犬猫心音听诊-心脏杂音与奔马律

不论拥有多么先进的检查设备，完整的体格检查对于心脏病的诊断是极其重要的，可以为我们提供心脏功能、循环生理相关的重要信息，还可能帮助找到心脏病因。病史调查和完整的体格检查总是指导我们进行诊断的第一步，可以在将动物抱出笼位前计算呼吸次数，以避免应激干扰。听诊心肺音应包括正常心音：第一心音（S1）和第二心音（S2），以及可识别的异常心音，如第三心音（S3）、第四心音（S4）、收缩期喀喇音和心音分裂等。需要反复练习听诊，当然学会正确使用听诊器也是很重要的。

在听诊前，先应触摸胸壁表面的心脏搏动，找到最强的搏动部位，可以从该部位开始听诊，并辨别其强度。有经验的兽医可以分辨心搏增强是由于兴奋引起还是由于心脏增大导致，通常兴奋引起的心搏增强会随着动物平静而减弱。

听诊器的膜面听头可以采集较高频的声音，适用于正常第一和第二心音的听诊。异常心音可分为短暂心音（如心音分裂或奔马律S3或S4）和较长心音（大部分心脏杂音）。奔马律是低频的舒张期声音，应使用钟形听头听取，。对于单一听头的听诊器，紧贴胸壁并轻度施压是膜面听诊效果，轻触胸壁则为钟型听头效果。心杂音通常由心脏或大血管内湍流或高速血流引起。听诊时应选择在安静的房间进行，喘息会导致听诊更为困难。听诊猫时可尝试将其靠近流水或酒精棉球以避免猫喘音干扰。有时呼吸音可能会被误认为心杂音，需要边听诊边观察动物的呼吸过程，以进行鉴别。多种干扰可影响听诊，包括颤抖、肌颤、毛发与听诊器的摩擦音、胃肠道蠕动音及室内噪音。

为了识别所有异常的声音，应进行全面的听诊，可以先从左胸壁心基部（主动脉瓣和肺动脉瓣所在区域）开始，至心尖部（二尖瓣所在位置），具体位置见图1。右侧心基部和心尖部也需要进行听诊。右心尖部是三尖瓣所在区域，三尖瓣返流时该处声音最为明显。室中隔缺损时通常在右心基部杂音最为明显，也常辐射至胸骨。在猫，心杂音常在胸骨旁最为明显，这与其解剖结构有关，尤其是随着猫年龄增大，心脏与胸骨接触面增多时更显著。在猫，心肌病引起的杂音比先天性心脏病更为常见。一项对转诊医院400只听诊有心杂音的患猫超声心动评估显示，心肌病与先天性心脏缺陷比例为23:1（Ettinger 2010）。

图1，1 二尖瓣听诊部位；2 主动脉瓣听诊部位；3 肺动脉瓣听诊部位；4 三尖瓣听诊部位。

犬猫

二尖瓣位置L 5 ICS CCJ处L5～6 ICS 距离胸骨1/4腹背距离

主动脉瓣位置L 4 ICS CCJ上方L2～3 ICS 肺动脉瓣位置上方

肺动脉瓣位置L 2～4 ICS 左胸骨缘L2～3 ICS 距离胸骨1/3～1/2腹背距离

三尖瓣位置R 3～5 ICS CCJ附近R4～5 ICS 距离胸骨1/4腹背距离

注：L，左侧；R，右侧；ICS，肋间；CCJ，肋骨肋软骨交界

心杂音常是高速的湍流引起，常见的病因有瓣膜闭锁不全（返流）、瓣膜狭窄或分流。杂音也可由其他生理或病理性原因引起，如血流粘滞度（贫血）、甲亢引起的高输出等，由于射血速度过高而引起杂音。血管直径的突然改变，如狭窄部位，也可以导致湍流的产生。

杂音的分类

（1）时间。杂音处于心搏周期中的时间：收缩期、舒张期或持续存在。多数杂音出现于收缩期，犬猫舒张期杂音并不十分常见，细菌性心内膜炎引起的主动脉瓣闭锁不全是最常见的原因，偶尔也可出现于先天性畸形或退行性主动脉瓣疾病。动脉导管未闭（PDA）是引起连续性杂音的最常见的病因。

（2）强度。杂音强度常分六级，表2为心杂音强度的分级方法。杂音强度并不一定与病情的严重程度成正比。

表2心脏杂音分级

（3）杂音最强点：在该位置听诊时，杂音强度最大，这与引起湍流的潜在原因直接相关。如左至右的动脉导管未闭杂音最强点位于左心基部肺动脉位置，这是由于高速血流在此处由主动脉通过导管分流至肺动脉。

（4）辐射范围：杂音从最强点向周围的辐射范围，通常辐射范围越广，说明湍流量越大。（5）音质和音调：较为主观的评估，粗糙的或是乐音音质。

特定类型的心杂音有时可提示特定疾病，如左心基部持续性杂音通常由动脉导管未闭引起，收缩期杂音最强点位于右心基部常提示室中隔缺损。表3列出了不同的杂音最强点提示的疾病类型。但通常仅根据听诊进行心脏病的诊断也是十分困难的，尤其在猫，猫的良性杂音十分常见。

表3 不同部位杂音提示的疾病

舒张期

二尖瓣狭窄

右心基部

收缩期

室中隔缺损（左至右）

右心室流出道阻塞

右心尖部

收缩期

三尖瓣返流

虽然体格检查可以提示产生心杂音的原因，但超声心动检查仍是找到产生该杂音的病变的最容易和可靠的方法。但由于各种原因，未必所有存在心杂音的动物都可以进行超声心动检查。通常建议在以下情况时，应根据超声结果进行治疗：（1）心脏结构正常时，其他异常干扰引起可能的误诊：如腹膜心包膈疝、动物体位倾斜、呼气末摄片、腹背位摄片等原因引起X 线检查心脏轮廓增大。（2）需要量化结构损伤情况，如心房增大、狭窄时的流出道血流速度等，以帮助评估风险，避免医患纠纷，并为之后的监测频率提供指导。

正常的犬猫听诊时不会发现第三（S3）和第四心音（S4），出现这种异常时，会出现三个心音，犹如马奔跑的声音，故称之为奔马律。但奔马律并非心脏电传导异常，因此它不是心律失常，这一点很容易被混淆。事实上，出现奔马律时经常是窦性心律。产生第一、第二心音额外的声音可以是S3或S4，也是可以是收缩期喀喇音，或是心音分裂，但只有发生于舒张期的声音S3或S4才被称为奔马律，见图2。需要使用听诊器的钟形听头进行听诊。

图2，奔马律S3和S4的发生位置。

在犬猫，奔马律常反映心脏的舒张功能。舒张期血液从心房注入心室时，快速的血流在僵硬且顺应性较差的心室内突然减速，如在发生扩张型、肥厚型或限制型心肌病时，就可听到S3，提示可能发生心室扩张并伴有心肌衰退。S4发生于心房收缩期血液流入心室所发出的低频声音变化。犬猫听诊发现S4，通常见于心室僵硬及肥大，一般与肥厚型心肌病或猫甲状腺功能亢进相关。猫在紧张或发生贫血时也可出现短暂的S4，但并不伴有临床症状。但在心率很快时，可能很难分别S3和S4。通常在发现奔马律时，提示可能存在心脏结构异常，需要进行进一步的诊断。由于这通常是与左心室充盈压升高相关，在呼吸困难或正在输液的动物听诊到奔马律时，高度提示可能存在充血性心力衰竭。

收缩期喀喇音是另一种类型的第三个心音，是发生于收缩中期的较短暂的声音，频率高于奔马律，可使用听诊器的膜面听取。喀喇音常与房室瓣异常，如二尖瓣脱垂相关。退行性瓣膜疾病患犬一般最先出现二尖瓣喀喇音，之后出现心脏杂音。在猫，也可见于肥厚型心肌病。心音分裂也可产生第三个心音，需要与奔马律进行鉴别。房室瓣（S1）或半月瓣（S2）关闭不同步就可以引起心音发生分裂。第一心音分裂尤其在大型犬，也可能是由于室性期前收缩或心室内传导延时引起。S2强度可因发生肺动脉高压而增强，如心丝虫病或肺心病。有些犬由于心搏量随呼吸周期变化而出现正常生理性S2分裂。