重症哮喘的诊断与鉴别诊断

重症哮喘的诊断与鉴别诊断

写在课前的话

本节课简要介绍了评估重症哮喘的潜在因素、诊断前的检查、依从性差的原因等，重点介绍了美国重症哮喘的诊断标准、欧洲多中心研究的诊断标准，以及全球哮喘创议诊断标准，同时讲解了哮喘的分级治疗，更以病例分析的方式着重介绍了重症哮喘与变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、嗜酸粒细胞肠炎（CSS）以及肺内感染的鉴别要点。

一、重症哮喘的诊断

（一）评估哮喘未控制的潜在因素

重症哮喘的诊断首先应该评估哮喘未控制的潜在因素，如环境因素、治疗不足、依从性差、合并疾病。

（二）准备事项

在作出重症哮喘的诊断之前，应进行过敏状态的检查，如变应原皮试、嗜酸粒细胞计数、IgE 测定；评价上气道病变的证据，如确定是否有鼻炎、鼻窦炎；另外，还应评价胃食管反流的可能性，如通过症状、24 h 食道pH 值检测判断是否存在胃食管反流。

（三）促使哮喘发作和/ 或导致症状持续的因素

促使哮喘发作和/或导致症状持续的因素包括室内和室外过敏原，室内和室外空气污染，呼吸道感染，运动和过度通气，天气变化，二氧化硫，食物、添加剂、药物，情感极度波动，吸烟（主动和被动），刺激物如室内喷雾剂、涂料气雾。这些因素都可以导致哮喘发作，或者使哮喘不容易控制。因此，在做出重症哮喘的诊断之前，应对上述因素进行分析和排除。

（四）病例分析

患者，女性，43 岁，既往无明确的哮喘病史，因哮喘严重发作5 天就诊，伴发热。胸片未见明显异常，CT 可见右中叶有一空洞，左侧也有渗出和小的空洞，且存在多处点状阴影，结状阴影，以及片状阴影。痰培养发现大量曲霉菌。诊断：哮喘发作（曲霉菌感染）。

经积极治疗曲霉菌感染后，哮喘得以控制，病情好转。

（五）依从性差的原因

依从性差是哮喘目前治疗中存在的一个大问题，其原因主要包括药物因素和非药物因素两方面内容。

1. 药物因素

（ 1 ）使用吸入装置有困难；

（ 2 ）用药方案不方便，如每日4 次，或多种药物一起服用致使患者容易忘记；

（ 3 ）副作用；

（ 4 ）药费较贵；

（ 5 ）厌恶用药；

（ 6 ）离药房距离远。

2. 非药物因素

（ 1 ）缺乏指导，或对指导有误解；

（ 2 ）担心副作用；

（ 3 ）对医务人员不满意；

（ 4 ）期望值过高；

（ 5 ）监督，培训或随访不利；

（ 6 ）对病情严重度估计不足；

（7 ）文化因素；

（8 ）健忘；

（9 ）宗教问题。

（六）辅助检查

1. 辅助检查的项目

临床考虑重症哮喘的患者进行辅助检查是十分必要的，具体包括：

（ 1 ）肺功能测定：在治疗的随访过程中，定期地或者不定期地检查肺功能非常必要；

（ 2 ）胸片和胸部HRCT 的检查：就诊患者均应做胸片，对于哮喘控制不好的患者

建议做CT；

（3 ）FEV1% 预计值>70% 时需要进行乙酰甲胆碱激发试验；

（4 ）诱导痰检查（评价气道的炎症水平），或呼出气NO 的检测。

2. 鉴别诊断

哮喘应通过辅助检查与嗜酸细胞炎症相关的其他疾病相鉴别，如：

（ 1 ）变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA ）；

（ 2 ）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss 综合征，CSS ）。

3. 典型病例

患者，女，52 岁，哮喘15 年，近 1 个月来加重。外院住院治疗，采用支气管舒张剂、抗感染、静脉激素治疗，无效。胸片示：左侧出现白肺，右肺过度充气，气管左偏。CT 示：右肺大致正常，左肺体积明显缩小，存在肺不张，支气管通畅，左侧支气管明显狭窄。诊断：重症哮喘，左侧肺不张。因存在肺不张，考虑为气道阻塞，故行气管镜检查。经气管镜反复吸痰，未见好转。嘱护士和患者家属为其拍背，做体位引流。三天后，咳出大量块状黏液，哮喘症状缓解，复查胸片，肺复张。

（七）美国重症哮喘的诊断标准

美国胸科协会专家达成共识，对重症哮喘进行特征的定义，主要包括主要特征和次要特征两方面。

1. 主要特征

（ 1 ）为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗；

（ 2 ）需大剂量吸入激素治疗：BDP>1260 µg/d ，BUD>1200 µg/d 。

2. 次要特征

（ 1 ）除吸入激素外，需每天使用病情控制药物，如长效β2激动剂、茶碱或白三烯拮抗剂；

（ 2 ）因哮喘症状，需每天或几乎每天使用短效β2激动剂；

（ 3 ）持续性气流受限：FEV1pred%<80% ，PEF 变异率>20% ；

（4 ）每年因哮喘看急诊一次或以上；

（5 ）每年需3 次或以上口服激素冲击（BURST ）；

（6 ）口服或吸入激素剂量减少25% 或不足25% 即可致病情迅速恶化；

（7 ）既往有濒死性哮喘发作史。

除外其他疾病，病情加重的诱发因素得到治疗，而且患者较好遵照医嘱规律用药；符合至少1 个主要标准和2 个次要标准诊断为顽固性哮喘，即重症哮喘。

（八）欧洲多中心研究的诊断标准

1. 确诊哮喘，并因此就诊达2 年以上；

2. 有持续症状，生活质量下降；

3. 有书面记录表明患者遵照医嘱已接受了哮喘最佳治疗（包括大剂量吸入激素）；

4. 既往有呼吸衰竭、气管插管或濒死发作史；

5. 多次FEV1pred%<70% 。

至少符合3 条上述标准即可诊断为重症哮喘。

全球哮喘创议重症哮喘的诊断标准是什么？

（九）全球哮喘创议诊断标准

全球哮喘创议（GINA ）认为，采用第 4 级治疗方案即两种或以上控制药物尚不能达到理想控制的哮喘，则称为难治性哮喘。

（十）哮喘的分级治疗

所有哮喘患者都应该按需使用短效β2受体激动剂。

1 级：按需使用速效β2激动剂。

2 级：在按需使用速效β2激动剂的情况下，选择低剂量吸入激素，或白三烯调节剂，两者取其一。优选低剂量吸入激素。

3 级：（1 ）低剂量吸入激素＋长效β2激动剂；（2 ）中- 高剂量吸入激素；（3 ）低剂量吸入激素＋白三烯调节剂；（

4 ）低剂量吸入激素＋缓释茶碱。上述方案任选其一。GINA 优先推荐的是低剂量吸入激素+ 长效β2激动剂。我国常用低剂量