泛为丸。
每服3克，1日3次，食后开水送下；或以汤药送服。
--《历代名医良方注释》陈修园：田螺解胀敷脐方，治-切膨胀，肚饱发虚。
大田螺1个雄黄3克甘遂末3克麝香0．3克先将药末用田螺捣如泥，以麝置脐中，放药脐上，以物覆之，束好，待小便大通去之。
重者用此相兼，小便大通，病即解矣。
--《医学从众录》卷六[辨证方]1、寒证段英廉：治肝硬化腹水。
党参20克黄花15克甘草10克干姜10克远志10克桂枝10克知母20克黄芩l0克蒲公英l0克，五味子l0克生地35克公丁香l0克大枣 18个黑丑10克葶质子8克杏仁10克--《吉林省名老中医经验选编》2、虚证俞长荣：早期肝硬化，颇多病者无明显症状。
我采用西洋参30克、滇三七60克、鸡内金90克，研未混匀，分30包，每日服1包。
64 脾胃科 鼓胀病(肝硬化腹水)中医诊疗方案(2017年版)
鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015年）、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》（2011年）。
鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。
临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。
多因黄疽、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。
病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。
（二）西医诊断标准参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。
1.肝硬化诊断：包括慢性肝脏疾病病史及肝功能减退、门脉高压的临床表现、和实验室检查、影像学检查证据。
2.腹水（2～3级）的定义：2级腹水指可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水；3级腹水指可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水。
（三）证候诊断1.气滞水停证：腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少。
舌质淡红，苔白腻，脉弦。
2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。
舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
3.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑。
舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。
4.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利。
舌质暗淡，脉细无力。
5.肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少。
鼓胀(肝硬化腹水)中医护理方案.总结
鼓胀（肝硬化腹水）中医护理方案一、常见证候要点（一）肝郁湿阻证：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍减，或下肢微肿，舌苔白腻，脉弦。
（二）湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌尖边红，苔黄腻或灰黑，脉弦数。
（三）肝肾阴虚证：腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦，面色晦滞，小便短少，口燥咽干，心烦少寐，齿鼻时或衄血，舌红绛少津，脉弦细数。
（四）脾肾阳虚证：腹大胀满，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质淡，舌体胖边有齿痕，苔厚滑腻，脉沉弱。
（五）瘀血阻络证：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。
二、常见症状 / 证候施护（一）鼓胀1.密切观察鼓胀程度及伴随症状。
2.保持卧床休息，多取半卧位。
3.腹大、胀满难忍者可用皮硝 100g，布包外敷于腹部，以助消水。
4.腹胀小便不利者，可隔姜灸足三里、三枢、中脘等穴，必要时热敷。
5.遵医嘱穴位注射：取足三里等穴。
（二）纳呆1.观察患者饮食状况，口腔气味，口中感觉，伴随症状及舌质舌苔的变化，保持口腔清洁。
2.定期测量体重，监测有关营养指标的变化，并做好记录。
3.指导患者少食多餐，宜进高热量，高优质蛋白，高维生素，易消化的饮食，忌肥甘厚味，煎炸之品。
4.遵医嘱穴位按摩，取穴 : 足三里，内关，丰隆，合谷，中脘，阳陵泉等。
5.遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），根据病情需要，可选择脾，胃，肝，小肠，心，交感等穴位。
（三）呕血、便血1.出血期间禁食、出血停止后给予清淡少渣、易消化流质或半流质。
2.呕血时保持呼吸道通畅，去枕平卧。
3.加强情志护理，消除紧张情绪。
4.肝火犯胃者血止后可予绿豆百合汤、三七藕蛋羹以凉血止血，宜温凉服，针刺风池、神门用泻法；气血衰脱者室温宜偏暖，方药选独参汤以益气摄血回阳固脱，昏迷者鼻饲温服，针刺百会、水沟、关元。
臌胀(肝硬化-腹水)中西医结合临床路径流程及表单
中西医结合临床路径流程及表单病种：鼓胀病(肝硬化腹水)脾胃病科鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水(1-2 级)的患者.1 鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径标准住院流程1.1 适用对象1.1.1中医诊断：第一诊断为鼓胀病(TCD 编码：BNG050)1.1.2 西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10 编码：K74＋R18)1.2 诊断依据1.2.1 疾病诊断：(1)中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)(2)西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《实用内科学(第 13 版)》(复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社)，《2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010 年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南. 1.3 证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”，结合本科优势病种“鼓胀病(肝硬化腹水)”诊疗常规.鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候：1.3.1肝气郁结证 (含肝胃不和、肝脾不调)[主要症候] (1)胁肋胀痛或窜痛.(2)急躁易怒，喜太息.(3)口干口苦，或咽部有异物感.(4)脉弦.[次要症候] (1)纳差或食后胃脘胀满.(2)便溏. (3)腹胀.(4)嗳气. (5)乳房胀痛或结块. [证型确定] 具备主证2项(第1项必备)加次证2项.1.3.2水湿内阻证[主要症候] (1)腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹.(2)胁下痞胀或疼痛.(3)脘闷纳呆，恶心欲吐.(4)舌苔白腻或白滑.[次要症候] (1)小便短少.(2)下肢浮肿.(3)大便溏薄.(4)脉细弱.[证型确定] 具备主证2项(第1项必备)加次证1项.1.3.3肝肾阴虚证[主要症候] (1)腰痛或腰酸腿软.(2)胁肋隐痛，劳累加重.(3)眼干涩.(4)五心烦热或低烧.(5)舌红少苔.[次要症候] (1)耳鸣、耳聋.(2)头晕、眼花.(3)大便干结.(4)小便短赤.(5)口干咽燥.(6)脉细或细数.[证型确定] 具备主证3项，或主证2项加次证2项.1.3.4 脾肾阳虚证[主要症候] (1)腹部胀满，入暮较甚.(2)脘闷纳呆.(3)阳痿早泄.(4)神疲怯寒.(5)下肢水肿.[次要症候] (1)小便清长或夜尿频数.(2)大便稀薄.(3)面色萎黄或苍白.(4)舌质淡胖，苔润.(5)脉沉细或迟.[证型确定] 具备主证3项加次证1项，或主证2项加次证2项.1.3.5 瘀血阻络证[主要症候] (1)胁痛如刺，痛处不移.(2)腹大坚满，按之不陷而硬.(3)腹壁青筋暴露.(4)肋下积块(肝或脾肿大).(5)舌质紫暗，或瘀斑瘀点.(6)唇色紫褐.[次要症候] (1)面色黎黑或晦黯.(2)头、项、胸腹红点赤缕.(3)大便色黑.(4)脉细涩或芤.(5)舌下静脉怒张.[证型确定] 具备主证2项加次证1项.2 治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)，结合本科优势病种“鼓胀病(肝硬化腹水)”诊疗常规.2.1 诊断明确，第一诊断为鼓胀病(肝硬化腹水)1-2 级.2.2 患者适合并接受中医治疗.3 标准住院日为≤21 天.4 进入路径标准4.1第一诊断必须符合鼓胀病(TCD 编码：BNG050)和肝硬化腹水(1-2 级)(ICD-10 编码：K74＋R18)的患者；4.2患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；4.3其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径.5 中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点.注意证候的动态变化.6 入院检查项目6.1 必需的检查项目(1)血常规+血型(2)尿常规(3)便常规+潜血(4)凝血功能(5)肝功能、肾功能、电解质(6)乙肝两对半、丙肝抗体(7)血肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)(8)血糖(9)心电图(10)胸部X线片(11)肝胆脾超声(12)肝功能Child-pugh分级6.2可选择的检查项目：(1)根据病情需要而定，如血氨、HBV-DNA 或H CV-RNA 定量、肝胆脾C T 或M RI 平扫+增强等.(2)腹腔穿刺术及腹水检查：根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等.7 治疗方法7.1 辨证选择口服中药汤剂、中成药7.1.1 肝气郁结证治则:疏肝理气. 方药: 柴胡疏肝汤加减.加减: 兼脾虚证者加四君子汤;伴有苔黄，口干苦，脉弦数，气郁化热者加丹皮、栀子;伴有头晕、失眠，气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍;肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹参;精神困倦，大便溏，舌质白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者加干姜、砂仁.7.1.2 水湿内阻证治则:运脾化湿，理气行水.方药: 实脾饮加减.加减:水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻;气虚明显者加人参、黄芪;胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁.7.1.3肝肾阴虚证治则:滋养肝肾，活血化瘀.方药: 一贯煎合膈下逐瘀汤加减加减: 内热口干，舌红少津者加天花粉、玄参;腹胀明显者加莱菔子、大腹皮;阴虚火旺者加知母、黄柏;低热明显者加青蒿、地骨皮;鼻衄甚者加白茅根、旱莲草.7.1.4脾肾阳虚证治则:温补脾肾. 本科多年临床实践应用协定处方“疏肝化臌饮”系采用补肾健脾、祛湿利水之法.组成:党参、白术、赤芍、枸杞、首乌、木香、茯苓皮、陈皮、山萸肉、熟地、炙鳖甲、丹参、茵陈各12g,当归、炒柴胡、炙甘草各6g,大枣5枚.如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力加巴戟天、仙灵脾;如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁.根据我科张和顺主任医师经验方整理的协定处方“疏肝化臌饮”疗效总结，该证型占证候分布的16.25%，多见于肝硬化失代偿后中期，以腹部胀满，神疲怯寒，纳呆便稀为辨证要点，治以补肾健脾、祛湿利水为主，用药温补，忌苦寒.7.1.5瘀血阻络证治法:活血行气，化瘀软坚. 方药: 膈下逐瘀汤加减.加减:瘀积明显者加炮山甲、蟅虫、水蛭;腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮;若兼见气虚者加白术、人参、黄芪;兼见阴虚者加鳖甲(研末冲服)、石斛、沙参等;兼见湿热者加茵陈、白茅根等.在辨证治疗的同时，应注重针对不同病因的辨病治疗.7.2 外治法(1)中药脐敷疗法(2)结肠透析疗法(3)艾灸疗法7.3 护理与调摄8 出院标准(1)患者病情相对稳定，一般情况良好.(2)腹胀症状缓解.(3)腹围减小，B 超示腹水减少.(4)体重稳步下降.(5)无严重电解质紊乱.(6)中医临床评估属疗效判定标准中“好转”及“好转”以上者.9 出院指导：出院后中医养生、康复指导肝硬化腹水是肝硬化的常见并发症之一，肝硬化腹水的出现给患者带来了很多的痛苦和生活的不便，因此，肝硬化腹水患者除了进行积极地治疗外，还要注意日常饮食.合理的营养与饮食，也是辅助治疗的一个重要措施.肝硬化患者一旦出现腹水，在饮食上应严格控制水分和盐的摄入量;饮食原则：三高一低，高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，同时更强调，因人而宜，提供多样化的饮食类别和均衡良好的饮食内容.食物要新鲜可口，柔软易消化，无刺激性;严格禁酒禁烟.这样才能有助于腹水和浮肿的减轻.①肝硬化并发食管、胃底静脉曲张者，饮食忌粗糙，应食用菜泥、肉沫等软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食物宜小且外表光滑.多用蒸、煮等烹调方式，药物应磨成粉沫服用.②肝硬化腹水患者总热量的计算.一般按1克蛋白质能产生4千卡热能，1克糖4千卡、1克脂肪9千卡热能计算，对卧床不起者每日总热量不应少于2000千卡，能坐起来者2500千卡左右，能起床自由活动者3000千卡左右.合理应用优质蛋白质.每日每公斤体重供给蛋白质1.5—2.Og，多食用以酪蛋白为基础的饮食，如奶酪、鸡、鱼、瘦肉等.高蛋白饮食有利于保护肝细胞功能，促进受损肝细胞的修复和再生.但病人有肝功显著损害或肝昏迷前兆时，限制或禁食蛋白质.③限制脂肪供给肝硬化病人每日的脂肪摄入量以40—50g为宜，宜选用易消化油类.肝硬变时，肝细胞功能减退，胆汁合成及分泌减少，脂肪的消化和吸收受到阻碍，过食脂肪特别是动物脂肪会加重肝脏负担，引起脂肪肝.④保证充足的碳水化合物的摄入量，350—450g/d多食用蜂蜜等.⑤肝硬化患者有水肿或轻度腹水的情况，应给予低盐饮食.每天摄入食盐量不超过3g，每天进水量应限制在1000ml.严重水肿时，应用无盐饮食，钠应限制在每天大约为500mg.少食用味精等含钠较多的食物.如系重度顽固性腹水，此时病人往往食欲极差，无盐饮食常常难以接受，常规静脉输液量又不能过多，因此，热量一般无法保证，此时可行静脉高营养以代替口服饮食.⑥供给丰富的维生素维生素A、B、C、E及K等对保护肝细胞、抵抗毒素损害有重要作用.新鲜蔬菜和水果富含各种维生蒙、矿物质、微量元素等，以每日供给700—900g为宜，新鲜的蔬菜、水果，可榨汁饮用.⑦特殊饮食及禁忌：肝硬化伴有食道、胃底静脉曲张时，注意给柔软易消化少渣食物，禁止食带骨带刺的坚硬食物，少食粗纤维食品，限制产气食品.禁饮酒及酒精性饮料，禁辛辣食物.10 有无变异及原因分析(1)病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用.(2)合并有心脑血管疾病、呼吸道疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径.(3)出现肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸水、慢性重型肝炎等并发症者，退出本路径.(4)因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径.二、鼓胀病（肝硬化腹水）中西医结合临床路径住院表单（TCD 编码：BNG050、ICD-10 编码：K74＋R18）患适用对象：第一诊断鼓胀病（肝硬化腹水）者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤21 天实际住院日：天。
肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见2017版
肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见( 2017)中华中医药学会脾胃病分会肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性、弥漫性肝病终末期阶段的并发症，可由病毒性肝炎、酒精性肝炎、胆汁淤积性肝病、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、血吸虫病等引起。
当腹腔内出现过多游离液体(＞50ml) 时称为腹水。
中国武汉地区的年均肝硬化住院率为23/10万，年死亡率 8.5/10万。
腹水是肝硬化的常见并发症之一，占住院肝硬化患者的 67.3% ; 约50%的代偿期肝硬化患10年内会出现腹水，有腹水的患者预后差，肝硬化腹水患者1年病死率为15% ，5年病死率可高达44%。
中医药治疗对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。
中华中医药学会脾胃病分会于2012年公布了《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》。
随着肝硬化腹水中医研究的进展，有必要对该诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治和科研的需要。
2014 年 8 月中华中医药学会脾胃病分会牵头成立了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见》起草小组。
小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内脾胃病专家就肝硬化腹水的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，之后按照国际通行的德尔斐法进行了3轮投票。
2015年 9月，在重庆进行了第一次投票，并根据专家意见，起草小组对本共识意见进行了修改。
2015年12月，在北京进行了第二次投票。
2016年6月，在厦门中华中医药学会脾胃病分会召开核心专家审稿会，来自全国各地的20余名脾胃病学知名专家对本共识意见(草案) 进行了第三次投票，并进行了充分地讨论和修改。
2016年7月，在哈尔滨第28届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定。
并于2016年9月在北京召开了本共识的最后专家定稿会议，完成了本共识意见［表决选择: (1)完全同意; (2)同意，但有一定保留;(3)同意，但有较大保留;(4)不同意，但有保留;(5)完全不同意。
臌胀病肝硬化腹水中医诊断及治疗-HKRCMP-香港注册中医学会
臌脹病（肝硬化腹水）中醫診斷及治療葉永安（北京中醫藥大學東直門醫院）概述臌脹病（BNG050），是據腹部脹大如鼓，或腹部中空外急，擊之如鼓而命名。
臨床表現：腹脹大，脈絡暴露或胸頸血縷、手掌赤痕，脅下或腹部痞塊等。
常由黃疸、脅痛、積聚等病久治不愈轉歸而成。
典型體徵歷史沿革臌脹病名最早見於《內經》。
證候特點：《靈樞‧水脹》篇載：「臌脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。
」分類：《靈樞‧脹論》「五臟六腑脹」。
《金匱要略‧水氣病脈證並治》篇之肝水、脾水、腎水，均以腹大脹滿為主要表現，亦與臌脹類似。
病因病機：《素問‧陰陽應象大論》認為是「濁氣在上」。
《素問‧腹中論》記載：「此飲食不節，故時有病也」。
《諸病源候論‧水蠱候》認為本病發病與感受「水毒」有關，提出臌脹的病機是「經絡痞澀，水氣停聚，在於腹內」。
《丹溪心法‧臌脹》指出：「七情內傷，六淫外侵，飲食不節，房勞致虛，……清濁相混，隧道壅塞，鬱而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿」。
張景嶽認為臌脹的形成與情志、勞欲、飲食等有關，指出「少年縱酒無節，多成水鼓」。
明‧李中梓《醫宗必讀‧水腫脹滿》說：「在病名有臌脹與蠱脹之殊。
臌脹者，中空無物，腹皮繃急，多屬於氣也。
蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蟲即血也。
」明，張景嶽將臌脹又稱為「單腹脹」，《景嶽全書‧氣分諸脹論治》篇說：「單腹脹者名為臌脹，以外雖堅滿而中空無物，其像如鼓，故名臌脹。
又或以血氣結聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹，且肢體無恙，脹惟在腹，故又名為單腹脹」。
並提出「治脹當辨虛實」。
喻嘉言《醫門法律‧脹病論》認識到症積日久可致臌脹，「凡有症瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根」。
唐容川《血證論》認為「血臌」的發病與接觸河中疫水，感染「水毒」有關。
各家針對不同病理因素提出其分類有氣、血、水、蟲多端。
治法：明‧李梃提出本病的治療法則。
《醫學入門‧臌脹》說：「凡脹初起是氣，久則成水，……治脹必補中行濕，兼以消積，更斷鹽醬」。
臌胀(肝硬化腹水)中医诊疗方案
臌胀（肝硬化腹水）中医诊疗方案鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。
本病多因酒食不节、情志所伤、虫毒感染或黄疸、积聚病后续发所致。
鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气、血、水、瘀积腹中而致。
初起损在肝脾，迁延日久，可由气及血，且瘀血亦可化水，使水湿更盛；晚期及肾，正气亏虚，气、血、水相互交结，则神昏、痉厥、出血等变症丛生。
根据本病表现，现代医学所指的肝硬化腹水属本病范畴，包括血吸虫性、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的。
肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的最突出的临床表现之一。
正常人腹腔内有少量游离液体，当腹腔内积聚的游离液体超过200mL时称为腹水。
肝硬化腹水发病机制复杂，包括门脉高压、血浆胶体渗透压降低、肝淋巴液形成增多、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强等。
腹水的形成是多种因素综合作用的结果，是慢性肝病自然进程中的重要标志，提示肝硬化失代偿、预后不良。
初次出现的腹水经治疗较易恢复，但反复发作的顽固性腹水治疗困难。
一、诊断标准1. 中医诊断要点：（1）本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。
（2）初起脘腹作胀，食后尤甚。
继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。
常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
（3）常见体征有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等。
腹部移动性浊音阳性。
2. 西医诊断标准（1）病史明确的肝硬化病史及引起肝硬化的病因，常见病因有慢性乙型或丙型病毒性肝炎、酒精性肝病与血吸虫肝病等，其他病因有酒精与非酒精性脂肪肝、下腔静脉阻塞综合征、毒物或药物性损肝伤、胆汁淤积、代谢性以及自身免疫性疾病等（2）症状乏力、食欲不振、腹胀、腹水、大便溏薄或便秘、性功能减退、月经不调等肝硬化失代偿期症状; 少量腹水可无明显症状，或仅有餐后腹胀。
鼓胀（肝硬化腹水）诊疗方案
鼓胀（肝硬化腹水）诊疗方案鼓胀（肝硬化腹水）诊疗方案【病名】中医病名：鼓胀病西医病名：肝硬化腹水肝硬化（hepatic cirrhosis）是—种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。
临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。
【诊断】（一）中医诊断标准：1、主症：①腹部胀大，②青筋暴露，③四肢消瘦，④小便短少。
2、次症：①脘腹胀满，②肌肤血痣，③食少纳呆，④神疲倦怠，⑤皮色苍黄，⑥舌淡或红或瘀斑，⑦舌苔厚或黄或腻，⑧脉弦或滑或虚弱。
辨证要求:1)具备主要症状①②③或①②④者；2)具备主要症状及体征①、次要症状及体征2项者；3)具备主要症状及体征①②及次要症状、体征1项者。
（二）西医诊断标准：1．有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。
2．有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。
3．肝脏质地坚硬有结节感。
4．肝功能试验常有阳性发现。
5．肝活组织检查见假小叶形成。
【治疗方案】（一）中医辨病论治1．气滞湿阻证：腹大胀满，鼓之如鼓，持久不减，食欲不振，纳食少馨，食后脘腹胀满益甚，嗳气，倦怠肢重，或有恶心呕吐，苔白腻，脉弦。
治法：疏肝理气，行湿散满。
基本方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
柴胡15g 枳壳9g 芍药12g 川芎12g香附9g 白术12g 茯苓9g 猪苓9g泽泻9g 桂枝12g 苍术12g 厚朴9g陈皮9g2．水湿内停证：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
治法：温中健脾，行气利水。
基本方：实脾饮加减。
白术12g 厚朴6g 木瓜6g 木香3g草果3g 大腹子(即槟榔)6g 茯苓15g干姜6g 制附子6g 炙甘草3g 生姜3g大枣3枚3．水热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
鼓胀(乙肝肝硬化腹水)中医诊疗方案
鼓胀（乙肝肝硬化腹水)中医诊疗方案（2018年版）一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准参考《中医内科学》（张伯礼主编，中国中医药出版社20１7年出版）［１］拟定.（1）以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征。
（2)初期脘腹作胀，食后尤甚，叩之如鼓。
继之腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露,脐孔突起。
常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血征象，可见皮肤、巩膜黄染、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
（3）有疫毒感染病史，或黄疸、积证久病不愈等病史.2、西医诊断标准2、1参考中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会2015年发布得《慢性乙型肝炎防治指南》［2］及中华医学会肝病学分会2０17年10月发布得《肝硬化腹水及相关并发症得诊疗指南》[3］拟定。
（1）主要条件:①明确得ＨBV 感染证据,如慢性乙型肝炎病毒(HBV)血清学检测HBsAg、抗-HBc阳性，HBｅAg 阳性或阴性,HBV DNＡ检测阳性或阴性；②存在肝硬化腹水证据,腹部影像学如:超声、电子计算机断层成像（ＣＴ)或核磁共振(MRＩ)提示肝脏形态失常，有门静脉高压表现，腹腔可见腹水。
(2）次要条件：①腹胀、乏力、食欲减退、双下肢水肿、少尿等表现;②移动性浊音阳性；③腹腔穿刺抽取适量腹水;④血清—腹水白蛋白梯度(ＳAAG,即血清白蛋白与同日内测得得腹水白蛋白之间得差值）≥11g/Ｌ；⑤排除结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔恶性肿瘤引起得腹水等。
同时存在主要条件2项、次要条件⑤,加或不加其她次要条件，即可诊断为乙肝肝硬化腹水.2、2腹水得分级标准:临床上根据腹水得量可分为1级(少量），2级(中量），3级(大量)。
1级或少量腹水:只有通过超声检查才能发现得腹水，患者一般无腹胀得表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙,深度〈3ｃm。
2级或中量腹水：患者常有中度腹胀与对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性;超声下腹水淹没肠管,但尚未跨过中腹,深度3～10cm。
鼓胀优势单病种诊疗方案
鼓胀（肝硬化失代偿期腹水）诊疗常规参照中华人民共和国中医行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。
1.病名1.1中医：鼓胀(TCD编码：BNG050)1.2西医：肝硬化失代偿期腹水( ICD10编码K74.101)2.定义鼓胀是以腹胀如鼓，腹皮青筋显露，肤色苍黄为主要表现的疾病。
3.西医诊断依据3.1定义：指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。
3.2.主要指征①内镜或食管吞钡X线检查可见食管胃底静脉曲张。
②B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大;或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状。
或门静脉直径≥1.4cm; 或脾脏增大，脾静脉直径≥1.0cm.。
③腹水，伴腹壁静脉怒张。
④CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例>0.05，脾大。
⑤腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化.3.3.分期和分级判断依据①分期凡具有较明显的肝功能损害(血浆白蛋白降低，直接胆红素升高，凝血酶原时间延长等)及门脉高压表现(脾肿大，脾功能亢进，腹水等)者，为失代偿期. Child(Child-pugh)评分7-10分；B—C级.3.4西医鉴别诊断①由于肝静脉阻塞或回流不畅引致的腹水②由于肿瘤引起的腹水或者巨大腹腔囊肿③由炎症引起的腹水④肥胖或肠胀气引起的腹部胀大⑤由其他全身性疾病引起的腹水4.症候分类4.1气滞湿阻：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，嗳气后稍减，尿量减少，舌白腻，脉弦细。
4.2寒湿困脾：腹大胀满，按之如囊裹水，颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，精神困倦，怯寒懒动，食少便溏，尿少。
舌苔白滑或白腻，脉缓。
4.3湿热蕴结：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。
4.4肝脾血瘀：腹大坚满，脉络怒张，胁肋刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便色黑。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南中华医学会肝病学分会一、概述腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%[1，2]。
因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO)制定了《临床指南:成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。
2004年美国肝病学会(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。
2006年英国肝病学会也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。
国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的专家共识等。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。
表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级证据质量高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果推荐强度等级强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。
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鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015年）、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》（2011年）。
鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。
临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。
多因黄疽、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。
病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。
（二）西医诊断标准参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。
1.肝硬化诊断：包括慢性肝脏疾病病史及肝功能减退、门脉高压的临床表现、和实验室检查、影像学检查证据。
2.腹水（2～3级）的定义：2级腹水指可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水；3级腹水指可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水。
（三）证候诊断1.气滞水停证：腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少。
舌质淡红，苔白腻，脉弦。
2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。
舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
3.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑。
舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。
4.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利。
舌质暗淡，脉细无力。
5.肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少。
舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
6.脾肾阳虚证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或㿠白，脘闷纳呆，神倦畏寒，肢冷浮肿，小便短少不利。
舌紫胖，苔白，脉沉细无力。
二、治疗方法（一）辨证论治1.气滞水停证治法：疏肝理气，行水散满（1）推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
柴胡、白芍、陈皮、枳壳、炒白术、茯苓皮、泽泻、大腹皮、香附、苍术、薏苡仁等。
或具有同类功效的中成药。
（2）针刺疗法选穴：章门、肝俞、脾俞、胃俞、水分等；操作：毫针刺，平补平泻。
一日一次，十次一疗程。
2.湿热蕴结证治法：清热利湿，攻下逐水（1）推荐方药：中满分消丸加减。
苍术、茯苓皮、白术、半夏、枳实、黄芩、知母、姜黄、泽泻、车前子、陈皮、炒二丑等。
或具有同类功效的中成药。
（2）针刺疗法选穴：脾俞、胃俞、胆俞、中脘、阴陵泉等。
操作：毫针刺，平补平泻。
一日一次，十次一疗程。
3.肝脾血瘀证治法：活血祛瘀，行气利水（1）推荐方药：调营饮加减。
柴胡、赤芍、当归、川芎、玄胡、大腹皮、陈皮、莪术、桑白皮、槟榔、茯苓皮、泽兰等。
或具有同类功效的中成药。
（2）针刺疗法选穴：期门、章门、石门、三阴交等。
操作：毫针刺，平补平泻。
一日一次，十次一疗程。
4.气虚血瘀证治法：补中益气，活血祛瘀（1）推荐方药：四君子汤合补阳还五汤加减。
党参、赤芍、白术、当归、川芎、桃仁、红花、陈皮、茯苓皮、车前子、泽兰。
或具有同类功效的中成药。
（2）针刺疗法选穴：脾俞、肾俞、足三里、期门、章门、石门、三阴交等。
操作：毫针刺，平补平泻。
一日一次，十次一疗程。
5.肝肾阴虚证治法：滋肾柔肝，养阴利水（1）推荐方药：六味地黄丸合一贯煎加减。
北沙参、麦冬、生地黄、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须等。
或具有同类功效的中成药。
（2）针刺疗法选穴：肝俞、行间、肾俞、涌泉等。
操作：毫针刺，平补平泻。
一日一次，十次一疗程。
6.脾肾阳虚证治法：温补脾肾，化气利水（1）推荐方药：附子理中丸合五苓散加减。
党参，炒白术，干姜，甘草，肉桂，附子（先煎），猪苓，茯苓，泽泻等。
或具有同类功效的中成药。
（2）针刺疗法选穴：脾俞、三阴交、肾俞、膀胱俞、阴陵泉等。
操作：毫针刺，平补平泻。
一日一次，十次一疗程。
（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型。
1.中药脐敷疗法：对于腹胀大明显者，可采用大戟3g，芫花3g，甘遂3g，乌药3g，木香3g，冰片1g，上药混合均匀后，取适量，黄酒调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，1次/日。
皮肤敏感者应减少敷药时间。
2.耳穴疗法：常用穴：腹胀区、肝、脾、肾、角窝中、交感、内分泌、三焦、胆等。
一般采用常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于耳穴上，每天按5～7遍，每次每穴按压15～20次。
每次贴压单侧耳穴，3天/次，两侧交替使用。
换贴10次为1个疗程。
（三）西药治疗参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。
根据病因及肝功能异常程度给予相应病因治疗及保肝治疗；2级腹水应限制钠的摄入和使用利尿剂，3级腹水可腹腔穿刺放液、限制钠的摄入和使用利尿剂；评估白蛋白水平，必要时补充白蛋白。
（四）护理调摄要点1.心理护理：加强宣教，保持乐观心态，减少焦虑及情绪波动；嘱家属关心患者，提供安静舒适的生活环境。
2.饮食护理：清淡、易消化、优质蛋白、丰富维生素、软食。
禁食煎炸、刺激性食品。
每天钠盐摄入量约80～120mmol/天（相当于4.6～6.9g/d），大量腹水患者应进一步限制钠盐摄入。
对于可能并发肝性脑病患者应限制蛋白质摄入。
3.起居护理：保障睡眠，注意保暖，适度活动。
4.腹水护理：（1）腹部压力较高者，起卧轻柔，避免疝气；（2）大量放腹水时可考虑应用腹带；（3）每日测体重、腹围、出入量并记录。
（4）注意皮肤的清洁护理。
三、疗效评价（一）疗效评价标准1.综合疗效评价标准参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015）。
①临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性；主要症状消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平；并能稳定三个月及以上；②显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B 超检查腹水减少≥50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1000ml以上，体重减轻2kg以上，或腹围缩小>5cm；③有效：腹水及肢体水肿有所消退，B 超检查腹水减少<50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24 小时尿量不足1000ml，体重有所减轻但<2kg，或腹围缩小>3cm 但<5cm；④无效：腹水、体重、腹围、症状无改善或加重者。
2.证候疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准，采用尼莫地平法计算。
所有症状都分为无、轻、中、重四级，在主症分别记0、2、4、6 分，在次证则分别记0、1、2、3 分。
对于舌脉则分为正常和非正常两级，在主症分别记0、2 分，在次症分别记0、1 分。
证候疗效判定标准的计算方法，疗效指数(%)=［（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分］×100%。
临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善（疗效指数≥95%）；显效：服药后，症状和体征明显改善（70%≤疗效指数<95%）；有效：服药后，症状和体征有改善（30%≤疗效指数<70%）；无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者（疗效指数<30%）。
3.对患者肝功能评价可采用Child-Pugh评分Child-Pugh肝功能分级方案指标异常程度的分数1 2 3肝性脑病无1～2期3～4期腹水无轻中等及以上胆红素（umol/L）<34.2 34.21～51.3 >51.3 白蛋白(g/L) >35 28～34 <28凝血酶原时间（延长秒数）<4 4～6 >65～6分属A级，7～9分属B级，10～15分属C级。
Child-Pugh评分反应了肝功能储备状态，分级越高，代表病情越重，预后不良。
肝硬化患者的预后、病死率及远期疗效都与肝脏储备功能密切相关，因此对患者肝功能进行评估非常重要。
临床缓解：Child-Pugh评分达到A级以上；显效：Child-Pugh评分未达A级，较治疗前下降2分以上；有效：Child-Pugh评分较治疗前下降1-2分；无效：Child-Pugh评分较治疗前无下降。
4.对患者预后评价可采用MELD评分终末期肝病模型(Model for end- stage liver disease , MELD)对终末期肝病短、中期死亡率的预测简单有效。
MELD分级在终末期肝病中已得到广泛应用。
MELD评分采用血清总胆红素、肌酐、PT的国际化标准率以及肝病原发病因作为参数，通过以下数学公式计算：MELD分值=9.6×logeCr(mg/dl)+3.8×logeTBil(mg/dl) +11.2×logeINR +6.4×病因 (病因:淤胆性或酒精性为0,其他为1),结果取整数。
该评分系统不但参数客观，而且把肾功能作为肝病患者预后的一个独立影响因素，是许多其他模型没有的，它比较恰当地反映了肝硬化腹水患者的凝血机制障碍、高胆红素血症、肾功能衰竭等病理生理变化，可以用于预测肝硬化腹水患者的转归。
得分越高者短期死亡的可能性越大。
5.生存质量评分采用健康状况调查问卷(SF-36)该量表涵盖了健康相关生命质量的8个方面:生理功能(PF)、生理职能(即)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)，准确性、可信度和反应度良好。
6.其他应用彩色超声或CT测定腹水变化。
（二）评价方法1.主要症状及体征的评价方法（1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价；（2）通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价；（3）通过Child-Pugh评分对患者肝功能进行评价；（4）通过MELD评分对患者预后进行评价；（5）通过健康状况调查问卷(SF-36)对生存质量进行评价；2.理化检查指标的评价方法（1）通过B超和/或上腹部影像学检查（CT、MRI平扫或增强）对肝脾形态学及腹水改变情况进行疗效评价；（2）通过生化检查（如：肝功能、凝血功能等）对肝脏功能进行疗效评价。
（北京中医药大学东直门医院）。