ESC NSTE-ACS指南解读

ESC NSTE-ACS指南解读
与2011版指南相比，新指南的重要更新包括：
1，NSTE-ACS的早期诊断和风险分层；
2，介入治疗的优化转运和及早手术；
3，抗栓治疗部分对优选新型ADP受体抑制剂的推荐及双抗疗程超过1年的推荐；
4，其他更新包括房颤相关的抗血小板治疗、CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理的推荐。

一．NSTE-ACS的早期诊断和风险分层。

新指南对NSTE-ACS的诊断和风险分层的重要更新有2点：
1，强调高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS早期诊断中的价值，并对其使用方法进行了明确推荐。

2，强调对NSTE-ACS患者要进行心律监测。

NSTE-ACS疾病谱广，包括无心肌细胞损伤的不稳定性心绞痛（UA）及有心肌坏死的非ST段抬高的心肌梗死（NSTE-MI）。

肌钙蛋白是区分有无心肌梗死的重要指标，肌钙蛋白阴性提示为UA、肌钙蛋白阳性提示为心肌梗死。

新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS早期诊断中的价值。

·与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn对急性心肌梗死具有较
高的阴性预测值，hs-cTn减少了普通肌钙蛋白因敏感性低带来的“肌钙蛋白盲期”长时间间隔，可以帮助早发现急性心肌梗死。

·hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释，即水平越高，MI的可能性越大。

hs-cTn升高超过5倍正常上限，对MI有高预测值（＞90％）；升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60％的阳性预测值。

·推荐使用0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断。

初次检测hs-cTn超过正常值上限5倍者，结合临床表现可尽快确诊心肌梗死，并可尽快进行侵入治疗。

如果初测hs-cTn无显著升高，可等待3小时进行第二次检测，如果绝对值显著升高，也可帮助确诊。

使用hs-cTn大大缩短了确诊时间。

NSTE-MI确诊后需要监测心律失常，并对不同风险患者的监测时间进行了明确推荐。

·UA患者无需监测心律失常；
·NSTEMI心律失常低风险患者（不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数＜40％，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症）：心律失常监测24小时；
·NSTEMI心律失常中-高风险患者（存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危）：心律失常监测要超过24小时。

二.指南对介入策略的更新
1，细化了对侵入策略指征和时机的推荐；
2，推荐优选桡动脉路径；
3，推荐多支病变基于患者情况选择适合的血运重建策略；
4，推荐计划短期双抗治疗者优选新一代DES。

2011版指南有关侵入策略的风险分层仅列出了主要高风险分层和次要高风险分层。

新指南进一步细化侵入策略风险分层，分为极高危、高危、中危和低危四个分层，并推荐极高危患者应在2h内立即侵入治疗；高危患者（肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致；或动态ST-或T波改变或GRACE评分＞140）应在24h内尽快行早期侵入治疗；中危患者要求在72小时内侵入治疗；而低危患者应在进行侵入性检查前，应先行非侵入性检查（首选影像检查）。

高危NSTE-ACS患者早期介入较延迟介入显著降低心血管事件。

重要的是，早期侵入策略未增加任何安全风险。

新指南对介入手术入路进行了更新，首次推荐有桡路径经验的医疗中心，首选经桡路径进行冠脉造影和PCI。

指南同时强调，也应该熟练掌握经股入路的方法，股路径是多种手术必不可少的，包括主动脉球囊反搏植入术、结构性心脏病介入手术、外周血管重建术等。

推荐由于高出血风险需要短期双抗治疗（30天）的患者，可优先考虑新一代DES而非BMS。

三．指南对抗栓治疗的更新。

1，替格瑞洛受到优先推荐；
2，关于预处理：PCI患者不推荐普拉格雷预治疗；
3，双抗疗程突破1年限制；
4，降低了GP IIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐
与2011版指南相比，新指南对抗凝治疗的更新可谓有升有降。

·新指南对口服抗血小板药物的推荐中，推荐替格瑞洛(负荷剂量180mg，日剂量90mg bid)用于所有无禁忌证、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高）。

·指南推荐普拉格雷(负荷剂量60mg，日剂量10mg)用于无禁忌证、准备接受PCI治疗者，同时强调，冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷。

·指南推荐氯吡格雷(负荷剂量300–600mg，日剂量75mg)仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者。

针对GP IIbIIIa受体抑制剂，新指南认为常规使用未能降低缺血而增加了出血风险。

新指南对GP IIbIIIa受体抑制剂的推荐从I类推荐降低为IIa类推荐，且仅推荐用于PCI存在需要急救的情况或血栓并发症时，不推荐冠脉解剖不明确的患者使用GP IIb/IIIa受体抑制剂。

·对比伐卢定的推荐增强，推荐PCI术中使用比伐卢定（0.75 mg/kg iv 冲击，1.75mg/kg/h 使用至术后4h）作为普通肝素与GP IIb/IIIa受体抑制剂联合使用的替代治疗。

证据水平为B。

·新指南对磺达肝癸钠的推荐从证据水平A，降级为证据水平B。

·新指南首次对利伐沙班进行了推荐，推荐既往无卒中/TIA且缺血风险高同时出血风险低的NSTE-ACS患者，停用肠外抗凝药后，可考虑使用低剂量利伐沙班（2.5mg 2次/日，使用约1年）。

·指南对抗凝治疗的其他推荐包括PCI术后应停止抗凝治疗，除非有特殊理由（IIa, C推荐）。

同时不建议普通肝素和低分子肝素重叠使用（III,B 推荐）
四.指南的其他更新。

1. 新指南对NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理，推荐依据治疗策略和出血风险进行抗栓方案选择。

·针对药物治疗或CABG治疗者，推荐口服抗凝药+一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）双抗治疗1年，之后终生使用口服抗凝药单药治疗。

·针对PCI治疗者，视出血风险选择不同抗栓方案，同时在PCI术后1年调整不同方案的用药时长，1年后终生使用口服抗凝药单药治疗。

·在对需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板治疗推荐中，指南推荐NSTE-ACS合并房颤且出血风险低[CHA2DS2-VASc评分1分（男性）或2分（女性）]的患者，冠脉植入支架后，应考虑使用包含新型P2Y12抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）的双抗治疗替代三联疗法。

但新型P2Y12抑制剂在三联疗法中目前仍缺乏充分的临床研究证据，因此不予推荐。

2. 新指南首次就CABG围术期抗血小板管理进行专栏推荐，首次明确推荐CABG术后双抗治疗12个月
3. 特殊人群的抗栓治疗推荐
_ 老年：
–推荐根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案。

–糖尿病：
–抗栓管理策略与非糖尿病患者一致。

–慢性肾脏疾病：
–推荐与肾功能正常者一样给予同样的一线抗栓药物，如果药物说明书有提示，要适当调整剂量。

–血小板减少症：
–对GPIIb/IIIa受体抑制剂的使用提出限制。

–不推荐使用肝素类，建议使用非肝素类抗凝药。

–非心脏手术：
–应基于风险-获益评估，手术团队达成一致后进行个体化管理。

4. 针对NSTE-ACS患者的二级预防长期管理，指南首次对高强度他汀及非他汀类降脂药进行了推荐。

·如果无禁忌症，推荐尽早开始高强度他汀类药物治疗且长期维持。

·如果患者使用最大耐受剂量他汀后，LDL-C水平依然≥70mg/dl (≥1.8mmol/ L)，应考虑加用一种非他汀类药物以进一步降低LDL-C。