骨科文献

三个月 4.17±0.58mm(n=5) 4.26±0.72mm (n=3)
4讨论
4.1 指端皮肤的神经血管分布特征与皮瓣设计的关系：手指腹侧的血液供应有赖于两侧指固有动脉发出的众多吻合支，由近端两侧走向远端中线方向。在指端处，自指动脉弓（甲半月线水平）向远端发出5条纵行的动脉血管，直径在0.1~0.3mm之间，2条在两侧，3条在中间，位于指深屈肌腱膜表面，并有分支相互吻合成立体的网状结构，而这些分支均存在与纤维隔内。静脉则为网状，在甲半月水平汇合成弓形，继而流向两侧。指端腹侧的神经支配来源于指固有神经发出的分支，在远侧指横纹以远，成树状分布。进行皮瓣设计时，必须依据指端的血液供应和神经支配规律。传统的V-Y皮瓣[1]设计是以皮下组织为蒂，虽一侧切开较深，切断了血管和神经，但另一侧仅切开皮肤，皮瓣游离后基本为一单蒂皮瓣。韦加宁的方法是两侧切开均较浅，虽血供可靠，但因皮下游离少，推进距离稍显不足。Green手外科所介绍的方法是：两侧切口、皮瓣下方均进行游离，切断纤维隔，保留神经血管，实质上是一血管蒂皮瓣，对操作要求较高。我们设计的是以两侧皮下组织为蒂的双蒂皮瓣，切开浅，保证了血供及神经支配，皮瓣下及尖端的纤维束切断，延长了推进距离。操作也相对简单。在推进距离较长时，可考虑通过对切口两侧的皮肤向外侧游离来延长皮下蒂的长度，或在尖端切开皮下组织时，使皮瓣尖端的皮下组织与切口外侧偏远端的组织相连以延长蒂的长度，但应注意边切边观察皮瓣的血运情况，防止皮瓣缺血坏死。
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改进的V-Y见的外科急诊，如合并有骨外露时，常需皮瓣转移进行治疗。其中最为常用的方法之一是V-Y皮瓣转移术，但传统的V-Y皮瓣能够修复的创面大小有限，且术后的感觉恢复有时并不完全令人满意。我们根据皮瓣设计的基本原理，对此皮瓣进行了改进，经临床应用并与传统的V-Y皮瓣进行了对比，认为有其可取之处。现报道如下，以供同道参考。
4.2 改进的V-Y皮瓣与传统V-Y皮瓣的推进距离、感觉恢复分析：改进的V-Y皮瓣与传统V-Y皮瓣的推进距离有明显差异，推进距离较远。因为传统的方法设计时，皮瓣的蒂部是皮下组织，推进距离受皮下组织的弹性限制，且由于指腹的皮下存在垂直方向的纤维隔，进一步限制了皮瓣的推进。所以在韦加宁[2]的手外科手术学上，均认为可修复的面积小于1平方厘米；而在Green 手外科手术学上，作者主张尽最大可能地切断纤维隔，保留血管及神经，形成神经血管蒂皮瓣以延长推进距离。但此方法要求医生有较高的显微外科技术，并且配备有良好的手术放大镜或手术显微镜，在国内推广有相当的难度。我们所采用的方法是将皮瓣设计为双蒂的筋膜蒂皮瓣，去除了“V”的尖端处皮下组织的牵拉，并在两侧切口外侧略分离以延长筋膜蒂，故推进距离相对较远，操作与Green 手外科学[3]上的方法相比也相对容易。传统的方法虽然一侧切开较深，会切断该侧的感觉神经纤维末梢，但指端的神经分布为树状结构，故对其影响不大。改进后的方法与传统方法相比亦无明显差异。对于病人远期的感觉恢复（尤其是冬季有无冷感），因为国人的习惯问题，能获得随访的概率很小，我们虽进行了很大努力，仍难以得到足以进行统计分析的病例数，3个月后甚至未获得1例随访。这也是国内所有临床工作遇到的共同问题，有待于通过加强出院后的健康教育，使病人明白随访的重要性来改善。
二、手术方法
腰麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿上部置气囊止血带，充气止血。采用Mathys公司提供的SYNTHES? LISS-DF或LISS-PT。5例实施微创内固定，2例扩大切口处理合并损伤或植骨。
例1、例5、例7取股骨下段前外侧切口入路。例1切口向下延长至髌前，先用2枚可吸收拉力螺钉（成都迪康产品）更换原先固定内髁Hoffa骨折的金属螺钉（其尾端外露于关节面外）；对胫骨髁撕脱骨折块，用1枚金属拉力螺钉固定稳妥。直视下使髁上骨折解剖复位后，将5孔LISS-DF接骨板经股外侧肌下插入至骨折近侧骨皮质旁，不剥离骨膜。经皮拧入最近侧1枚AO自钻、自攻型锁定螺钉，继而分别在骨折近侧固定3枚（共4枚）锁钉，在股骨髁部固定5枚锁钉。经皮另用2枚拉力螺钉固定撕脱之胫骨结节。例5下肢纵向牵引，C型臂X线透视下维持股骨髁上及下段骨折良好复位，于股骨下段前外侧切口置放9孔LISS-DF，骨折近、远侧分别用4枚、4枚锁钉固定。例7切口向近侧延长以显露股骨干骨折处,拆除金属环状固定带,清除植骨块,见骨皮质粉碎、菲薄，骨折近端前侧约5cm╳2cm前皮质缺损，骨水泥外露。牵引下复位，置放9孔LISS-DF，其近端偏向骨皮质后方侧（人工髋关节股骨柄末端遍向骨髓腔前侧）。股骨干骨折近侧拧入5枚锁钉，远侧髁部及髁上部拧入6枚锁钉，并取自体髂骨植骨。
例5，女，53岁，左股骨髁上骨折（33-A3.2型），伤后7d手术 。
例6，男，53岁，左胫骨近端骨折（41-C3.3），伤后7d手术 。
例7，男，78岁，为右侧全髋关节翻修术中并发同侧股骨干远段粉碎性骨折（32-B3.3），术中即行切开复位、金属环状束带（3条）固定及同种异体骨植骨。但骨折稳定性差，加上患者存在严重的骨质疏松症，遂于骨折后21d行LISS手术。
1临床资料
本组病人32例，均为指端皮肤软组织缺的病人。根据年龄、性别、不同手指、受伤的不同类型配比，分为改进组和传统组两组，其中改进组中男性11例，女性5例；年龄12~54岁，平均34.3岁；拇指5例，食指4例，中指5例，环指2例；10例为挤压伤，6例为切割伤；缺损面积为1.2cmX0.8cm~1.7cmX1.1cm；均合并有指骨外露。传统组中男性12例，女性4例；年龄13~56岁，平均36.4岁；拇指5例，食指5例，中指4例，环指1例；9例为挤压伤，7例为切割伤；缺损面积为1.1cmX0.5cm~1.5cmX0.8cm；亦均合并有指骨外露。术后随访三个月以追踪其感觉恢复情况。
参考文献
第一军医大学南方医院全军创伤骨科中心
顾立强 王大平 郭刚 相大勇 曾国庆 裴国献
AO微创内固定系统(Less Invasive Stabilization System，LISS)是基于微创外科的原则，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术优点而发展起来的新型内固定系统[1，2]。2003年我们应用AO股骨远侧LISS（LISS-DF）或胫骨近侧LISS（LISS-PT）治疗下肢股骨远侧骨折或胫骨近侧骨折共7例。现结合相关文献[1-6]，报告我们应用LISS治疗技术的初步临床体会。
【皮瓣专题讨论之一：V--Y皮瓣】
今天开始，本论坛开始进行手外科常用皮瓣的专题讨论，每个皮瓣作为一个专题，请各位同道、前辈多多指导，踊跃发言！
本文以及手术照片是由署名为“nygnygnygnyg ”的整形科高手发表于丁香园生物医学论坛，在此仅借花献佛，深表谢意！
nygnygnygnyg 医生的思维方式和解决问题的方法，使人很受启发，茅塞顿开的感觉。
例2，男，41岁，右胫骨平台及胫腓骨上段粉碎骨折（41-C3.3），受伤至LISS手术时间为30d。
例3，男，29岁，右胫骨近侧干骺端开放性粉碎骨折（41-A3.1），急诊行清创、LISS手术。
例4, 男，42岁, 右胫骨平台及胫腓骨上段粉碎骨折（41-B1.1,42-C3.3），受伤至LISS手术时间为18d。
临 床 资 料
一、 一般资料
本组7例，男性6例，女性1例，年龄29～78岁。其中车祸致伤6例。
例1，男，50岁，左股骨髁上粉碎性骨折（AO/OTA分类33-A3.2 ，下同），合并同侧内髁Hoffa骨折（33-B3.2）、胫骨髁撕脱骨折、胫骨结节及胫骨近端粉碎骨折（41-C1.1）等；伤后已在外院行左侧Hoffa骨折与胫骨结节骨折拉力螺钉内固定、左侧Pilon骨折及右胫腓骨远段骨折内固定治疗；受伤至LISS手术时间为20 d。
2方法
手术均由同一组手术人员实施，病人采用臂丛麻醉或指总神经阻滞麻醉。均用0.9%的生理盐水，3%双氧水和1/1000的新洁尔灭反复冲洗进行清创。测量皮瓣需推进的距离及缺损面积。
2.1 传统组：指根部上止血带后，残断创面清创，指骨末端适当修平。设计切口：残端掌面创缘的适当宽度为底，向指掌侧皮肤设计V形切口。切口一侧切开深及骨膜，另一侧切开较浅，仅切开纤维隔浅层，残端创缘稍加剥离，滑行推进皮瓣呈Y形缝合。松止血带，观察皮瓣血运，松软敷料包扎，留窗以便观察血运。
4.3 术中的注意要点：
4.3.1 器械选择：手术器械的选择对于成功完成手术极为重要，在手术前应对整个手术过程所需的器械进行妥善准备。指端部位的手术区域小，大约只有3~4个平方厘米，故应选择尖端精细的镊子、止血钳、剪刀，以利于无创操作。防止过多的组织损伤。作者在做V-Y皮瓣时所需的器械大致如下：11号尖刀片、尖头眼科弯剪、橡皮筋、尖头咬骨钳、手外科专用镊子、皮钩、精细持针器、3/8弧的三角针和3-0的丝线或尼龙线，还应备有一把尺子，以便测量创面大小。
虽然作者通过自己的临床工作证实该方法具有推进距离远、感觉恢复好等优点，但在进行修复方法选择时仍应三思而后行。遇到伤口为切割伤者，应尽可能再植；如无再植条件（如：碾压伤或末节丢失等），或因技术所限，可考虑采用此方法进行修复，但依作者的经验，本方法最多可修复缺损面积仅为2平方厘米，推进1.1cm的距离，所以应严格掌握适应症。以免造成严重的后果。
2.2 改进组：切开前设计及缝合后处理同传统组。切开时两侧切口深度相同，均仅切开纤维隔浅层，切口外侧缘在此层次上向外剥离约3mm，皮瓣的尖端切开至骨膜，并切断两侧切口的皮下组织蒂约2mm。在骨膜上将皮瓣游离，形成一个双蒂皮瓣，向前推进并呈Y形缝合。
2.3 术后十天拆线，测定皮瓣的痛温觉及两点辨别距离（触觉）。术后一个月及三个月时再次测定其痛温觉及两点辨别距离（触觉）。
4.3.3 操作中的注意要点：切开皮肤时应用尖刀片在皮瓣尖端刺入，直至骨膜，切开少许，找到层次（纤维隔浅层）后，刀片放平，在此层次切至创缘，可基本保证层次不致过深，并在此层次稍向外分离。再用剪刀在创缘处骨膜上方刺入，撑开，剪断与骨膜垂直方向的纤维束，充分游离皮瓣，注意分离至近端时，应在指深屈肌腱膜以上分离，确保无血管损伤。缝合时，只缝合纤维隔浅层以上的皮肤，以防刺入过深，损伤血管。缝线方向与指中线成朝向远侧的锐角，在皮肤层进行减张（减少皮下筋膜蒂的张力）。如遇到皮瓣远端与甲床缝合困难时，不可急于咬除骨远端以利于缝合，应在创缘处及皮瓣尖端处稍稍分离，剪断牵拉的纤维隔，使皮瓣得以充分松解，再进行缝合，部分咬除远端的骨组织为万不得已之法。