骨科文献

【皮瓣专题讨论之一：V--Y皮瓣】

今天开始，本论坛开始进行手外科常用皮瓣的专题讨论，每个皮瓣作为一个专题，请各位同道、前辈多多指导，踊跃发言！

本文以及手术照片是由署名为“nygnygnygnyg ”的整形科高手发表于丁香园生物医学论坛，在此仅借花献佛，深表谢意！

nygnygnygnyg 医生的思维方式和解决问题的方法，使人很受启发，茅塞顿开的感觉。

同时欢迎大家踊跃发言，参与讨论！谢谢！







改进的V-Y皮瓣修复指端皮肤软组织缺损

指端皮肤软组织缺损是临床上较为常见的外科急诊，如合并有骨外露时，常需皮瓣转移进行治疗。其中最为常用的方法之一是V-Y皮瓣转移术，但传统的V-Y皮瓣能够修复的创面大小有限，且术后的感觉恢复有时并不完全令人满意。我们根据皮瓣设计的基本原理，对此皮瓣进行了改进，经临床应用并与传统的V-Y皮瓣进行了对比，认为有其可取之处。现报道如下，以供同道参考。


1临床资料
本组病人32例，均为指端皮肤软组织缺的病人。根据年龄、性别、不同手指、受伤的不同类型配比，分为改进组和传统组两组，其中改进组中男性11例，女性5例；年龄12~54岁，平均34.3岁；拇指5例，食指4例，中指5例，环指2例；10例为挤压伤，6例为切割伤；缺损面积为1.2cmX0.8cm~1.7cmX1.1cm；均合并有指骨外露。传统组中男性12例，女性4例；年龄13~56岁，平均36.4岁；拇指5例，食指5例，中指4例，环指1例；9例为挤压伤，7例为切割伤；缺损面积为1.1cmX0.5cm~1.5cmX0.8cm；亦均合并有指骨外露。术后随访三个月以追踪其感觉恢复情况。


2方法
手术均由同一组手术人员实施，病人采用臂丛麻醉或指总神经阻滞麻醉。均用0.9%的生理盐水，3%双氧水和1/1000的新洁尔灭反复冲洗进行清创。测量皮瓣需推进的距离及缺损面积。
2.1 传统组：指根部上止血带后，残断创面清创，指骨末端适当修平。设计切口：残端掌面创缘的适当宽度为底，向指掌侧皮肤设计V形切口。切口一侧切开深及骨膜，另一侧切开较浅，仅切开纤维隔浅层，残端创缘稍加剥离，滑行推进皮瓣呈Y形缝合。松止血带，观察皮瓣血运，松软敷料包扎，留窗以便观察血运。
2.2 改进组：切开前设计及缝合后处理同传统组。切开时两侧切口深度相同，均仅切开纤维隔浅层，切口外侧缘在此层次上向外剥离约3mm，皮瓣的尖端切开至骨膜，并切断两侧切口的皮下组织蒂约2mm。在骨膜上将皮瓣游离，形成一个双蒂皮瓣，向前推进并呈Y形缝合。
2.3 术后十天拆线，测定皮瓣的痛温觉及两点辨别距离（触觉）。术后一个月及三个月时再次测定其痛温觉及

两点辨别距离（触觉）。
2.4 皮瓣推进距离对比采用t检验进行统计分析，痛温觉及两点辨别距离因获随访结果不全，无法进行统计分析，仅列表进行比较。


3结果
改进组皮瓣推进距离为0.8cm~1.1cm，平均为1.02±0.26cm ；传统组皮瓣推进距离为0.5cm~0.8cm，平均为0.74±0.28cm ；二者对比有显著差异（P<0.05，见表1）。改进组与传统组的痛温觉对比无明显差异。改进组两点辨别距离在拆线时为3.7mm~5.2mm，平均为4.21±0.91mm ；传统组为3.6mm~5.2mm，平均为4.34±0.84mm(n=16)；改进组在一个月为4.30±0.45mm (8例获得随访)、三个月时4.17±0.58mm（仅有5例随访），传统组两点辨别距离在一个月时为4.22±0.67mm（6例获得随访），三个月时（仅3例获得随访）为4.26±0.72mm ，结果因随访例数有限，无法进行统计分析（见表2）。


表1 改进组与传统组的皮瓣推进距离
改进组 传统组
例数 16 16
推进距离 1.02±0.26cm 0.74±0.28cm

表2 改进组与传统组的两点辨别距离()
改进组 传统组
拆线时 4.21±0.91mm(n=16) 4.34±0.84mm(n=16)
一个月 4.30±0.45mm(n=8) 4.22±0.67mm(n=6)
三个月 4.17±0.58mm(n=5) 4.26±0.72mm (n=3)


4讨论


4.1 指端皮肤的神经血管分布特征与皮瓣设计的关系：手指腹侧的血液供应有赖于两侧指固有动脉发出的众多吻合支，由近端两侧走向远端中线方向。在指端处，自指动脉弓（甲半月线水平）向远端发出5条纵行的动脉血管，直径在0.1~0.3mm之间，2条在两侧，3条在中间，位于指深屈肌腱膜表面，并有分支相互吻合成立体的网状结构，而这些分支均存在与纤维隔内。静脉则为网状，在甲半月水平汇合成弓形，继而流向两侧。指端腹侧的神经支配来源于指固有神经发出的分支，在远侧指横纹以远，成树状分布。进行皮瓣设计时，必须依据指端的血液供应和神经支配规律。传统的V-Y皮瓣[1]设计是以皮下组织为蒂，虽一侧切开较深，切断了血管和神经，但另一侧仅切开皮肤，皮瓣游离后基本为一单蒂皮瓣。韦加宁的方法是两侧切开均较浅，虽血供可靠，但因皮下游离少，推进距离稍显不足。Green手外科所介绍的方法是：两侧切口、皮瓣下方均进行游离，切断纤维隔，保留神经血管，实质上是一血管蒂皮瓣，对操作要求较高。我们设计的是以两侧皮下组织为蒂的双蒂皮瓣，切开浅，保证了血供及神经支配，皮瓣下及尖端的纤维束切断，延长了推进距离。操作也相对简单。在推进距离较长时，可考虑通过对切口两侧的皮肤向外侧游离来延长皮下蒂的长度，或在尖端切开皮下组织时，使皮瓣尖端的皮下组织与切口外侧偏远端的组织相连以延长蒂的长度，但应注意边切边观察皮瓣的

血运情况，防止皮瓣缺血坏死。


4.2 改进的V-Y皮瓣与传统V-Y皮瓣的推进距离、感觉恢复分析：改进的V-Y皮瓣与传统V-Y皮瓣的推进距离有明显差异，推进距离较远。因为传统的方法设计时，皮瓣的蒂部是皮下组织，推进距离受皮下组织的弹性限制，且由于指腹的皮下存在垂直方向的纤维隔，进一步限制了皮瓣的推进。所以在韦加宁[2]的手外科手术学上，均认为可修复的面积小于1平方厘米；而在Green 手外科手术学上，作者主张尽最大可能地切断纤维隔，保留血管及神经，形成神经血管蒂皮瓣以延长推进距离。但此方法要求医生有较高的显微外科技术，并且配备有良好的手术放大镜或手术显微镜，在国内推广有相当的难度。我们所采用的方法是将皮瓣设计为双蒂的筋膜蒂皮瓣，去除了“V”的尖端处皮下组织的牵拉，并在两侧切口外侧略分离以延长筋膜蒂，故推进距离相对较远，操作与Green 手外科学[3]上的方法相比也相对容易。传统的方法虽然一侧切开较深，会切断该侧的感觉神经纤维末梢，但指端的神经分布为树状结构，故对其影响不大。改进后的方法与传统方法相比亦无明显差异。对于病人远期的感觉恢复（尤其是冬季有无冷感），因为国人的习惯问题，能获得随访的概率很小，我们虽进行了很大努力，仍难以得到足以进行统计分析的病例数，3个月后甚至未获得1例随访。这也是国内所有临床工作遇到的共同问题，有待于通过加强出院后的健康教育，使病人明白随访的重要性来改善。


4.3 术中的注意要点：


4.3.1 器械选择：手术器械的选择对于成功完成手术极为重要，在手术前应对整个手术过程所需的器械进行妥善准备。指端部位的手术区域小，大约只有3~4个平方厘米，故应选择尖端精细的镊子、止血钳、剪刀，以利于无创操作。防止过多的组织损伤。作者在做V-Y皮瓣时所需的器械大致如下：11号尖刀片、尖头眼科弯剪、橡皮筋、尖头咬骨钳、手外科专用镊子、皮钩、精细持针器、3/8弧的三角针和3-0的丝线或尼龙线，还应备有一把尺子，以便测量创面大小。


4.3.2 皮瓣的设计：清创完毕后，测量创面大小，对皮瓣所需推进的距离进行评估，如距离在1.2cm以上，缺损面积大于2平方厘米的病人，最好选用其他手术方法（邻指皮瓣等），以免在切开后难以闭合创面。皮瓣的宽度以甲床的宽度为准，过宽使缝合伤口困难，过窄则难以完全覆盖创面。指横纹有手指的“皮肤关节”之称，对维持手指的精细动作有重要作用，所以皮瓣的长度一般不超过远侧指横纹，但在必要时可稍超过2~3mm，伤口缝合后，仍可恢复其完整性。皮瓣

的推进方向，即皮瓣的轴心线，是在正中、稍斜，或在侧方，应以何处有充裕的皮肤可供推进为准。


4.3.3 操作中的注意要点：切开皮肤时应用尖刀片在皮瓣尖端刺入，直至骨膜，切开少许，找到层次（纤维隔浅层）后，刀片放平，在此层次切至创缘，可基本保证层次不致过深，并在此层次稍向外分离。再用剪刀在创缘处骨膜上方刺入，撑开，剪断与骨膜垂直方向的纤维束，充分游离皮瓣，注意分离至近端时，应在指深屈肌腱膜以上分离，确保无血管损伤。缝合时，只缝合纤维隔浅层以上的皮肤，以防刺入过深，损伤血管。缝线方向与指中线成朝向远侧的锐角，在皮肤层进行减张（减少皮下筋膜蒂的张力）。如遇到皮瓣远端与甲床缝合困难时，不可急于咬除骨远端以利于缝合，应在创缘处及皮瓣尖端处稍稍分离，剪断牵拉的纤维隔，使皮瓣得以充分松解，再进行缝合，部分咬除远端的骨组织为万不得已之法。
虽然作者通过自己的临床工作证实该方法具有推进距离远、感觉恢复好等优点，但在进行修复方法选择时仍应三思而后行。遇到伤口为切割伤者，应尽可能再植；如无再植条件（如：碾压伤或末节丢失等），或因技术所限，可考虑采用此方法进行修复，但依作者的经验，本方法最多可修复缺损面积仅为2平方厘米，推进1.1cm的距离，所以应严格掌握适应症。以免造成严重的后果。


参考文献


第一军医大学南方医院全军创伤骨科中心

顾立强 王大平 郭刚 相大勇 曾国庆 裴国献





AO微创内固定系统(Less Invasive Stabilization System，LISS)是基于微创外科的原则，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术优点而发展起来的新型内固定系统[1，2]。2003年我们应用AO股骨远侧LISS（LISS-DF）或胫骨近侧LISS（LISS-PT）治疗下肢股骨远侧骨折或胫骨近侧骨折共7例。现结合相关文献[1-6]，报告我们应用LISS治疗技术的初步临床体会。



临 床 资 料

一、 一般资料

本组7例，男性6例，女性1例，年龄29～78岁。其中车祸致伤6例。

例1，男，50岁，左股骨髁上粉碎性骨折（AO/OTA分类33-A3.2 ，下同），合并同侧内髁Hoffa骨折（33-B3.2）、胫骨髁撕脱骨折、胫骨结节及胫骨近端粉碎骨折（41-C1.1）等；伤后已在外院行左侧Hoffa骨折与胫骨结节骨折拉力螺钉内固定、左侧Pilon骨折及右胫腓骨远段骨折内固定治疗；受伤至LISS手术时间为20 d。

例2，男，41岁，右胫骨平台及胫腓骨上段粉碎骨折（41-C3.3），受伤至LISS手术时间为30d。

例3，男，29岁，右胫骨近侧干骺端开放性粉碎骨折（41-A3.1），急诊行清创、LISS手术。

例4, 男，42岁, 右

胫骨平台及胫腓骨上段粉碎骨折（41-B1.1,42-C3.3），受伤至LISS手术时间为18d。

例5，女，53岁，左股骨髁上骨折（33-A3.2型），伤后7d手术 。

例6，男，53岁，左胫骨近端骨折（41-C3.3），伤后7d手术 。

例7，男，78岁，为右侧全髋关节翻修术中并发同侧股骨干远段粉碎性骨折（32-B3.3），术中即行切开复位、金属环状束带（3条）固定及同种异体骨植骨。但骨折稳定性差，加上患者存在严重的骨质疏松症，遂于骨折后21d行LISS手术。

二、手术方法

腰麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿上部置气囊止血带，充气止血。采用Mathys公司提供的SYNTHES? LISS-DF或LISS-PT。5例实施微创内固定，2例扩大切口处理合并损伤或植骨。

例1、例5、例7取股骨下段前外侧切口入路。例1切口向下延长至髌前，先用2枚可吸收拉力螺钉（成都迪康产品）更换原先固定内髁Hoffa骨折的金属螺钉（其尾端外露于关节面外）；对胫骨髁撕脱骨折块，用1枚金属拉力螺钉固定稳妥。直视下使髁上骨折解剖复位后，将5孔LISS-DF接骨板经股外侧肌下插入至骨折近侧骨皮质旁，不剥离骨膜。经皮拧入最近侧1枚AO自钻、自攻型锁定螺钉，继而分别在骨折近侧固定3枚（共4枚）锁钉，在股骨髁部固定5枚锁钉。经皮另用2枚拉力螺钉固定撕脱之胫骨结节。例5下肢纵向牵引，C型臂X线透视下维持股骨髁上及下段骨折良好复位，于股骨下段前外侧切口置放9孔LISS-DF，骨折近、远侧分别用4枚、4枚锁钉固定。例7切口向近侧延长以显露股骨干骨折处,拆除金属环状固定带,清除植骨块,见骨皮质粉碎、菲薄，骨折近端前侧约5cm╳2cm前皮质缺损，骨水泥外露。牵引下复位，置放9孔LISS-DF，其近端偏向骨皮质后方侧（人工髋关节股骨柄末端遍向骨髓腔前侧）。股骨干骨折近侧拧入5枚锁钉，远侧髁部及髁上部拧入6枚锁钉，并取自体髂骨植骨。

例2、例3、例4、例6取胫骨近段前外侧S形微创切口入路。例2，先用皮质骨螺钉固定纵行劈裂之胫骨平台，后置入9孔LISS-PT，骨折近、远侧分别用4枚、4枚锁钉固定。例3，清创后缝合胫前皮肤伤口；使用5孔LISS-PT，骨折近、远侧分别用3枚、3枚锁钉固定。例4，置入9孔LISS-PT，骨折近、远侧分别用5枚、5枚锁钉固定。例6使用5孔LISS-PT，骨折近、远侧分别用3枚、3枚锁钉固定；于胫骨上段内侧切口复位胫骨平台内侧骨折块，并用AO梯队钢板固定。

7例病人均能无张力缝合切口。

三、术后处理

例1因胫骨髁与胫骨结节撕骨折，术后伸膝位石膏固定3周。另6例未行外固定，于术后第1天用持续被动运动（CPM）机逐步屈伸膝关节，主动收缩股四头肌。

四、结果

7例病人

切口均一期愈合，X线平片复查骨折对位、对线良好。6例术后随访8～12月，骨折均已愈合，5例膝关节屈伸范围达120°～135°；例1术后3周拆除石膏外固定，CPM机逐步屈伸膝关节，术后2个月膝关节屈伸范围为60°, X线平片复查发现膝关节周围出现异位骨化。术后12月膝关节屈伸范围为60°。



讨 论



膝关节周围骨折，即股骨远端与胫骨近端骨折，尤其是复杂性骨折，是创伤骨科临床的一大难点，多需手术治疗，但其疗效仍不令人满意。如股骨髁上骨折，切开复位、各种内植物固定的总体优良率只为70%～85%，主要并发症包括畸形愈合、骨不连、关节僵硬、感染等，多需要骨移植，而解决骨折内固定的稳定性与骨折周围软组织覆盖等问题，有助于促进骨折愈合、减少感染、提高疗效[7,8]。

AO微创内固定系统(LISS)正是符合微创外科原则的一种新型内固定系统。第一代LISS研制于1995年。经过四年全球多中心临床研究和广泛的机械力学和生物力学评估，由国际内固定研究会（AO/ASIF）技术委员会批准并推荐作为一项新的内固定技术，先后用于股骨远侧、胫骨近侧骨折的治疗。INJURY杂志于2001年、2003年，分别出专刊系统介绍股骨远侧与胫骨近侧骨折的AO LISS内固定治疗技术[1,3-8]。现结合作者一年来初步的临床应用体会，参阅相关文献，讨论、介绍LISS治疗技术。

LISS的设计与优点

LISS接骨板的设计，其形状是与骨的解剖轮廓一致的，即LISS-DF与股骨下端的外侧解剖学相适应，LISS-PT与胫骨上端相适应。LISS骨端区域的自攻或自钻型锁定螺丝钉（Locking head screws,LHS）的位置与角度均经过精确的设计。LISS的稳定性依赖于螺丝钉－接骨板组合锁定后的成角稳定性，同时LISS骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定接骨板，而且不会穿越髁间沟或穿至髌股关节面。

Ruedi等将LISS作为一种内固定器原则的概念[2]，用外固定支架来理解，只是固定杆非常贴近骨面，接骨板与骨面无接触和压迫，这个特点可以防止任何对骨血运的破坏。使用长接骨板来代替长的管状固定杆；使用能紧紧地锁扣于接骨板的头部带螺纹的强力自攻螺丝钉来取代外固定支架中广泛使用的Schanz钉和突起的紧固夹钳。锁定螺丝钉在疏松的骨质内也能获得更好的把持力，故LISS更适合于假体周围骨折及骨质疏松性骨折的固定。LISS接骨板的每个锁定螺丝钉可借助于精确的螺钉孔轴心定位经皮拧入，因此在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定，体现了微创外科技术的原则，而且干骺端多不需要再植骨。

Kregor总结LISS治疗股骨远端骨折的临

床经验时，认为LISS有两个基本优点：一是特有的锁定性固定有利于股骨远侧骨折复位后的更好固定与维持；二是LISS肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。

SYNTHES?LISS-DF与LISS-PT，分别有5孔、9孔、13孔，且分左、右，各有6种规格。LISS-DF骨端区域有A、B、C、D、E、F、G 7个孔，适用于股骨远侧骨折的内固定，包括股骨髁上骨折、股骨髁部关节内骨折、股骨干远段骨折等。LISS-PT骨端区域有A、B、C、D、E 5个孔，适用于胫骨近侧骨折AO分型41A2、A3、C1、C2、C3，以及所有AO42骨折中的近侧类型。LISS还可以应用在部分骨病、骨质疏松性骨折，或存在骨缺损时，适用于全髋关节置换或翻修（长柄型）术后同侧股骨干远段骨折，或膝关节置换假体周围骨折等。

本组7例病例的初步体会：LISS对单处股骨远侧或胫骨近侧骨折是一种有效的微创内固定治疗方法，也适用于骨质疏松性股骨干远段骨折的治疗，但复杂性膝关节周围骨折或必须植骨者则需扩大切口，仍有关节僵硬、异位骨化的并发症出现。有关远期疗效有待积累病例、长期随访。另外，昂贵的价格也将是制约LISS临床应用的重要因素。

二、股骨远端LISS（LISS-DF）技术

Kregor等推荐的LISS-DF内固定技术[1]，包括：

1．术前准备：术前必须摄高质量的正、侧、斜位X线片。对于多平面的复杂骨折，可行额状面和矢状面的CT重建。必须明确：①骨折是否影响关节？②若有影响，是简单或是复杂的？髁间骨折是在髌骨槽还是内侧？③Hoffa骨折是在内侧还是外侧髁部？④髁间有无分离的骨块。我们体会术前摄与肢体实际大小一致的正位片，有利于术中与LISS模具片对照，准确选择长度合适的锁定螺钉。

2．体位：仰卧位，臀下垫敷料可抵消正常下肢外翻角。

3．手术入路：非关节内骨折（AO 33A1-3）和简单的关节内骨折（C1-C2），使用前外侧入路。自胫骨结节近端3～6cm弧形向上至股骨远端前外侧，一般长6cm，关节内骨折需要8～10cm。锐性切开皮肤、皮下，顺纤维分离髂胫束，钝性分开股外侧肌，切开关节囊。

多平面的复杂骨折、内侧髁间骨折、Hoffa骨折，则使用髌前外侧入路髌前正中线外2cm做直切口，直接切开皮肤、皮下至伸肌支持带，翻开髌骨，以充分暴露关节面。

4．LISS复位、固定的外科步骤：

（1）第一步：关节内骨折的复位、固定与干骺端、骨干骨折的暂时复位。在LISS固定之前，必须完成关节内骨折的复位、固定。传统的复位方法同样适用于LISS系统，包括：①利用内髁或者外髁的斯氏针辅助髁间骨折的复位；②大点状复位钳或者骨盆复位钳将髁间骨折复位固定；③利用克氏针暂时

固定直到螺钉固定完毕。复位完毕后，利用多枚3.5mm松质骨螺钉从外侧向内侧固定髁间骨折，或者从前向后固定Hoffa骨折。小的骨折碎片也可以使用2.7mm的拉力螺钉，特别是髁间小骨折块。

在关节内骨折恢复了关节面后，开始利用LISS复位干骺端和骨干的骨折。LISS技术的目的在于保存骨折周围软组织的血运，故利用闭合复位技术。可先手法牵引，髁上垫敷料，然后观察正、侧位X线片，纠正各种畸形。

（2）第二步：插入LISS。可在C臂X线机监测下插入LISS，并通过近端钢板或者外侧皮质的触觉，评估插入手柄与大腿外侧的相对位置。

（3）第三步：近端锁定套筒的放置。

（4）第四步：确定LISS接骨板在股骨远端髁部的合适位置。由于外侧皮质有约15°的倾斜面，因此插入手柄一般都要相对于水平面抬高10°～15°；接骨板位置一般位于距股骨远端前侧1.5cm，股骨外髁平面上1.5cm。

（5）第五步：检查骨折复位的长度和旋转，放置近端导针。正位X线片可检查合适的肢体长度与旋转情况。观察外部力线，若足部外旋约10°～15°，提示无旋转畸形。侧位片可判断钢板置于股骨外侧中心。若位置很好，即可安放股骨近端导针。

（6）第六步：骨折远侧锁钉。再次评价是否存在过度后伸或外翻畸形。在确定无畸形后可以置入远侧锁钉，注意冰生理盐水降温。在拧入第一枚锁钉时，对侧需加相反的力量对抗。

（7）第七步：近侧股骨干锁钉固定。钢板远侧已经锁钉，利用持续牵引和近端导针维持恰当的位置，此时还可以通过手法加压来调整骨折的位置，在确定位置后拧入近侧锁钉。

（8）第八步：附加螺钉放置。一般近侧和远侧各上5枚锁钉，而对于骨质疏松症需要远近侧各上6枚锁钉。

（9）第九步：去除外侧定位器。

（10）第十步：评估骨折复位和稳定性。充分活动膝关节，以确定固定是否可靠。应用正、侧和斜位片评价骨折复位和固定情况，注意：力线如何？有无明显过伸畸形？接骨板是否放置在股骨外侧中间？是否所有的螺钉都是固定单皮质，或者一些固定在前或后侧皮质上？股骨外侧髁部的接骨板位置如何？是否有螺钉打入关节面？

（11）第十一步：闭合伤口。所有伤口均冲洗，关节囊、髂胫束使用可吸收1号缝线缝合，皮肤和皮下常规方法缝合。

三、胫骨近端LISS（LISS-PT）技术

Cole推荐的（LISS-PT）内固定技术要点[2]，包括：

1．手术入路：切口起于关节平面股骨中线朝向胫骨结节，而后偏离胫骨结节1cm向下，呈不随意的“S”形状。充分显露膝关节。

2．胫骨平台的复位、固定：处理胫骨平台骨折时，关节的解剖复位必

须在LISS植入前完成。关节面骨折的固定，可用3.5mm皮质骨螺钉固定骨折碎块，但不能阻挡LISS系统上的螺钉。若内侧平台粉碎骨折，则需要利用内侧切口给予充分的固定。

3．干骺端及骨干骨折的复位：可通过踝关节牵引闭合复位。腘窝下置敷料垫，助手持续牵引，通过手法复位维持力线，术中C臂X线机检查。一旦复位成功，在放置钢板时一名助手应负责维持位置。必要时也可用复位钳、牵引器等帮助复位。

４．LISS接骨板的插入：接骨板顺切口放入，置入前筋膜室，并确保在放入过程中与骨骼保持接触。可将拇指置于胫骨嵴以感觉钢板是否同胫骨接触，也可通过术中X线监测。放置钢板直至与胫骨贴服后。此过程应注意维持骨折复位。

5．LISS接骨板的位置：接骨板的位置通过术中C型臂X线机确定准确后，2mm克氏针通过定位器放置在钢板的近端和远端以确定定位器和胫骨的关系。可在胫骨远端做一个小切口，以触摸接骨板是否位于胫骨的外侧，防止在钻孔时损伤神经、血管，这在13孔LISS远端锁钉时尤其重要。

6．骨折固定：拧入自攻、自钻型锁定螺丝钉。骨折远近端各上4枚锁钉。最近端的2个锁钉长短可以通过固定克氏针来判断，该两枚钉相互交叉约10度。骨干部的锁钉长度一般为18mm，或26mm。

7．A孔锁钉：去除固定套筒及所有定位装置，最后在于A孔置入一枚锁钉。