【长城会速递】秦勤：浅谈左主干病变心电图变化

【长城会速递】秦勤：浅谈左主干病变心电图变化

一年一度的综合性心血管学术盛会—长城心脏病学会议于2019年10月10日在北京国家会议中心拉开帷幕，本届大会设立了数十个心血管病论坛，学术亮点多多，内容精彩纷呈，在冠心病论坛，小编聆听了多位专家的学术报告，来自天津市胸科医院秦勤教授的讲座尤为精彩，小编将她的学术报告-左主干病变心电图变化汇总整理，供大家参考。

秦教授在报告中阐述了左主干病变的定义、左主干次全闭塞、左主干完全闭塞的心电图特点，具体内容如下：

左主干病变的定义主要包括以下三个方面：

1、冠脉造影检查：LM直径狭窄＞50%，并产生显著的血流动力学影响的病变；

2、狭窄程度＜50%的不稳定斑块破裂后伴血栓形成-LM急性闭塞；孤立病变少，约50%的LM伴三支病变；

3、极少情况：先天异常、CAG医源性因素、AO根部夹层、感染性心内膜炎、局部血栓形成及栓塞事件引起的。左前降支-引起前壁心肌梗死，容易诊断；回旋支-引起心房、侧壁、后壁、下壁心肌梗死不容易诊断。左主干病变引起的心肌梗死主要着重于前壁心肌梗死左回旋支闭塞的证据。左主干病变引起急性心肌梗死的心电图表现较为复杂，其影响因素包括：冠状动脉的分布类型：右优势型、左优势型、均衡型；有无其他血管部位的病变；侧支循环的情况。其相应的诊断要点包括：这样从急性前壁心肌梗死患者中选出左主干闭塞的患者；注意寻找左回旋支病变的证据。一、左主干次全闭塞的心电图表现 1、广泛的ST段压低：左主干供血范围大，其发生严重狭窄后，大部分左心室甚至整个左心室内膜面临严重缺血，心电图表现为广泛的ST段压低，包括下壁导联Ⅱ、Ⅲ、avF，侧壁导联Ⅰ、aVL、V5、V6，前壁导联V2-V4（图1）。

图1△2、AVR及V1导联ST段抬高：AVR导联ST段抬高提示左主干闭塞或三支病变，常常提示预后不良。V1导联ST段抬高占左主干次全闭塞的50%~60%，其抬高程度低于AVR导联。

3、传导系统异常：心肌缺血也会累及传导系统，导致传导系统的异常。希氏束向远段分为右束支及左束支，左束支又分为粗大的左后分支和细小的左前分支，右束支和左前分支受前降支的分支间隔支供血，左后分支受右冠状动脉及左冠状动脉的双重供血。在左主干闭塞时，极易累及到右束支及左前分支。

既往研究发现，左主干闭塞时，50%~80%的患者会发生左前分支传导阻滞，表现为QRS增宽，不呈现典型的右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，即非特异性室内传导阻滞，介入前的QRS波宽度和患者PCI术中无复流相关，QRS越宽，无复流发生几率越大。

二、左主干全部闭塞的心电图表现

1、对应导联的ST段抬高：完全闭塞和次全闭塞的最大特点在于出现对应的导联的ST段抬高，原则上左主干完全闭塞时前降支及回旋支的对应导联均应出现ST段的抬高，包括侧壁导联Ⅰ、AVL 、V5、V6及前壁导联V2~V4。但由于上文提到的种种干扰因素的存在，有时抬高的导联因此会略有偏差。

2、下壁导联ST段压低：因前降支及回旋支供血范围对应的导联均表现为ST段抬高，右冠状动脉对应的导联自然出现镜像性改变，表现为ST段压低，主要在Ⅱ、Ⅲ及AVF导联。

3、AVR及V1导联：和左主干次全闭塞时AVR导联ST段抬高不同，左主干完全闭塞时，回旋支供血范围全部缺血，产生的损伤向量导致了Ⅰ、AVL及V5、V6的ST段抬高，而消减了AVR及V1 导联的抬高，因而左主干完全闭塞时，常表现为AVR及V1导联ST段抬高或轻微抬高。

4、传导系统异常：左主干完全闭塞和左主干次全闭塞时类似，有很高的传导系统异常发生率。MIQUEL FIOL等报道的7例患者中，100%的患者发生了左前分支传导阻滞，60%发生了右束支传导阻滞（图2）。

图2△循证医学证据提示，如果患者的aVR 导联ST段抬高＞0.05mV ，诊断其急性LM闭塞的敏感性为90%，特异性为63.3%。如果患者的aVR 导联ST段抬高＞0.05mV，再加上V1＋V2＋V3导联ST段抬高程度＜0.5mV，诊断急性LM闭塞的敏感性为90%，特异性能够达到86.7%。 Miquel Fiol 等人报道7例左主干完全闭塞且无侧支循环患者心电图无aVR及V1导联抬高。这些患者的心电图特点如下：与前降支近端闭塞相似，V2~V4乃至V6及Ⅰ、aVL 的ST-T抬高；下壁ST-T压低；同时常合并RBBB及LAHB；无AVR及V1导联ST-T抬高。为什么这些患者会出现上述心电图呢？原因在于左主干完全闭塞包括了LCX，LCX产生aVR 及V1导联ST-T压低向量平衡了aVR 及V1导联ST-T的抬高。如果高位室间隔存在RCA大的圆锥分支双重血供也经常导致V1导联抬高缺失。因此，Mique Fiol等人报道的结论提示，左主干闭塞常合并心源性休克或心脏骤停等严重症状，患者的心电图可以表现类似LAD近端闭塞的STEMI模式而无aVR 及V1导联ST-T抬高，同时常合并有RBBB及LAHB。综上所述，如果患者出现了心源性休克或心脏骤停的临床表现，患者的心电图表现将会受到其心肌缺血类型、严重程度、病变血管有无保护、受累血管支数等因素的影响。LM急性闭塞的STEMI模式可表现为：aVR 导联的ST段抬高，且其抬高幅度＞V1导联ST段抬高幅度。广泛前壁＋正后壁（左前降支＋非优势回旋支）或者广泛前壁＋下后壁（左前降支＋优势左回旋支）；LM急性闭塞的NSTEMI的模式为广泛的ST-T压低；左主干闭塞患者常合并RBBB及LAHB；少数患者的心电图亦可表现正常。如果心电图提示胸导联广泛性ST段抬高，加正后壁、下壁、心房梗死和aVR 导联ST段抬高，此类心电图表现的患者极有可能是LM闭塞；LM引起心肌缺血的心电图为广泛性ST段压低（V4~V6、Ⅰ、Ⅱ导联）再加上aVR 导联的ST段抬高。如果aVR 导联ST段抬高，也可能提示严重左主干病变、LAD近段病变或严重的3支病变，但这种情况要与其他情况进行鉴别。