找到这些影像征象，复杂的骨肿瘤迎刃而解

找到这些影像征象，复杂的骨肿瘤迎刃而解

骨肿瘤的基本影像学征象是构成骨肿瘤最基本的元素，无论多复杂的骨肿瘤都由一个或几个基本影像学征象构成，对其透彻理解和准确把握是正确诊断骨肿瘤的重要前提。

No.1

骨质破坏

正常骨质被肿瘤或肿瘤样组织代替称骨质破坏。根据骨质破坏的形式可分为地图样破坏、膨胀性破坏、浸润性破坏和压迫性骨质缺损。

地图样破坏

地图样破坏是指肿瘤组织在一个局部呈团块状生长造成界限清楚的骨质破坏（图 1、图 2、图 3、图 4）。病灶可位于骨的中心或一侧部位，呈圆形、卵圆形密度减低区，与正常骨质分界清晰，边缘可有或无硬化带围绕，骨的形态无变化，病灶内可完全透亮或可见粗细不均、大小不等的残留骨嵴，内缘可光滑或呈分叶状压迹。地图样破坏见于大多数良性肿瘤和肿瘤样病变如单纯性骨囊肿、骨纤维结构不良、血管瘤等、也可见于部分恶性骨肿瘤如骨转移瘤、骨髓瘤等。

图 1 地图样破坏：单纯性骨囊肿

图 2 地图样破坏：骨纤维结构不良

图 3 地图样破坏：骨内脂肪瘤

图 4 地图样破坏：骨转移瘤

膨胀性破坏

膨胀性破坏是地图样破坏的特殊形式，影像学表现为骨质破坏区骨膨胀，周围可见不同程度扩张的骨壳（图 5、图 6、图 7、图 8）。膨胀性破坏是由于肿瘤从骨皮质内面破坏，骨外膜增生形成新生骨造成膨胀的。引起膨胀性破坏见于大多数良性肿瘤和肿瘤样病变如单纯性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿、内生软骨瘤和软骨粘液纤维瘤等，少数也可见于恶性肿瘤如转移瘤、骨髓瘤等。

图 5 膨胀性破坏：动脉瘤样骨囊肿

图 6 膨胀性破坏：骨巨细胞瘤

图 7 膨胀性破坏：内生软骨瘤

图 8 膨胀性破坏：软骨粘液样纤维瘤

浸润性破坏

浸润性骨破坏（图 9、图 10、图 11）是肿瘤组织沿哈弗氏管呈浸润性生长侵蚀骨与骨髓的结果。往往是分化很差、高度间变、异型性明显的肿瘤组织对骨的侵蚀。影像学表现为筛孔样、虫蚀样（皮质骨）、渗透样、斑片状（松质骨）和大片溶骨性破坏，其破坏特点是肿瘤边缘模糊，境界不清，与正常骨无明显界限且有融合成片的倾向。这种不同形态的骨破坏主要是肿瘤对骨侵蚀的程度和部位不同所决定的，不能作为肿瘤定性诊断的依据。

图 9 浸润性破坏：骨肉瘤

图 10 浸润性破坏：未分化多形性肉瘤

图 11 浸润性破坏：骨淋巴瘤

压迫性骨骨质缺损

压迫性骨质缺损系因骨皮质局部受压，致使骨萎缩以致缺损、消失出现碟形的骨质缺损（图 12、图 13、图 14）。多为邻近骨表面的软组织肿瘤或邻近骨肿瘤压迫或侵蚀骨质所致。一般情况下，骨缺损的边缘都相当锐利且与正常骨质间有明显界限。

图 12 压迫性骨缺损：骨软骨瘤

图 13 压迫性骨缺损：软组织纤维瘤病

图 14 压迫性骨缺损：软组织血管瘤

No.2

肿瘤对软骨的破坏

肿瘤对骨骺板和关节软骨的破坏是对骨破坏的继续。缺乏血管的骨骺板对恶性肿瘤有抵抗作用，骨骺板可暂时阻止肿瘤的蔓延，但当肿瘤进一步发展时, 骨骺板亦可被破坏,X 线平片或 CT 可表现为先期钙化带密度减低、中断或消失。MRI 可显示肿瘤从干骺端跨越骨骺板侵犯骨骺（图 15、图 16）。肿瘤突破关节软骨向关节腔发展时, 可表现为关节面破坏、塌陷（图17）, 关节腔内出现软组织肿块。少数良性骨肿瘤如软骨母细胞瘤, 亦可超越骺板向两侧发展或突入关节腔内, 此为肿瘤膨胀生长所致, 而非浸润性破坏。

图 15 骨骺板破坏：骨肉瘤

图 16 骨骺板破坏：骨肉瘤

图 17 关节软骨破坏：骨肉瘤

No.3

肿瘤基质

骨肿瘤基质是指肿瘤细胞间的结构，多由骨肿瘤细胞产生，影像学表现特点可反映肿瘤基质的类型。

肿瘤骨

肿瘤骨又称瘤骨，是由瘤细胞形成的骨质。良性肿瘤的瘤骨与正常骨质相似, 如致密型骨瘤的瘤骨与正常骨皮质的结构相似而称实性瘤骨（图18）。恶性肿瘤的瘤骨为一些排列紊乱、生长无定向、组织分化较差的骨组织，其基本形态有三种：（1）象牙质样瘤骨 X 线平片或 CT 表现为高度致密的骨化阴影，呈象牙质样，无骨小梁结构，呈团块状聚集在肿瘤的一处，与周围组织分界清楚（图19、图20），此种瘤骨细胞分化较好，所形成的骨小梁排列密集，在骨旁肉瘤中表现最明显。（2）棉絮状瘤骨 X 线平片或 CT 表现为斑片状，分布于骨内或软组织肿块中，其密度较低，边缘模糊，无骨结构如棉絮样（图21、图 22）。（3）针状瘤骨 X 线平片或 CT 上针状瘤骨位于骨皮质外，垂直于皮质，细长而直，平行排列，很像阳光样（图23）。病理见针状瘤骨并非骨膜反应，它是肿瘤组织突破骨膜向软组织内发展形成的。大切片见到肿瘤血管的生长都与骨干相垂直，血管周围的瘤细胞直接成骨, 因而形成针状瘤骨，这种瘤骨最多见于骨肉瘤。

图 18 实性瘤骨：骨瘤

图 19 象牙质样瘤骨：皮质旁骨肉瘤

图 20 象牙质样瘤骨：骨肉瘤

图 21 棉絮状瘤骨：骨肉瘤

图 22 棉絮状瘤骨：骨肉瘤

图 23 针状瘤骨：骨肉瘤

瘤软骨

瘤软骨为肿瘤细胞产生的软骨基质，多来源于软骨类肿瘤，或内有化生瘤软骨成分的其他肿瘤如成软骨型骨肉瘤。瘤软骨为软组织密度，未钙化时，主要通过 MRI 检查显示。由于瘤软骨多由富含水分及粘多糖的透明软骨构成，故 T1WI 呈偏低信号，T2WI 或PDWI 呈明显高信号，被低信号的纤维间隔分开呈分叶状（图 24、图 25a-b），增强扫描多呈不均匀分隔状强化（图25c），主要是纤维间隔强化，瘤软骨强化不明显之故。

图 24 瘤软骨：内生软骨瘤

图 25 瘤软骨：内生软骨瘤

纤维性基质

肿瘤的纤维样基质成分主要由梭形肿瘤细胞和细胞间大量的胶原纤维构成。良性的纤维性肿瘤其肿瘤组织由梭形的成纤维细胞和丰富的胶原纤维构成，一些还包含有不规则的编织骨小梁构成如骨性纤维结构不良和纤维结构不良，也可单纯由大量的胶原纤维和少量梭形细胞构成如韧带样纤维瘤等。X 线平片及 CT 不能明确肿瘤的纤维基质成分，但其内如果有散在骨化可表现为磨玻璃样改变如骨纤维结构不良（图 26）。在 MRI 上, 富含胶原纤维的肿瘤如韧带样纤维瘤在 T1Wl 和 T2WI 上其信号强度一般较低（图 27）。