癌症疼痛和姑息治疗

癌症疼痛和姑息治疗疼痛机理及评估原则疼痛是影响癌症病人生活质量的常见症状。

据世界卫生组织统计，约３０％－５０％的癌症病人伴有不同程度的疼痛，晚期癌症病人的中重度疼痛发生率可增至７５％。

世界卫生组织于１９８２年在意大利成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。

经讨论，一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。

世界卫生组织提出：癌症疼痛应当受到重视，癌症疼痛是可以治疗的，通过比较简单的方法，即三阶梯止痛疗法即可使８０％的病人的疼痛得到缓解。

癌症疼痛治疗工作的障碍因素涉及到医务人员、病人及家属、医药管理及供应等多方面。

1995年，美国疼痛学会主席James Campbe提出将疼痛列为第五大生命体征。

在2002年第10届IASP年会上，与会专家达成基本共识——慢性疼痛是一种疾病。

（一）疼痛机理及原因：疼痛的机理：疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。

痛感受器为游离的神经末稍。

A-δ神经纤维有髓，传导速度快（35m/s），定位明确；C纤维无髓，传导速度慢（0.5m/s），定位模糊。

癌症疼痛的原因包括：肿瘤直接引起，如肿瘤侵犯骨髓，侵犯或压迫神经组织，空腔器官管道梗阻，血管阻塞或受侵，粘膜溃疡或受侵；与肿瘤相关的综合征，如肿瘤副综合征，由活动障碍引起的疼痛（褥疮、便秘、大肠或膀胱痉挛，其他（如治疗后的幻肢痛）；由治疗或诊断步骤引起的疼痛，如骨髓穿刺、活检、腰椎穿刺，手术后疼痛，放疗或化疗后疼痛（如粘膜炎、周围神经损伤，无感染性坏死）；与肿瘤或治疗无关的疼痛，如关节炎、风湿、痛风等。

（二）癌症疼痛评估的原则及步骤：相信病人的主诉；全面询问疼痛及相关病史；注意病人的状态分析有关心理－社会因素；仔细体格检查；评估病人的疼痛程度。

疼痛程度评估方法包括：数字分级法（NRS）评估疼痛程度，根据主诉疼痛程度分级法（VRS）或目测模拟法（VAS）等数１０种。

其中数字分级法，即0-10评分法，是推荐的疼痛程度量化评估方法。

根据疼痛对病人生活质量的影响程度调查结果显示，数字分级法与轻度、中度和重度三级疼痛相对应的疼痛程度数字评分值分别为1-3，4-6，和7-10。

（三）癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗方法包括：抗癌治疗（手术、放射治疗、化疗等）；药物治疗；心理治疗；神经外科等其他治疗。

应该根据病人的具体情况，合理和有计划地综合应用现有治疗手段，有效地缓解病人的疼痛，提高病人的生活质量。

药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。

中国生物治疗网杨教授特别指出，世界卫生组织的三阶梯止痛治疗方法是在国际上被广泛采纳的药物治疗方法。

对于有抗癌治疗适应证的癌症疼痛病人，止痛药物可同时使用。

药物治疗是晚期癌症疼痛病人的主要治疗方法。

止痛药物治疗的基本原则一、按阶梯给药所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛剂。

即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛则应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛则应选用强阿片类药物。

轻度疼痛选择非阿片类止痛药±辅助药物；中度疼痛选择弱阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物；重度疼痛强阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物。

二、口服用药或非创伤用药（如透皮贴剂）或创伤性小的给药途径，以便于病人长期用药，尤其是便于长期使用强阿片类止痛药物。

三、按时给药癌痛通常是慢性持续性疼痛，因此，止痛药应当有规律地“按时”给药，而不是在疼痛剧烈时“按需”给药。

四、个体化给药：阿片类药的用药剂量有较大的个体差异。

个体化滴定阿片类止痛药的用药剂量是止痛治疗临床工作的重点和难点。

剂量滴定的基本原则是将止痛药剂量(包括按时给药与必要时给药的剂量)滴定到理想止痛，低副反应的水平。

五、注意具体细节：对用止痛药患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小。

常用非甾体类抗炎药每日最高限量：布洛芬400mg qid (≤3.2g/d)；非诺洛芬 200-400mg q4-6h (≤3.2g/d)；舒林酸 150-200mg bid(≤400mg/d)；胆碱水杨酸镁 1.5-4.5g/d 分3次；双水杨酯 2-3g/d,分2-3次；扑热息痛 650mg 或1g q6h (≤4g/d)阿片类药的每日最高限量：可待因每日最高限量为< 1.5mg/kg/d。

用于止痛治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等无限制剂量。

绝大多数癌症疼痛患者使用阿片类药安全有效，但便秘等副反应则常发生，预防及处理药物副反应与疼痛治疗本身同样重要，应把预防和处理阿片类止痛药副反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。

骨转移疼痛是癌症疼痛的最常见原因。

骨转移疼痛的治疗常见需要综合治疗，合理配合止痛药、放射治疗及其它药物治疗可提高止痛治疗的效果，而且还可能减低病理性骨折等并发症发生的危险。

安徽济民肿瘤医院刘教授介绍，除阿片类止痛药外，治疗骨转移疼痛的其它姑息治疗方法及药物包括：非甾体类抗炎药，放射治疗，双膦酸盐类药，固定术等。

神经病理性疼痛(neuropathic pain)，属临床难治性疼痛。

合理使用辅助用药，如抗抑郁药，抗惊厥药，局麻药等，有助于治疗神经病理性疼痛。

例如，灼痛的辅助用药最好选用三环类抗抑郁药；电击样疼痛的辅助用药最好选用抗惊厥剂类药。

使用上述辅助性药物时，初始用药应从低剂量开始，根据病情每3-5天逐渐增加剂量，直至理想止痛及低副反应。

阿片类药口服与非肠道用药等效镇痛剂量见表。

阿片类药口服与非肠道用药等效镇痛剂量阿片类药物口服剂量非肠道用药剂量复方：可待因氢可酮羟考酮100mg q4h（理论计算）15mg q4h7.5-10mg q4h50mg q4h（理论计算）非复方：吗啡羟考酮氢吗啡酮左啡诺美沙酮芬太尼15mg q4h7.5-10mg q4h4mg q4h2mg q6-8h10mg q6-8h5mg q4h0.75-1.5mg q4h1mg q6-8h5mg q6h50ug/h q72h不推荐：丙氧芬哌替啶180mg q4-6h150mg q2-3h 50mg q2h注：芬太尼透皮贴剂50 ug/h q72h = 吗啡90-268mg口服剂量, 推荐换算剂量：芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量 = 1/2口服吗啡mg/d剂量（仅供参考）。

第三节生活质量一、定义及概念：世界卫生组织的生活质量（quality of life, QOL）研究小组所下的定义为：不同文化和价值体系中的个体对他们在生活中所处位置的感受以及对与他们的目的、期望、标准及所关注的事情有关的生活状况的体验。

人们一致认为，QOL是一个主观概念。

QOL的概念性定义：某个人在以下四个基本方面均获得满意的功能状态，即社会方面；心理及精神方面；职业方面；躯体方面。

解放军第458医院生物治疗中心杨博士认为，该定义与幸福感、人权密切相关，而且与WHO的健康定义相一致。

QOL的操作性定义：是指一个病人将他（她）认为理想的健康状况进行比较后所得出的评价。

QOL的损伤性定义：病人的心理方面或偏爱程度，病人的基本生活或生活恢复状况，或病人的目前现实状况与希期望值之间的差距。

癌症病人QOL一个相关内容是医患交流问题。

病人全面了解癌症疾病、分期、拟订治疗方案有助于病人决定他们的未来。

对于晚期或终末期的病人，在选择治疗方法时，应该特别重视病人的QOL。

开展以病人为中心的医患交流，有助于了解病人的想法及愿望。

医患坦诚交流有利于提高患者接受治疗的依从性。

二、姑息性治疗姑息性治疗定义是对于不能根治癌症病人的一种积极的、全面的治疗，其中，患者症状（尤其是疼痛症状）控制、心理障碍、社会及精神问题的处理至关重要。

在疾病的早期阶段，某些姑息性治疗措施可以与根治性治疗手段一起应用于肿瘤患者。

姑息治疗的目的在于维持或改善病人的生活质量。

姑息性治疗的形式：（一）家庭治疗：姑息性治疗专家将家庭视为照顾晚期癌症病人的最佳场所。

（二）住院治疗：临终关怀及姑息性治疗机构要求病人住院治疗，以控制疼痛以及躯体上、社交上的其它种种障碍，并且向病人家属提供可能的帮助。

（三）咨询服务：咨询小组通常只由几名护士、一名社会工作者以及一名咨询医生组成，可以为不同的病房及不同的医院进行针对性咨询服务。

同时也可以为有关的医护人员提供良好的继续教育机会。

（四）日间护理：日间治疗计划可通过调整治疗措施、提供物理治疗、以及社会交流机会而减轻病人家属的家庭治疗负荷。

日间治疗也有益于寡居病人。

（五）居丧期支持：社会工作者、志愿者等训练有素的人员可以帮助病人家属顺利渡过居丧期。

姑息治疗的主要工作是控制或缓解症状：许许多多不同类型的症状可以影响癌症病人，包括疼痛、呼吸困难、便秘、恶心、呃逆、谵妄、胃肠道梗阻等等。

正如癌症的处理原则一样，症状控制的重点在于预防及早期诊断。

许多问题，如阿片等药物所致的便秘、褥疮及胃炎等，可以通过预防性治疗及定期评估等而得到预防。

在处理过程中应密切观察，注意细节。

应重视与病人家属交谈讨论，这有助于评估家庭的合作及参与程度。

症状控制的一些原则主要包括：全面评估；向病人及家属解释医护经过，以确保他们的知情同意权；注意细节；定期评估。

晚期及终末期癌症病人治疗的伦理道德应遵守：“做好事并尽量减少损害”的伦理原则。

其它三个原则包括：尊重生活；尊重病人自主权利；合理使用有限的医疗资源。